醫用耗材管控中的難點及對策研究

陳俊 盧韜 韋武江 羅東 蔡海明

[摘 要]醫用耗材是醫院開展醫療、科研、教學的必要和先決條件，在醫院醫療質量中的影響越來越大，各醫療機構醫用耗材年采購金額與藥品年采購金額基本持平，保證醫用耗材質量的安全是醫療機構高質量發展的需要。國務院辦公廳印發《治理高值醫用耗材改革方案》，國家衛生健康委、國家中醫藥局印發《醫療機構醫用耗材管理辦法》對醫用耗材在醫院中的使用都有指導規范及要求。隨著國家醫改政策不斷推進，醫用耗材零加成落地實施，醫院在全面提高醫療水平的同時，要重視醫用耗材掌控管理，醫用耗材從醫院盈利轉成醫院成本，原有的管理模式也需要隨之改變。但是目前，醫療耗材管控方面仍然存在一定的難點，需要找尋切實可行的策略，全面提高醫療耗材管控質量，促使醫院得到更好的發展。

[關鍵詞]醫用耗材；醫療質量；醫療水平

中圖分類號：F275 文獻標識碼：A 文章編號：1674-1722（2024）07-0079-03

一、目前醫用耗材管控中存在的難點

（一）低值耗材進銷存不一致，耗材收費大于領用

醫用耗材分為普通低耗、高值耗材、試劑，每種耗材管理要求不一樣。低值醫用耗材在醫療機構的信息化管理中涉及H I S、物資系統和價表系統，各系統相互獨立，信息不同步，存在收費與低值耗材的進貨與庫存不一致。耗材的真實消耗數據難以掌握，醫囑收費項目維護流程煩瑣，產品信息更新不及時；收費項目字典未及時清理，醫囑開單界面信息冗余，使人眼花繚亂，增加了非主觀出錯概率；在執行低值醫用耗材收費過程中存在多收、漏收和錯收，患者實際使用與支付不相符的現象，涉及醫保資金使用不規范。低值醫用耗材通過物資管理系統采購，發往臨床使用科室存儲，再經過醫囑扣費的形式消耗在患者身上。帶著問題從涉及低值醫用耗材采購與收費的各個環節查找原因，通過對臨床路徑涉及的各信息系統具體實操、醫護人員醫囑收費具體操作的現場調研，分析問題原因。

在主觀原因方面，醫療機構缺乏明確的管理制度，H I S系統缺少醫囑限制，使用部門為了填補不可收費耗材的成本虧損而產生違規收費。

在客觀原因方面，受工作環境因素影響，非自主造成，主要有以下幾個方面：醫囑開單界面品類繁多，無差別顯示全院目錄，醫護人員無法高效判別同類產品中哪些是本科室使用產品；無系統提醒，實際扣費量已超出應扣費量；物資材料管理系統、H I S系統、價表系統相互獨立，耗材領用信息與醫囑開單信息不對應，產生價格差異和產品更名差異，老舊信息條目長期未處理封存；臨床路徑原因，由于多部門參與扣費醫囑，無法直觀判斷醫療行為是否產生；信息獲取完整性原因，鑒于信息安全考慮的“反統方”要求，臨床科室無法自查階段內領用明細與計費明細，不能及時約束相關工作人員。

從2 0 1 8年開始，國家醫保局開始對各大醫療機構的醫用耗材進銷存進行專項核查，處罰了一大批醫療機構關于低值耗材溢庫情況。2 0 2 0年6月，《國家醫保局、國家衛生健康委關于開展醫保定點醫療機構規范使用醫?；鹦袨閷ｍ椫卫砉ぷ鞯耐ㄖ分械拇畵Q項目（藥品和耗材）問題，要求醫療機構規范醫用耗材收費，杜絕套用高價收費，重復、虛記收費等現象，目前存在以下四個問題：無采購耗材條目，長期還用于醫囑扣費；同類產品錯亂收費（規格混收，品牌混淆）；存在溢庫現象，階段內銷售量高于采購量；無法查看臨床科室可計費耗材實時庫存。

（二）高值耗材使用監管形式化，存在漏洞

醫療耗材管控工作需要醫院多部門參與，但是目前醫用耗材遴選、采購、驗收、存儲屬于耗材管理部門（設備科、耗材科），使用環節是臨床科室，收費涉及醫保及價格管理部門，評價屬于醫務科管控，涉及部門很多，相對復雜的工作職責關系造成了互相推諉，無法真正發揮其作用，耗材監管不到位，直接導致醫療耗材管控處于形式化的局面。

高值耗材包含植入耗材、介入耗材，專業性強，高值骨科類耗材還需要廠家提供跟臺服務和配套工具進行使用，如何保持所有耗材的驗收、使用、扣費一致，避免出現套收、漏收等違規情況，經過深入麻醉科介入室等科室調研和了解，目前醫院高值耗材有以下問題；有公司跟臺人員私自帶未經耗材科驗收的醫用耗材進麻醉科使用；有公司跟臺人員登錄醫院系統掃碼扣費。以上問題會造成醫院高值耗材有套收或未經醫院審批而使用的新耗材，存在嚴重風險。

（三）高值耗材合理使用問題

隨著國家組織醫用耗材帶量采購及省際聯盟帶量采購政策一系列相關文件落地，醫院使用的高值醫用耗材價格也大幅度下降，特別是國家組織的冠脈支架，骨科人工關節類、脊柱類耗材帶量采購落地，價格降幅非常大。柳州市工人醫院這三大類耗材從醫用耗材占比4 1 %降低到2 2 %，明顯降低了醫院成本，減少了醫保資金支出。同時，柳州市工人醫院在集采落地實施過程中，發現一些非帶量采購高值耗材使用異常增長問題，比如，冠脈支架落地后，非集采的藥物球囊、血管內超聲診斷導管使用量通過對比冠脈支架集采落地前，呈現翻倍增長。人工關節類及脊柱類耗材落地后，人工骨、骨修復材料也呈現異常增長。這對醫院耗材管理部門提出了新的挑戰，如何管控好這些非正常增長的耗材使用，目前還缺乏對臨床使用行為的監管。醫用耗材的使用缺乏手術指征、手術術式的管理要求；?？坪牟目赡艽嬖诳缈剖沂褂?、跨術式使用、超病種使用的情況。這些是目前面臨的困難問題。

二、解決醫用耗材管理難題的對策

（一）成立醫院運營管理委員會，健全醫用耗材管理體系

醫用耗材的成本管理需要有強有力的組織領導，不能依賴于醫院某個部門管理，應成立運營管理委員會由院領導擔任委員會主任，醫院財務、醫務、醫保、耗材等職能部門負責人為委員會成員，委員會負責統籌、協調各有關部門開展醫用耗材成本管控工作，制定院級醫用耗材成本管控措施并監督執行。每季度召開一次運營管理委員會會議，各職能部門按季度統計臨床科室的數據匯總給財務科，財務科進行分析匯總，在委員會上反饋，提出相應對應措施給臨床科室主任，科室各司其職，及時反饋效果，追蹤整改問題落實，通過運營管理委員會聯動機制，使醫院的耗材成本管控得到有效落實，切實提升管理效果。

對于異常增長的醫用耗材，通過醫務科組織相應專家，聯合醫保、質管、病案、耗材、監察相關科室負責人點評異常使用的耗材，會后形成結論，對異常增長高值耗材限量使用?？梢越Y合醫院實際情況，從病案首頁、醫院信息管理系統中，通過數字化手段收集臨床路徑、手術信息，追溯高值耗材的使用情況，對比相關醫生使用量，紀檢部門對異常使用量大的醫生及臨床主任約談，最終使高值醫用耗材得到合理使用。

（二）打通“信息孤島”，通過建立三級庫規范低值醫用耗材收費

結合低值醫用耗材收費存在的問題及其形成的原因，在不改變臨床路徑、不影響信息安全條款的前提下，提出解決問題的方案。

在主觀意念方面，需要醫療機構引起重視，明確管理部門責任，明確處罰機制，才能警示醫務工作。

在客觀環境方面，實現物資材料管理系統、H I S系統、價表系統中耗材產品信息互聯，實時同步；停用、封存信息系統中不再使用的產品信息條目；優化醫囑開單界面，醫囑界面只能看到本科室使用產品；形成實時計數庫存，隨著領用與消耗的發生實時變動；開放查詢扣費信息渠道，供臨床科室自查自糾。

將低值醫用耗材在醫療機構的信息化管理中涉及的H I S、物資系統和價表系統連接在一起，互相關聯，能實現耗材基本信息實時同步，形成低值醫用耗材收費閉環流程。即低值醫用耗材基本信息（名稱、規格、價格、生產廠家等）通過物資管理系統實時同步至價表系統與H I S系統，隨后在價表系統中標注收費屬性，在H I S系統才能形成有效的醫囑信息；需要在物資管理系統中辦理進、出庫，才能在“庫存計數”模塊中形成庫存，通過對應部門的庫存制約H I S系統的醫囑開單選項，通過醫囑計費操作確認核銷庫存計數數量。

（三）重新梳理高值醫用耗材使用流程，精細化管理耗材

借助目前醫院耗材SPD管理系統中的條碼化管理與移動設備的全面運用，針對醫用耗材全程采取掃碼操作，通過數據的采集、統計、分析、處理等集中操作對耗材供給線上所有業務進行工作量的定義，同時記錄所有耗材供給線上物流人員、科室護士等的作業過程。結合KPI、績點績效的自定義，多維度地展示耗材的全程作業工作量、作業績效。由于細化了耗材自供應商開始至終端患者的全業務流程，在耗材供給線上每一個業務進程的轉接點，耗材管理系統都可進行數據的提取，譬如耗材從供應商到醫院中心庫，通過每個業務環節的掃描、處理，可實現耗材的庫存資金實時監控、耗材庫存安全量實時監控、耗材近效期提醒、重點耗材的實時定位監控、管控耗材的用量預警和耗材全流程遷徙展示等，強化醫用耗材的質量管理和過程管理，以此提高耗材倉儲水平，降低庫存滯留率，解放醫護回歸臨床，提高醫院服務水平和保障臨床安全用耗。

經過收集麻醉科、介入室相關人員的建議和意見，在主管院領導主持下聯合醫務科、醫保辦、監察室、財務科、信息科、耗材科等多部門召開研討會后，重新梳理高值醫用耗材使用流程：臨床科室根據需求發起申領計劃；科室負責人審批申領計劃；耗材科主任審核采購計劃；采購員接收審核采購計劃；從平臺發送采購需求給供應商；供應商根據采購需求備貨，制作備貨單；供應商送貨到耗材科倉庫驗收，耗材科驗收員在采購平臺驗收訂單，查驗貨物，在配貨單上簽字；SPD人員將驗收合格的耗材包裝好并貼好封條后送至臨床科室，臨床科室在HIS物資系統簽收，耗材即成為簽收科室的虛擬庫存；臨床使用完后，由使用科室人員掃碼扣費，麻醉科由巡回護士掃碼扣費，介入室由使用醫生掃碼扣費。植入人體的高值耗材，拍片存檔；植入、介入耗材計費完后，手術醫生和巡回護士在使用登記表上簽字確認。麻醉科、介入室SPD人員收集計費單和高值耗材使用登記表交給耗材科審核；耗材科高值耗材管理員審核完后，入庫員辦理入庫出庫；入庫管理員月底核對售貨單和報表，準確無誤后交給財務科付款。

（四）把醫用耗材管控融入對臨床科室的績效考核

將醫用耗材管理納入醫院臨床科室質量與安全管理考核標準中，保證和不斷提高醫院各項工作指標質量和醫療質量，強化醫院內涵建設，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療服務水平與服務能力。柳州市工人醫院制定了《臨床科室質量與安全管理考核標準和細則》，其中耗材管理質控分值10分。其中，耗材管理各個方面的分值情況及具體要求如下。

按規定使用醫用耗材（2分）：未按規定使用醫用耗材，如自行使用未經耗材科采購、驗收的醫用耗材，扣2分。

低值醫用耗材的管理要求（2分）：有以下情形之一者，每項扣0.5分，扣完為止：未按產品說明要求存放；存放的醫用耗材已超過使用有效期限；使用檢驗試劑的科室無冰柜溫度記錄、無冷鏈過程溫度記錄、試劑上機無質控記錄。

高值醫用耗材的管理要求（2分）：有以下情形之一者，每項扣0.5分，扣完為止：二級庫（介入室、手術室）未設專人管理醫用耗材，對醫用耗材無相關接收、使用登記，對庫存未盤點（僅針對介入室及手術室，發現一次，扣1分）；未按產品說明要求存放；存放的醫用耗材已超過使用有效期限；對高值醫用耗材無使用登記，無庫存管理；對高值醫用耗材掃碼扣費與使用耗材信息不一致。

植入性、介入性耗材登記表管理（1分）：未在手術日后三個工作日內交耗材科，第一次扣0.5分，如有第二次直接扣1分。

醫療器械不良事件上報（1分）：對醫療器械不良事件漏報、隱瞞不報、虛假上報者，每例扣1分，扣完為止。

臨床耗材使用扣費（2分）：臨床科室出現多扣、錯扣等耗材收費錯誤，需要耗材科或信息科進行信息系統數據處理，每次扣0.5分，扣完為止。低值耗材多收溢庫，一經發現直接扣2分。

通過具體的管控標準每月考核臨床科室，約束臨床的醫用耗材使用，經過1年多的實踐，柳州市工人醫院醫用耗材管理在安全規范中運行。

三、結語

柳州市工人醫院醫用耗材使用管理形成閉環并持續改進，不僅符合現行的各項政策，而且是醫院高質量發展的重要一環。通過以上措施，低值醫用耗材能規范收費，不存在溢庫，或低進高收現象；高值耗材能合理規范使用，能實時追蹤，實現全流程監管，醫院的耗材成本得到有效控制，耗材占比逐年減少，降低醫院醫療成本。在實踐中要不斷結合醫改要求，利用現代化管理工具和系統化管理思想不斷提高醫用耗材管理水平，達到降費增效的目的，推動醫療衛生事業健康發展。