側臥位改良直接外側入路與改良后外側入路髖關節置換術治療高齡股骨頸骨折的療效分析*

周才盛，鄭德攀，張國如

[三亞中心醫院（海南省第三人民醫院）骨科，海南 三亞 571199]

股骨頸骨折是一種多見的髖部骨折類型，患病人群約占髖部骨折人數的53%[1]。有研究顯示，預計2050年我國髖部骨折人群（年齡＞ 65歲）將超過130萬[2]。研究指出，股骨頸骨折好發于高齡人群，該類患者多合并基礎疾病且身體機能低下，骨折后會加重甚至引起一系列并發癥，甚至危及生命[3-4]。目前，臨床多采用髖關節置換術治療高齡股骨頸骨折，其中后外側入路應用較為廣泛，具有良好且穩定的術后效果，但需切斷外旋肌群，創傷較大，臨床應用受限[5-6]。隨著手術工具及技術的不斷改良，側臥位改良后外側入路因關節穩定、術后疼痛輕、創面小等優勢逐漸應用于臨床[7]。直接外側入路可保護髖關節周圍肌肉，但FLEISCHMAN等[8]研究認為直接外側入路雖然會降低關節置換脫位相關的并發癥，但其會損傷臀中肌，增加髖部疼痛。有研究證實，側臥位改良直接外側入路可有效減輕肌肉損傷，促進患者早期康復[9]。目前，國內有關股骨頸骨折采用側臥位后外側入路與直接外側入路髖關節置換術的對比研究報道較多，而有關兩種術式改良的對比報道較少，且兩者用于高齡患者的效果尚不清楚。鑒于此，本研究選取102例高齡股骨頸骨折患者，分析側臥位改良直接外側入路與改良后外側入路髖關節置換術的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年2月—2023年1月三亞中心醫院收治的102例高齡股骨頸骨折患者，以隨機數字表法分為研究組和對照組，各51例。納入標準：①符合《成人股骨頸骨折診治指南》[10]中單側股骨頸骨折的診斷標準；②年齡≥ 75歲；③接受髖關節置換術。排除標準：①多發傷或多處骨折；②肝腎等臟器功能嚴重障礙；③合并惡性腫瘤；④既往有關節解剖結構破壞史或髖關節手術史；⑤合并肢體偏癱、重癥肌無力、帕金森??；⑥血液系統疾??；⑦精神系統疾病。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。兩組患者的性別構成、年齡、體質量指數、Garden分型、骨折至手術時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較 （n =51）

1.2 手術方法

患者均采用全身麻醉，并在麻醉前給予腹股溝上髂筋膜間隙阻滯。研究組使用側臥位改良直接外側入路進行手術。取側臥位，對準手術床折彎位置，消毒鋪巾，以大轉子頂點為中心長約14 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌及筋膜，充分暴露臀中肌與股直肌間隙，向下方切開臀中肌筋膜，沿股骨轉子部向前方顯露關節囊，切除前方關節囊。在髖臼側，切口顯露關節囊與基底，使用拉鉤使得股骨頸前方完全顯露。根據模板測量計劃進行股骨頸截骨，切除卵圓窩圓韌帶、脂肪組織及髖臼盂唇，打磨髖臼后，植入合適的髖臼假體。股骨側，通過電刀松解股骨頸內結構及側關節囊，提骨拉鉤抬起股骨近端。使用擴髓手柄擴髓后安裝股骨頭試模，測試關節穩定性并對比肢體長度。置入相應型號的股骨頭與股骨柄假體后縫合關節囊、闊筋膜、皮下組織與皮膚，注意不要過度偏內，縫合時屈髖45°降低張力，并注射氨甲環酸，完成手術。對照組使用側臥位改良后外側入路?；颊呷扰P位，使趾骨聯合與手術床折彎位置對準。首先進行常規消毒，并鋪上巾布。切口位置位于大轉子前緣下方約2 cm處，沿著臂大肌纖維方向做1個弧形切口，延伸到后側上方。然后沿著股骨干縱軸線向軀干近端延伸5～7 cm，逐層切開，以充分暴露關節囊。接下來的操作與研究組相同。術后24～48 h將引流管拔除。術后患者接受預防深靜脈血栓、抗感染和鎮痛等常規治療。

1.3 觀察指標

①手術指標：記錄患者手術時間、切口長度、術后下地時間、術后住院時間及手術時間。②疼痛程度：于術前、術后12 h、術后24 h、術后48 h分別采用視覺模擬評分（visual analog scale, VAS）[11]評估患者疼痛程度，分值0～10分，分值越低代表患者疼痛程度越輕。③血清學指標：于術前、術后1 d、術后3 d采集患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心15 min，離心半徑8 cm，取上清液，通過酶聯免疫吸附試驗分別測定患者降鈣素原（Procalcitonin, PCT）、C反應蛋白（C-reactive protein, CRP），試劑盒分別購自鄭州安圖生物工程股份有限公司、深圳普門科技股份有限公司。采用ESR-30型全自動血沉動態分析儀（上海迅達醫療儀器有限公司）測定紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）。④髖關節功能：出院當天、術后1個月、術后6個月分別采用UCLA髖關節評分系統[12]和Harris髖關節功能評分[13]對患者髖關節進行評估。⑤平衡功能：出院當天、術后1個月、術后6個月分別通過平衡功能評分（Berg balance scale，BBS）[14]評估患者平衡能力，分值0～56分，分值越低代表平衡能力越弱。⑥并發癥：包括切口愈合不良、假體感染、異位骨化、假體松動情況。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 23.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或重復測量設計的方差分析；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

兩組患者的切口長度、術后住院時間、術后下地時間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），研究組切口長度低于對照組，術后住院時間、術后下地時間短于對照組。兩組患者的手術時間、術中出血量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（見表2）。改良直接外側入路典型病例見圖1，改良后外側入路典型病例見圖2。

圖2 改良后外側入路典型病例圖

表2 兩組患者手術指標比較 （n =51，±s）

表2 兩組患者手術指標比較 （n =51，±s）

組別對照組研究組t 值P 值切口長度/cm 7.96±0.75 6.61±0.42 11.216 0.000術后住院時間/d 7.72±0.89 6.52±0.76 7.322 0.000手術時間/min 58.21±5.41 57.83±5.96 0.337 0.737術中出血量/mL 86.23±22.43 85.76±21.92 0.107 0.915術后下地時間/d 5.31±0.34 3.75±0.26 26.028 0.000

2.2 兩組患者不同時間點VAS評分比較

兩組患者術前、術后12 h、術后24 h、術后48 h的VAS評分比較，經重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的VAS評分比較，差異有統計學意義（F=10.752，P=0.000）；②兩組患者VAS評分比較，差異有統計學意義（F=8.421，P=0.000），研究組術后VAS評分低于對照組（P＜0.05）；③兩組患者VAS評分變化趨勢比較，差異有統計學意義（F=9.328，P=0.000）。見表3。

表3 兩組患者不同時間點VAS評分比較 （n =51，±s）

表3 兩組患者不同時間點VAS評分比較 （n =51，±s）

組別對照組研究組術前5.60±0.71 5.67±0.73術后12 h 4.31±0.60 3.72±0.51術后24 h 3.29±0.43 2.68±0.35術后48 h 1.78±0.31 1.25±0.24

2.3 兩組患者不同時間點血清學指標比較

兩組患者術前、術后12 h、術后24 h、術后48 h的PCT、CRP、ESR比較，經重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的PCT、CRP、ESR比較，差異均有統計學意義（F=11.935、10.912和12.976，均P=0.000）；②兩組患者PCT、CRP、ESR評分比較，差異均有統計學意義（F=9.572、8.756和10.651，均P=0.000），研究組術后PCT、CRP、ESR評分低于對照組（P＜0.05）；③兩組患者PCT、CRP、ESR變化趨勢比較，差異均有統計學意義（F=10.681、10.343和11.285，均P=0.000）。見表4。

表4 兩組患者不同時間點血清學指標比較 （n =51，±s）

表4 兩組患者不同時間點血清學指標比較 （n =51，±s）

組別PCT/（ng/mL）CRP/（mg/L）ESR/（mm/h）術前0.28±0.05 0.27±0.04術后1 d 0.42±0.03 0.40±0.02術后3 d 0.38±0.05 0.36±0.03術前17.06±4.31 17.25±4.37術后1 d 24.53±6.97 22.04±5.31對照組研究組術后3 d 22.57±5.65 20.13±4.10術前56.74±4.35 56.98±4.54術后1 d 67.17±7.94 64.25±6.28術后3 d 64.36±6.37 60.30±5.40

2.4 兩組患者不同時間點髖關節功能比較

兩組患者出院當日、術后1個月、術后6個月UCLA評分、Harris評分比較，經重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點UCLA評分、Harris評分比較，差異均有統計學意義（F=11.372和13.259，均P=0.000）；②兩組患者UCLA評分、Harris評分比較，差異均有統計學意義（F=9.859和11.783，均P=0.000），研究組出院當日、術后1個月UCLA評分、Harris評分比對照組高（P＜0.05）；③兩組患者UCLA評分、Harris評分變化趨勢比較，差異均有統計學意義（F=10.261和12.517，均P=0.000）。見表5。

表5 兩組患者不同時間點UCLA評分、Harris評分比較 （n =51，±s）

表5 兩組患者不同時間點UCLA評分、Harris評分比較 （n =51，±s）

組別UCLA評分Harris評分術后1個月3.25±0.56 3.68±0.70出院當日1.42±0.30 1.89±0.38術后6個月5.61±1.25 5.56±1.23對照組研究組出院當日53.17±5.21 64.82±6.15術后1個月70.29±7.26 75.86±8.38術后6個月94.20±9.32 94.95±9.17

2.5 兩組患者不同時間點BBS評分比較

兩組患者出院當日、術后1個月、術后6個月的BBS評分比較，經重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的BBS評分比較，差異有統計學意義（F=12.543，P=0.000）；②兩組患者BBS評分比較，差異有統計學意義（F=10.781，P=0.000），研究組出院當日、術后1個月BBS評分比對照組高（P＜0.05）；③兩組患者BBS評分變化趨勢比較，差異有統計學意義（F=11.325，P=0.000）。見表6。

表6 兩組患者不同時間點BBS評分比較 （n =51，±s）

表6 兩組患者不同時間點BBS評分比較 （n =51，±s）

組別對照組研究組出院當日34.15±4.27 38.26±5.61術后1個月38.35±4.02 42.04±3.15術后6個月48.70±2.29 48.34±2.25

2.6 兩組患者并發癥比較

兩組并發癥總發生率比較，差異有統計學意義（χ2=3.991，P=0.046），研究組低于對照組。見表7。

表7 兩組患者并發癥比較 [n =51，例（%）]

3 討論

有研究表明，對高齡股骨頸骨折的患者而言，采用保守治療可能會導致較高的病死率，達20%～25%，并增加患者并發癥的發生風險[15]。目前，髖關節置換術已廣泛應用于治療骨科終末期疾病，可有效恢復患者活動能力，緩解疼痛，提高生存質量，改善患者髖關節功能[16-17]。有報道指出，老齡化社會進程加快了手術技術和關節材料的發展與創新，多學科合作的加速外科康復模式優化了圍手術期處理，越來越多的關節外科醫師開始追求更為安全的手術方式[18-19]。

相關研究指出，疼痛是影響功能訓練與關節活動的獨立危險因素，相比其他手術，關節手術會產生更低的疼痛閾值與更加劇烈的疼痛，此外疼痛還可改變心理狀態，抑郁、焦慮等負性情緒會進一步加重術后疼痛[20-21]。本研究結果顯示，研究組術后12、24、48 h VAS評分均更低，提示側臥位改良直接外側入路髖關節置換術可明顯減輕患者術后疼痛。分析其原因可能為相較于改良后外側入路，改良直接外側入路可以更直接地接觸到骨折處，對骨折進行更準確的修復，從而減輕疼痛，此外通過該入路方式，醫生可以更好地固定髖關節附近的骨折碎片，保持骨折部位的穩定性，提高骨折穩定性可減輕患者的疼痛[9]。本研究中，研究組切口長度更短，研究組術后住院時間、術后下地時間更短，兩組手術時間、術中出血量對比無明顯差異，分析其原因可能為側臥位改良直接外側入路患者術后疼痛感輕，并且由于髖關節穩定而不受體位限制，麻醉清醒后即可實施功能訓練，有利于患者髖關節功能的恢復。李建文等[7]研究指出，改良后側入路手術治療股骨骨折盡管手術創傷較小，但能夠提供有限的顯露范圍，從而實現對后外側骨折的直接視覺下復位、植骨和內固定。研究表明，在肌肉和神經之間選擇直接外側入路是一種理想的微創入路方式，能夠保持假體的穩定性并降低脫位的風險，相比于其他入路，術后早期功能恢復更好，住院時間短且康復快，但存在闊筋膜張肌軟組織挫傷嚴重、學習曲線時間長等缺陷[22-23]?？捎昶娴萚9]研究結果顯示，改良的直接外側入路全髖關節置換手術相對于傳統方法，在手術過程中可以減少對闊筋膜張肌等軟組織的碾壓損傷。對于體格強壯、軟組織張力大的患者來說，這種改良手術方法尤其適用。有研究證實，ESR是多種因素相互作用的結果，健康人群ESR數值波動在一個較窄的范圍，在炎癥等病理情況下，ESR水平會異常升高[24-26]。CRP在炎癥和自身免疫性疾病中發揮重要的作用，與骨折修復過程可能存在一定的關聯[27-28]。PCT在體內主要在甲狀腺濾泡細胞中合成，并在炎癥反應時升高，對于股骨頸骨折手術來說，PCT常被用作檢測炎癥反應和感染的指標[29]。本研究結果中，研究組術后1、3 d的PCT、CRP、ESR低于對照組，提示側臥位改良直接外側入路髖關節置換可減輕患者軟組織損傷與炎癥反應。分析其原因可能為側臥位改良后外側入路需切斷短外旋肌群，避開臀大肌，直接損傷肌肉，從而造成PCT、CRP、ESR水平增加，而側臥位改良直接外側入路通過肌間隙進行手術，血管破壞小，肌肉等軟組織創傷小[30]。本研究中，研究組出院當天、術后1個月UCLA評分、Harris評分、BBS評分高于對照組，提示側臥位改良直接外側入路髖關節置換術可改善患者平衡功能與髖關節功能。分析其原因可能為側臥位改良直接外側入路可以更好地保留髖關節周圍的肌肉和韌帶結構，減少了手術對髖關節穩定性的干擾，促進術后髖關節穩定性，同時可降低術后脫臼發生率；側臥位改良直接外側入路手術切口位于外側，手術入路經肌間隙，避免對大腿外側肌群的切割，因此術后患者的髖關節功能恢復可能更快，這意味著患者可以更早地進行康復活動和訓練，從而提高患者日常生活能力及平衡功能[31]。本研究中，研究組并發癥總發生率更低，可能原因為側臥位改良直接外側入路手術創傷相對較小，對周圍組織的損傷較少，因此術后并發癥的發生風險可能較低。

綜上所述，與側臥位改良后外側入路相比，高齡股骨頸骨折患者采用側臥位改良直接外側入路髖關節置換術治療效果更佳，可改善患者平衡功能與髖關節功能，促進術后康復，減輕軟組織損傷與疼痛，且降低并發癥發生風險。