超聲造影結合異常凝血酶原Ⅱ預測老年肝細胞癌患者TACE術后非完全緩解的價值探討*

王琳，張青蘭，馬海寧

（太原鋼鐵集團有限公司總醫院 超聲科，山西 太原 030008）

隨著人口老齡化趨勢的加劇，肝細胞癌在老年人群中的發病率也在逐年增加[1]。研究指出，肝細胞癌起病隱匿，大部分患者確診時已為中晚期，僅有少部分患者可以接受手術治療[2-3]。經肝動脈化療栓塞（transarterial chemoembolization, TACE）是一種常見的介入手段，其不僅可阻斷瘤體動脈血供，而且可對瘤體進行藥物化療[4]。已有研究證實，TACE用于治療中晚期肝細胞癌效果確切，然而其無法徹底殺滅腫瘤細胞，非完全緩解（complete remission, CR）是肝細胞癌患者TACE術后死亡的重要原因[5]。因此，尋求有效的指標用于預測肝細胞癌患者TACE術后非CR具有重要的臨床意義。相關研究指出，異常凝血酶原Ⅱ（protein induced by vitamin K absence, PIVKA-Ⅱ）是一種凝血酶原降解產物，其水平可以反映肝細胞癌患者的肝功能和病情嚴重程度，可作為肝細胞癌的診斷和預后標志物，但血清學指標受外部因素干擾較大，如飲食、運動等因素都可能影響其水平，從而影響血清學指標判斷結果的準確性[6-7]。近年來，隨著影像學的快速發展，超聲造影廣泛應用于臨床，其通過超聲波產生圖像以評估人體內部的器官或組織，可用于評估肝臟內部的異常結構、大小和位置，觀察肝癌病變的血供情況[8-9]。已有研究報道，超聲造影可用于預測肝細胞癌患者TACE術后預后情況[10]。目前，國內尚缺乏有關超聲造影結合PIVKA-Ⅱ預測老年肝細胞癌患者TACE術后非CR的研究報道，鑒于此，本研究特選取97例老年肝細胞癌患者，探討超聲造影結合PIVKA-Ⅱ預測老年肝細胞癌患者TACE術后非CR的價值，期望為臨床提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2022年3月太原鋼鐵集團有限公司總醫院收治的97例老年肝細胞癌患者為研究對象。其中，男性52例，女性45例；年齡61～79歲，平均（70.18±3.25）歲。納入標準：①符合《肝細胞癌微創與多學科綜合診療——2018廣州共識》[11]中肝細胞癌的診斷標準；②年齡≥ 60歲；③符合相關手術指征，接受TACE術治療。排除標準：①既往有放化療等任何形式的抗腫瘤治療史；②既往有介入治療史；③肝功能Child-Pugh分級為C級；④合并其他類型惡性腫瘤；⑤凝血功能障礙；⑥嚴重器質性疾病。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者接受TACE手術治療。取平臥位，連接心電監護，接著通過穿刺針穿刺右側股動脈，將5 F血管鞘置入，導絲輔助下把5 F RH管送至腹腔，行腹腔干造影，了解腫瘤血供情況，隨后微導管超選擇插管至腫瘤供血動脈，注入碘化油化療乳劑，術中多次造影，腫瘤內碘油沉積滿意后，將適量栓塞材料[明膠海綿、聚乙烯醇栓塞微球（蘇州恒瑞迦俐生生物醫藥科技有限公司）等]注入微導管中，直至栓塞終點。術后患者接受解熱鎮痛、保肝等常規治療。

1.2.2 療效評估標準 術后3個月，參照實體瘤療效評估標準[12]，CT結果顯示無任何靶病變的強化記為CR，根據患者TACE術后療效情況分別CR組與非CR組。

1.2.3 超聲造影檢查 術后3個月，采用彩色多普勒超聲診斷儀（北京神威泰康醫療器械有限公司，HY8000型）進行超聲造影檢查，機械指數0.04～0.10，探頭頻率2～5 MHz。造影微泡為六氟化硫微囊（pH 4.5～7.5，平均直徑2.5 μm），對比劑為Sono Vue（意大利Bracco公司）。常規超聲掃查肝臟，確定病灶后，記錄病灶回聲、位置、血供、大小等情況，調整為造影模式，在對比劑中加5 mL生理鹽水，混勻充分后，經前臂淺靜脈團注2.4 mL，注射生理鹽水5 mL沖洗管，快速掃描全肝，采集6 min圖像并保存。由2位經驗超過5年的超聲醫師參考圖像進行診斷，超聲造影前后病變大小相同，延遲期、門靜脈期、動脈期均無強化則記為腫瘤完全滅活，即診斷為CR。

1.2.4 PIVKA-Ⅱ檢測方法 術后7 d，采集患者空腹靜脈血4 mL，3 500 r/min離心15 min，離心半徑10 cm，取上清液，采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清PIVKA-Ⅱ水平，試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司。

1.2.5 收集資料 包括年齡、性別、體質量指數、肝功能Child-Pugh分級、巴塞羅那臨床肝癌（Barcelona clinic liver cancer, BCLC）分期、腫瘤直徑、腫瘤范圍、腫瘤形態、術后7 d相關實驗室指標[總膽紅素、血小板計數、白蛋白、丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase, ALT）]。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 25.0和MedCalc 15.1統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；影響因素的分析采用多因素逐步Logistic回歸模型；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年肝細胞癌患者療效

術后3個月療效評估，97例患者中33例CR，發生率為34.02%（33/97），64例非CR，發生率為65.98%（64/97）。

2.2 兩組超聲造影特征比較

兩組動脈期增強、延遲期增強、門靜脈期增強比較，經χ2檢驗，差異均有統計學意義（P＜0.05）；非CR組動脈期增強、延遲期增強、門靜脈期增強構成比均高于CR組。見表1。

表1 兩組超聲造影特征比較 例（%）

2.3 兩組血清PIVKA-Ⅱ水平比較

CR組與非CR組血清PIVKA-Ⅱ水平分別為（109.35±11.43）mAU/mL、（135.26±14.71）mAU/mL，經t檢驗，差異有統計學意義（t=8.829，P=0.000）；非CR組血清PIVKA-Ⅱ水平高于CR組。

2.4 兩組臨床資料比較

兩組年齡、性別構成、體質量指數、肝功能Child-Pugh分級、BCLC分期、腫瘤范圍、腫瘤形態、總膽紅素、血小板計數、白蛋白、ALT水平，經t或χ2檢驗，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組腫瘤直徑比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）；非CR組腫瘤直徑＞5 cm的例數占比高于CR組。見表2。

表2 兩組臨床資料比較

2.5 老年肝細胞癌患者TACE術后非CR影響因素的多因素逐步Logistic回歸分析

以老年肝細胞癌患者TACE術后療效為因變量（CR = 0，非CR = 1），以動脈期是否增強（否 = 0，是 =1）、延遲期是否增強（否 = 0，是 =1）、門靜脈期是否增強（否 = 0，是 = 1）、血清PIVKA-Ⅱ水平（取實測值）、腫瘤直徑（≤ 5 cm = 0，＞ 5 cm= 1）為自變量，進行多因素逐步Logistic回歸分析（引入水準為0.05，排除水準為0.10）。結果顯示：動脈期增強[=3.480（95% CI：1.530，7.916）]、延遲期增強[=4.293（95% CI：1.887，9.766）]、門靜脈期增強[=2.726（95% CI：1.199，6.202）]、血清PIVKA-Ⅱ升高[=3.050（95% CI：1.341，6.937）]、腫瘤直徑＞5 cm[=3.575（95% CI：1.572，8.133）]為老年肝細胞癌患者TACE術后非CR的影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 老年肝細胞癌患者TACE術后非CR的影響因素

2.6 超聲造影、血清PIVKA-Ⅱ單獨及聯合對老年肝細胞癌患者TACE術后非CR的預測價值

ROC曲線分析結果顯示，超聲造影、血清PIVKA-Ⅱ單獨及聯合預測老年肝細胞癌患者TACE術后非CR的敏感性分別為84.37%（95% CI：0.627，0.895）、78.56%（95% CI：0.569，0.834）、92.19%（95% CI：0.702，0.958），特異性分別為60.61%（95% CI：0.523，0.731）、78.79%（95% CI：0.583，0.852）、84.85%（95% CI：0.627，0.920），曲線下面積（area under the curve,AUC）分別為0.725（95% CI：0.625，0.811）、0.760（95% CI：0.663，0.841）、0.885（95% CI：0.804，0.942）（P＜0.05），二者聯合的AUC更高。見表4和圖1。

圖1 超聲造影、血清PIVKA-Ⅱ預測老年肝細胞癌患者TACE術后非CR的ROC曲線

表4 超聲造影、血清PIVKA-Ⅱ水平對老年肝細胞癌患者TACE術后非CR的預測效能分析

3 討論

相關研究指出，目前肝細胞癌的主要治療方式有局部治療與手術切除，其中局部治療以消融和TACE為代表[13]。相關指南指出，TACE為肝功能良好且BCLC分期為B期的肝細胞癌患者的一線治療方案[14]。老年肝細胞癌患者常合并多種疾病，而TACE作為一種侵入性治療方式，其耐受性和療效可能受患者基礎病情的影響[15-16]。因此，對于老年肝細胞癌患者，尋求安全有效的指標評估TACE術后非CR的可能性，可以幫助臨床醫師制訂更個性化的治療方案，從而改善患者預后。

本研究術后3個月患者CR發生率為34.02%，與高新選等[8]研究（34.78%）報道相似，提示老年肝細胞癌即使采用TACE術治療，患者CR的可能性并不高，需引起臨床重視。國外有研究指出，超聲造影能夠精準反映肝細胞癌瘤內新生血管，有助于臨床早期治療干預[17]。本研究結果顯示，非CR組動脈期增強率、延遲期增強率、門靜脈期增強率高于CR組，分析原因：TACE術后，腫瘤壞死不完全，導致殘留腫瘤組織仍存在血供，從而表現為非CR組動脈期增強和延遲期增強等情況；非CR組可能存在肝內轉移和腫瘤周邊浸潤等復雜情況，使腫瘤灶的血供變得更加復雜，增加了對TACE療效的干擾；CR組在TACE治療后，肝內肝外微小轉移灶未完全清除或消失，仍有可能造成肝內局部血流的改變，從而導致肝臟血流動力學的變化，最終導致動脈期、延遲期和門靜脈期的增強[18-20]。本研究中非CR組血清PIVKA-Ⅱ水平高于CR組。相關研究指出，當癌變的肝細胞引起維生素K1代謝異常時，產生的PIVKA-Ⅱ可刺激人血管內皮細胞的遷移與生長，作為肝細胞癌血管生成期間的血管內皮生長因子，其水平升高能夠誘導肝細胞癌血管生成[21-23]。臨床研究發現，相比于甲胎蛋白等標志物，PIVKA-Ⅱ用于診斷肝細胞癌的診斷價值更高[24]。本研究中，腫瘤直徑＞5 cm為老年肝細胞癌患者TACE術后非CR的影響因素，與既往研究報道類似[25]。分析原因：在腫瘤直徑＞5 cm的情況下，肝內腫瘤容積較大，血供和氧供不充足，導致腫瘤組織內部存在缺血、壞死等情況，使得肝內灶塊存活下來的能力變弱，難以通過TACE完全滅活[26-27]。本研究中，動脈期增強、延遲期增強、門靜脈期增強、血清PIVKA-Ⅱ升高為老年肝細胞癌患者TACE術后非CR的影響因素。分析原因：肝細胞癌中動脈期血供是腫瘤灶生長的重要支持來源，TACE會阻塞肝動脈，直接影響腫瘤的血供，若TACE術后動脈期還出現增強，表明尚有殘存的動脈輸入，提示仍有一部分肝細胞癌組織未被治愈；TACE術后，不完全壞死的肝細胞癌組織會通過側支血管等方式恢復血流，此過程產生的炎癥反應也是造成延遲期增強的原因，延遲期增強可提示肝細胞癌治愈不徹底，殘留的癌細胞也有可能通過側支血管所提供的血流得到營養；門靜脈期是肝細胞癌灶內靜脈血流的主要通道，若TACE術后門靜脈期仍然出現增強，可能表明肝細胞癌灶內已經形成了新生血管或存在側支血管，這些血管能夠提供足夠的氧和營養支持，促使腫瘤繼續增長和擴散；若TACE術后PIVKA-Ⅱ水平仍然異常升高，說明TACE治療效果可能不完全，有可能由于殘余的癌細胞引起[28-29]。本研究結果顯示，超聲造影聯合血清PIVKA-Ⅱ預測老年肝細胞癌患者TACE術后非CR的價值更高。超聲造影和血清PIVKA-Ⅱ聯合使用可以更全面地評估老年肝細胞癌患者TACE治療后的治療效果，若超聲造影顯示動脈期增強、延遲期增強、門靜脈期增強，同時血清PIVKA-Ⅱ水平仍然高，這可能預示著術后非CR的風險增加，并需要對肝細胞癌患者的治療方案進行進一步調整和優化。國內有研究指出，血清PIVKA-Ⅱ在預測肝細胞癌TACE術后病情及預后中具有重要價值[30]，與本研究報道相符。

綜上所述，超聲造影、血清PIVKA-Ⅱ在預測老年肝細胞癌患者TACE術后非CR中具有重要價值，且二者聯合預測價值更高。