水平化測試結果指導下SP聯合CBL在內科實習中的應用*

趙海南 王二敏

錦州醫科大學附屬第一醫院 遼寧錦州 121000

0 引言

為落實國務院醫教協同有關文件精神，進一步鞏固醫師資格考試分階段考試的研究成果，針對醫學院校臨床醫學生的水平化測試應運而生。為了提升臨床實習醫生的整體水平以幫助其在醫師資格考試中的高水平發揮，在水平化測試結果的指引下，SP病人及案例教學在內科實習中被廣泛應用。側重臨床醫學生在理論聯系實際方面的能力培養，比如，在對患者的問診和查體中能通過溝通交流發現疾病的常見特點，從而達到培養臨床醫學生分析、解決問題能力的目標，使其適應未來的臨床需求[1-2]。為了獲得預期的教學效果，契合當代醫學生臨床實習的學習過程，錦州醫科大學附屬第一醫院內科非常重視內科實習改革，將標準化病人與案例教學相結合的方式引入內科臨床實習的教學，以提高臨床醫學生的臨床技能水平，幫助醫學生實現從學生到管床醫生的轉變。在培養優秀臨床醫生的過程中，符合教學目的的醫學教學內容及措施、有助于改善教育教學效果的措施及方案，都在教育實踐中被不斷地應用。

為提高整體醫學生應試通過率，保障醫學生在資格考試中取得滿意的成績，筆者所在科室在水平化測試結果引導下，將SP與CBL教學模式相結合，運用于內科實習教學改革的實踐中。SP即標準化病人，這一概念在1968年被提出，指通過一系列標準化、系統化的培訓后，患者在實際臨床中出現的癥狀及疾病特點被SP很好地表現出來，而這些SP即為扮演患者角色的健康人。能夠體現臨床實際問題的患者或健康者，目前已被廣泛應用在醫學教學、培訓和考核中，并取得了很好的成果。將SP應用于醫學教學中，能夠滿足典型病例的教學需求，同時有助于避免真實患者不足、病人缺乏配合、有違倫理的情況[3]。CBL即案例式教學方案，帶教老師可以根據學生情況選擇合適的臨床案例，在接觸案例過程中引導學生自主進行學習，通過臨床真實案例激發學生主觀行為，讓學生可以將理論知識與人體組織、器官及病史、理化檢查、治療、預后等進行融合，促進學生理論聯系實際，形成臨床辨證施治的思維。CBL教學模式已被廣泛應用于醫學的臨床教學中[4]。本研究主要討論水平化測試結果指導下SP聯合CBL在內科實習中的應用，以期為后續臨床內科帶教提供更多的實踐依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取60名在錦州醫科大學附屬第一醫院腎內科實習的臨床醫學專業學生作為研究對象，隨機將學生分為對照組和實驗組。在此之前，所有學生均已完成了相關醫學基礎課程及診斷學等專業相關課程，具備基本的問診及查體能力。兩組各30名學生，對照組男女分別有14名和16名，平均年齡是（21.26±0.98）歲；實驗組男女分別有15名，平均年齡是（21.2±0.87）歲，兩組學生在性別、年齡等一般資料中對比差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組的學生按照傳統的臨床實習模式進行教學，首先在實習開始時進行理論教學，隨后進入病房開始實踐教學。對于臨床上罕見的病例以教師講解為主。實驗組學生采用SP聯合CBL的模式，進行臨床實踐教學。教學所使用的教學大綱是由錦州醫科大學附屬第一醫院內科教研室討論及修訂后確定的，大綱的制定更貼近臨床實際，符合臨床疾病的診治特點，同時，結合國家水平化測試對體格檢查的要求，對授課教師進行培訓，簡化理論知識的介紹，教師用標準化病人進行臨床實踐。讓學生以分組的模式參與臨床實踐過程，每組以一名學生為主，對SP進行問診及查體，本組其他學生對整個診治過程詳細觀察，從對SP的病史問診、病史記錄、體格檢查、人文關懷等方面指出問題及不足之處，每個小組共同討論相應的解決方法。最后由實習教師對臨床病例特點、各小組的討論結果進行點評，強調注意事項，總結疾病的知識要點，鞏固涉及本專業的臨床技能，對學生的疑問進行解答。同時，SP可針對實習學生的不足之處進行點評，規范學生的臨床操作。帶教老師同時要強調人文關懷，通過標準化病人模擬真實患者患病時的身心感受，并模擬其患病后可能出現的性格及身體變化，考驗學生對不同突發狀態的應急處理能力。最后由帶教老師對學生的討論及診斷做總結，指出其優點及存在的不足之處，強調注意事項及知識要點，包括與專業相關的臨床實踐技能等，并引導其他學生一起針對問題討論合適的解決措施。

1.3 觀察指標

實習結束后，對兩組學生分別進行理論成績、實踐操作能力的考核（各50分，滿分100 分，分值越高成績越好），同時組織學生填寫問卷。在收到問卷后，所有實習學生必須當堂完成，以不記名的方式上交。研究過程中一共發放問卷60份，回收有效問卷60份，有效回收率100%。

1）人文素養評價。教學前后采用自制人文素養調查問卷對所有學生的人文素養能力進行評價對比，問卷設計中包含主動關心患者、提供診療服務、主動與患者溝通、保護患者隱私等4個維度，每個維度均設置5個問題，計分25分，總分為100分，評分越高，提示學生人文素養越高。

2）滿意度評價。實習結束后，帶教老師對每個學生均采用問卷進行打分，包括理論知識掌握程度、崗位勝任力、合作溝通能力、分析解決問題能力、責任感等5個方面，每個方面均設置20個條目，計20分，總分為100分，經計算得分越高，表示帶教老師對該學生的滿意度越高。同時記錄兩組學生對各自帶教老師滿意度情況，同樣采用教學滿意度調查表進行調查，調查表包括鞏固理論知識、增進學習感情、提高自主學習能力、提高分析問題能力、激發學習興趣等5個維度，每個維度20個條目，計分20分，滿分為100分，帶教老師得分越高表示學生對帶教老師的教學滿意度越高。

1.4 統計學方法

實驗中的全部數據均使用SPSS 27.0軟件進行統計學處理，計量資料以（±s）表示，組間對比為t檢驗，結果P＜0.05，代表差異具有統計學意義。

2 結果

與對照組相比，實驗組學生的實踐操作考核成績明顯提高（表1），兩組的對比結果有統計學意義（P＜0.05）。除此之外，在問卷調查環節，通過設置問題分析應用SP與CBL對于臨床實踐的效果，超過80%的學生認為該項聯合在臨床內科實習中更有利于診斷臨床疾病，學生個人在語言表達、醫患溝通、臨床查體、人文關懷等方面均有明顯提高，學習效果更加優化。實習教學后，帶教老師對實驗組學生平均滿意度評分均顯著高于對照組（表2），P＜0.05；實驗組學生對帶教老師平均教學滿意度評分明顯高于對照組，P＜0.05。

表1 兩組成績比較

表2 帶教教師對兩組學員的滿意度比較

3 討論

隨著社會的不斷進步，經濟日漸發達，人們對于醫學的預期及對醫師個人職業素養與人文素養的要求也逐漸提高，水平化測試應運而生，要求醫學生在學習理論知識的同時，更要注重臨床實踐能力的提升及人文關懷的培養[5]。國家開展水平化測試以達到以考促學的教育目的，因此，在學生進入臨床后，應將水平化測試的考核標準繼續運用到臨床實習過程，從而不斷地提高醫學生的技能水平。所以，醫學生臨近畢業時，對其進行水平化測試，并將該考核標準延續到整個臨床實習過程中，有助于進一步提高準醫生的臨床診療水平。由于近年來醫學知識的宣傳以及各種網絡平臺的醫學知識講解，患者對于醫生的要求更高，更加注重個人隱私的保護，使得臨床教學工作困難增加，臨床教學的預期效果得不到更好的發揮[6]。為了適應這種復雜的醫療環境，克服臨床實習面臨的實際問題，提高醫生素養的同時為患者提供更加優質的服務，標準化病人聯合案例教學可以被應用到醫學臨床實習中[7]。

1992年SP在我國出現，最初由華西醫科大學引入并進行培訓，2015年被應用于國家臨床執業醫師資格考試的實踐技能考試中[8]，近年來，錦州醫科大學附屬第一醫院重視SP的篩選及應用，鼓勵臨床醫護人員成為SP，模擬真實的病例，開展情境式的教學。而案例教學法最早起源于西方，目前在多學科中均有應用，與傳統“填鴨式”教學不同，案例教學法能夠擺脫枯燥乏味的課堂學習模式[9]。腎內科作為內科學中非常重要的一門分支學科，具有自己的?？铺攸c，腎臟疾病常常累及全身多個系統，故更要求腎內科醫生擁有全面的臨床技能。將理論運用到實踐中去，在醫學生作為主體，教師作為領路人，以病例為基礎，以問題為先導的教學模式中，課堂實踐教學將更加生動、有效率[10]。

根據聯合應用SP與CBL幫助臨床實習學生進行內科臨床學習的實踐，認識到這種聯合教學模式具有優勢。1）CBL在培養目標上更加注重對學生的主觀學習能力的培養，同時鍛煉學生運用所學的知識分析、解決問題的能力[11-12]。2）SP教學不僅能提高學生的學習興趣，還能將刻板、抽象的理論知識運用到臨床實踐的模擬情境當中，幫助學生提升問診技巧，提高診斷和治療水平，在學習過程中提高學生的臨床實踐能力。這種教學模式的聯合能將二者的優勢發揮到最大化，不僅能在教學過程中提升臨床實習的效率，也能提升教師的教學水平、知識儲備[13]。但與此同時，教學實踐中發現了一些存在的問題：SP表演的劇本及案例相對固定、SP之間的個體差異也可能會導致表演的不穩定性。這些問題會給醫學生培訓及臨床實踐工作帶來一定的困難，結合臨床實際，力爭將SP與CBL的優勢發揮至最大，提高臨床實習生的臨床實踐水平以及在執業醫師考試中的通過率[12，14-15]。