心血管手術麻醉住培教學的實踐與思考
2024-04-25 03:21王薇黃志勇方能新陳友偉許學兵曾冰高琪李立環
中國繼續醫學教育 2024年5期
王薇 黃志勇 方能新 陳友偉 許學兵 曾冰 高琪 李立環
隨著臨床醫學的飛速發展和外科領域的不斷擴大，全國范圍內麻醉醫生短缺，麻醉人才屬于緊缺型人才，因此麻醉專業人才的培養愈發重要[1-2]。心血管手術的麻醉既要求深厚的理論基礎，又強調豐富的實踐經驗與廣泛的應用能力，在麻醉學領域中占有特殊位置，具有極大的挑戰性，圍術期風險高[3-4]。心血管麻醉理論、術中麻醉流程、循環管理、血管活性藥物的使用和重要器官功能保護等方面對于住培醫生來說都是必須熟悉的內容，因此，優化心血管麻醉帶教流程十分必要[5]。中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院從2018 年開始成為香港大學深圳醫院住院醫師規范化培訓（以下簡稱住培）教學協同基地。根據教學大綱的要求，心胸血管麻醉學習時間共為3 個月。主基地安排住培醫生在住培的第二年完成心血管麻醉亞專業的學習，學習時間為2 個月。主基地與協同基地互補不足，攜手合作，第一批畢業生在2020年獲得全國住培基地業務考試第一名，這一成績也證實了協同教學的可行性和有效性。文章將近年來心血管麻醉住培教學經驗，從教學模式、食道超聲培訓、微信平臺教學、心血管麻醉?？漆t師規范化培訓（以下簡稱專培）展望等幾個方面進行總結。
1 雙基教學與互動式術間床旁教學相結合的教學模式
“三基”即：基本理論、基本知識、基本技能。而“雙基”理論是一種教育思想或教學理論，可以看做是以“基本知識和基本技能”教學為本的教學理論體系，其核心思想是重視基礎知識和基本技能的教學[6]。住培是醫學畢業后教育的重要組成部分，是提升醫術水平的重要途徑。由于住培醫生教育背景（本科畢業、研究生畢業、研究生在讀等）、教育地點的不同（香港大學醫學院、內地醫學院校），雖有一定的臨床麻醉工作經歷，但對心血管手術的麻醉認識較少。因此，雙基教學對住培醫生學習心血管麻醉有很好的適應性，通過雙基教學提高基礎知識及基本技能水平是提升住培醫生心血管手術麻醉水平的首要任務，從而穩步提高理論水平和臨床實踐能力。
理論知識的缺乏是制約心血管麻醉住培醫生進步的根本問題，2 個月的學習時間相對緊張。住培醫生報道后，由教學秘書集中組織學習1～2 d，著重學習科室的規章制度、院感要求、崗位職責、熟悉病例系統及麻醉系統的電腦操作流程，熟悉手術室環境。打印出麻醉流程、血管活性藥配置、小講課課表等交于住培醫生，使其盡快熟悉工作，進入學習狀態。帶教老師結合心血管麻醉教學目標與學生的實際情況制定針對性的教學計劃，一方面重視引導住培醫生正確認識心血管麻醉用藥、血管活性藥、麻醉流程、各類心血管手術的麻醉管理、心肺復蘇等基礎知識，另一方面還要確保充分調動他們對心血管麻醉學習的積極性，使住培教學具有較高的規范性、有效性。同時要為住培醫生提供學習條件，每周安排小講課1 次，2 個月時間共有8 次心血管麻醉相關的系統課程，安排有經驗的帶教老師進行系統的講解，隔周安排1 次疑難病例討論和教學查房。教學秘書定期檢查住培醫生的學習記錄情況。
正確的麻醉管理需要理論知識的指導，而理論知識也需要在實踐中得到證實。術間床旁教學強調理論聯系實踐，互動式教學則以學生為中心，培養學生主動學習和提出問題分析問題的能力[6]。高效、實用及個體化的床旁教學，是醫學教育中必不可缺的部分，是麻醉科住培臨床教學的內在要求[7]。我國住培工作已經全面開展，并趨于標準化，床旁教學工作的重要性得以凸顯[8]?；邮酱才越虒W將患者、疾病及住培醫生結合起來，使住培醫生積極主動參與臨床操作、臨床問題的分析與解決，從而有利于培養其臨床思維。阜外深圳醫院心臟手術種類齊全，每一位住培醫生在帶教老師的帶教下，平均每天至少完成2～3 臺心臟手術的麻醉工作。在術間的教學工作中，重點培養他們熟悉各類心血管手術的麻醉流程，并且在確保醫療安全的前提下指導住培醫生參與臨床操作，如動脈穿刺、深靜脈穿刺、漂浮導管的放置及食道超聲操作等。以及在肝素化、復溫、復跳、魚精蛋白中和等關鍵時間點的麻醉管理和麻醉藥物的處理等。只要臨床帶教老師時刻注意教學技巧，不斷總結自身教學經驗和學習他人的先進經驗，就能使互動式床旁教學事半功倍，做到醫療、教學工作雙豐收[9]。
住培醫生出科前的文獻匯報也是很好的理論結合實踐的學習方式，以臨床病例為前提，以麻醉管理為重點，以教師的指導為輔助，充分發揮住培醫生自己查閱文獻，培養科學思維的主觀能動性和解決臨床問題的意識。
2 PBL 結合workshop 的教學方法與思路
以問題為基礎的學習（problem-based learning，PBL）是醫學教育較為推崇的教育模式[10]，是目前各大醫學院校教學醫院改革的重點。PBL 將學習設置于復雜的、有意義的問題情境中，可促進學生養成解決問題、自主學習和終身學習的能力[11]。但PBL 教學中學生對臨床實踐中大量的操作技術、患者體征等內容缺乏切身體驗，對于實踐性較強的麻醉學科，單獨使用PBL 教學效果欠佳[12]。工作坊（workshop）有利于培養獨立思考及解決實際問題的能力，提高主動學習的積極性，幫助住培醫生更好樹立團隊協作的意識以及快速提高綜合素質。PBL 教學結合workshop 進行住培教學，深化了教學內容，鞏固了教學效果，激發了住培醫生的學習興趣，為住培教學提供了新的方法與思路。
帶教老師首先根據教學大綱選擇臨床麻醉病例，設計PBL 的教學問題，然后將住培醫生分成工作組，住培醫生在組內以workshop 的形式進行分析和討論。例如，針對非體外循環下搭橋手術和體外循環下搭橋手術，由2 個workshop 進行討論和擬定麻醉方案，分別選擇合適的麻醉計劃、血管活性藥準備、麻醉維持方法、肝素和魚精蛋白用量等方面做好預案。PBL 教學結合workshop的教學模式下，理論聯系實際的精彩病例，作為麻醉住培醫生的實時決策、正確處理臨床問題后的效果評價、錯誤信息強化等均能讓住培醫生在心血管麻醉住培期間印象深刻[13]。主基地（香港大學深圳醫院）也是采用此種教學方法，例如困難氣道workshop、超聲引導穿刺workshop 等，協同基地繼續沿用住培醫生熟悉的教學模式，得到了基地和住培醫生的一致認同，也進一步激發了住培醫生的學習熱情。該教學方法也同時適用于麻醉學本科生、碩士研究生、博士研究生、心血管麻醉?？漆t生培訓以及進修醫生的臨床教學。
3 食道超聲傳統技能培訓結合網絡虛擬TEE 模擬器訓練系統
近年來，超聲技術在圍術期診療應用廣泛，是麻醉科醫師提高自身業務能力的重要“利器”[14]。食道超聲（transesophageal echocardiography，TEE）是心血管麻醉中重要的監測方式之一，對術中各個階段心功能管理都有較好的指導作用。開展TEE 教學使麻醉專業住培醫生掌握該項技能具有重要意義。住培醫生通過TEE 理論知識的學習和操作技能的培訓，對于熟練掌握TEE 技術至關重要。由經過專業TEE 培訓的教師來承擔TEE 的教學工作，教學經驗豐富，教學過程由理論授課、臨床操作、網絡虛擬TEE 模擬器的學習、技能考核四部分組成。放置TEE 探頭屬于半侵入式操作，住培醫生在術前訪視時應了解患者有無相關的禁忌證[15]，避免對患者造成不必要的損傷。帶教老師可進行示范性操作并詳細說明操作技巧，比如：氣管導管固定位置、探頭前端潤滑、抬起患者下頜、探頭位置和角度等，放置過程中最重要的就是感受阻力大小，防止暴力操作。若放置困難，可在可視喉鏡引導下進行放置[16]。帶教老師指導住培醫生如何有側重點的進行術中TEE 監測、并詳細講解這些監測內容的臨床意義。但是，由于TEE 是一種存在潛在風險的檢查方法，學員親自操作和反復練習的機會并不多，尤其是對于心血管麻醉學習只有兩個月的住培醫生來說，獲取清晰的心臟標準切面和做出正確的診斷較為困難。網絡虛擬訓練系統通過線上學習便解決了這一問題，帶教老師在理論授課的同時指導住培醫生進行線上學習?！犊ㄆ仗m心臟麻醉學》第七版中推薦了在線的模擬教學資源http://pie.med.utoronto.ca/tee/（多倫多總醫院麻醉和疼痛管理虛擬經食道超聲心動圖網站）[17]，該網站有豐富的TEE 網絡教學資源，是目前最全面、并且免費的在線心臟超聲學習資源，主要內容為交互式三維心臟圖表和TEE 20 個標準切面視圖，同時搭配網頁的TEE 手冊和考試筆記學習，可以起到更好的學習效果。此方法可有效輔助TEE 學習，網頁自由瀏覽學習，且有中文界面，住培醫生普遍滿意度高?！癟EE 理論授課+臨床操作+模擬器教學+技能考核”是TEE 教學的變更[18]。真實TEE 超聲模擬訓練系統使用仿真模擬人代替真實患者，給學習者提供一個無風險、可反復訓練的技能操作平臺，其更規范化、標準化，可增加住培醫生的學習興趣，讓住培醫生在反復練習中加速成長，能夠更加準確的識別和獲取TEE 切面，獲得與傳統課堂不同的收獲[19-20]。但該真實模擬訓練系統的缺點是比較昂貴，較難獲取，并非所有的教學中心都有條件購買[21]。網絡虛擬模擬器配合真實超聲模擬系統教學將是以后TEE 教學中的發展方向[22]。
4 靈活使用微信平臺輔助教學
近年來，微信等各種電子平臺越來越多地應用于教學[23]，這些教學新手段將教師和學生的距離拉近。主基地和協同基地建立了微信教學溝通群、教學秘書群，便于更好地開展住培教學工作。由教學秘書組織同期的住培醫生建立微信群，在微信群中發放教學課件、教學視頻及相關事宜提醒。住培醫生通過反復觀看教學視頻，找出問題、分析問題、查閱文獻并總結經驗。微信講課時間地點的靈活性，學習課件可以共享，課堂活躍度高[24]。
區別于傳統的教師評價學生，師生互評是現代教學模式下提高教學質量的重要環節，起到推動和改進的積極作用[25]。微信互評可以讓帶教老師和住培醫生做出更客觀的評價。對于學生而言，他們有機會幫助教師設計教學過程，通過對教師的反饋，提高自身對課程機構、課堂教學的思考和學習積極性[26]。對教師而言，通過學生反饋可以激勵其提高教學水平、調整講授方式，以達到學生的期望。一方面使教師更清楚地了解其教學中的優勢和薄弱環節，從而更有針對性地改進教學；另一方面幫助教師了解其教學理念和實際效果之間的差距，也同樣達到提高教學的目的[27]。教學主任每月組織一次的教師交流會，根據互評的結果，對教學中出現的問題和授課中的不足進行討論，提高帶教老師自身專業水平，促進教學質量的提升。同時設立教師獎勵制度，提高各位帶教老師的帶教熱情。除臨床教學外，微信平臺互評也可以及時發現住培醫生的學習困惑和心理狀態：住培醫生從主基地來到協同基地的2個月學習期間有沒有歸屬感、對心血管麻醉的理論知識是否掌握、對多項臨床操作是否有緊張情緒、住宿食堂問題是否解決等，針對這些問題定期召開住培醫生座談會、科室座談會、定期交流住培醫生現狀，傾聽住培醫生心聲，發揮住培醫生參與各項工作的積極性和能動性，開展積極心理調適培訓和拓展，緩沖人際關系、環境、情感等帶來的壓力和消極情緒[28]。微信平臺的互評也利于主基地和協同基地的教學溝通，通過微信平臺，同主基地之間共同進行“最佳住培醫生”和“最佳教學教師”的評選，并參加主基地的教學年度頒獎典禮及住培醫生的畢業典禮，進一步促進和提升了住培的教學質量。
5 心血管麻醉?？婆嘤柕恼雇?/h2>
學科發展人才為先，關鍵靠人才、根本在教育。麻醉學科正在努力優化麻醉專業住院醫師規范化培訓，建立和完善?？婆嘤柣?，目前國內已正式設立了五個麻醉?？婆嘤柣?，即小兒麻醉、產科麻醉、胸心麻醉、疼痛和麻醉重癥[2]。阜外深圳醫院近幾年在心血管麻醉住培方面取得了一定的經驗，并于2022 年被評為“中國心胸血管麻醉學會心血管麻醉醫師?？婆嘤柣亍?。在歐美等發達國家，心血管麻醉醫師必須依次經過麻醉學的住培、心血管麻醉2～3 年的專培，取得合格證書后才能承擔心血管麻醉工作。以美國為例，20 世紀70年代某些頂尖的醫院就開設有心血管麻醉?？漆t師培訓，如克利夫蘭診所1976 年就有心血管麻醉?？漆t師培訓，而將TEE 整合入心血管麻醉的臨床實踐是使該亞專業真正獨立的里程碑[29]。我國的心血管麻醉醫師專培剛剛起步，如何進行?？漆t師的教育和培訓是影響心血管麻醉專業發展的重要問題。首先，發展專培需要有一定的基礎設施和資源的投入，對于在住培中并未接受和接受較少的心血管麻醉培訓的醫生，可以在專培中進一步加強學習，彌補不足。其次，專培的過程中需要相關科室（心外科、心內科、心外科重癥監護室、體外循環科等）參與，在多學科溝通帶教的過程中增強學科間的聯系與合作，促進心血管麻醉的發展與團隊建設[30]。再次，TEE 已經是心血管麻醉住培醫生必須掌握的臨床技能，在專培中要更好地掌握這項技能。然后，專培導師對專培醫師的臨床技能、科研能力的培養和職業發展起著至關重要的作用。最后，綜合以上幾個方面，有責任地給予選擇心血管麻醉專培的醫生最好的教育。
綜上所述，基于近幾年的心血管麻醉住培的帶教經驗、雙基教學和互動式術間床旁教學的教學模式、TEE能力培養、教學反饋與主基地間的溝通等方面均取得了滿意的教學效果。心血管麻醉專業住培教學工作有利于心血管麻醉亞專業的人才培養，有利于促進心血管麻醉和心血管外科的發展和進步。
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