術后狀態編碼在病案首頁的正確應用

展定瑩

（四川省第二中醫醫院病案管理辦公室，四川 成都 610000）

術后狀態編碼在病案首頁以主要診斷和其他診斷形式出現，但術后狀態編碼只能作為其他診斷，不能做為主診斷，錯誤做為主診斷時需要重新選擇主診斷。術后狀態編碼分類于國際疾病分類第21 章《影響健康狀態和與保健機構接觸的因素》中Z 編碼，編碼分類范圍為Z89-Z90、Z93-Z96、Z98、Z92.4。Z 編碼是ICD 研究領域涌現的一個新方向，但它并沒有受到更多研究者的關注[1]。目前討論較多的是Z編碼中可作為主要診斷的編碼應用。術后狀態編碼也側重討論的是其錯誤作為主診斷時應如何重新選擇主診斷[2，3]。目前對術后狀態編碼的正確用法較少提及，但術后狀態編碼雖然只能做其他診斷，其確在實際工作中出現頻率很高，如何正確應用術后狀態編碼成為目前臨床醫生和編碼員較為困惑的問題。本文在上述研究的基礎上結合國際疾病分類學規則對術后狀態的編碼分類和用法進行探討，并用實際案例進行闡述，以期為臨床醫生和編碼員提供參考。

1 術后狀態編碼的概念

術后狀態即指疾病的手術治療后狀態，術后狀態編碼也可解釋為臨床醫生易理解的手術史編碼。術后狀態編碼經常和所手術相關疾病、后續醫療服務、術后并發癥編碼一起使用，起補充說明作用，表示本次就診的目的或疾病和該手術史直接相關。當術后住院無任何醫療干預措施，但和本次治療疾病有潛在聯系，或對本次住院的醫療有影響因素時（如治療的難度、風險的評估、康復的延遲等），術后狀態編碼也常單獨使用[3]。

2 術后狀態ICD 編碼的分類方法

2.1 Z89-Z90、Z93-Z96、Z98、Z92.4 分類方法 術后狀態ICD 編碼分類于Z89-Z90、Z93-Z96、Z98、Z92.4，包括疾病的手術史和損傷的手術史。手術是指醫療機構及其醫務人員以診斷或治療疾病為目的，在人體局部開展去除病變組織、修復損傷、重建形態或功能、移植細胞組織或器官、植入醫療器械等醫學操作的醫療技術[4]。手術的術式根據手術的目的可分為：切除術、吻合術、修補術、造口術、移植術、置入術等。術后狀態ICD 編碼分類軸心主要為具體手術術式后的狀態和部位，分類有Z89-四肢后天性缺失（手術或創傷后）、Z90-器官后天性缺失（手術或創傷后）、Z93-人工造口狀態、Z94-器官和組織移植狀態、Z95-具有心臟和血管植入物和移植物、Z96-具有其他功能性植入物、Z92.4-大手術個人史，不可歸類在他處者、Z98-其他手術后狀態（Z98.0-腸搭橋術和吻合術后狀態、Z98.1-關節固定狀態、Z98.2 具有腦脊液引流裝置、Z98.8-其他特指的手術后狀態）[5]。編碼查詢主導詞主要有：缺失、狀態、具有。Z92.4 編碼查詢主導詞為個人史。

需注意Z89-Z90、Z93-Z96 在國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）分組方案基本均屬于一般合并癥，并且無排除表；Z98.8 不屬于合并癥。應避免將術后狀態編碼混填及臨床醫生應盡量具體書寫手術史以便編碼員正確歸類。在對術后狀態單獨編碼時，應以臨床醫生出院診斷書寫的為主，即臨床醫生認為可能會對本次診斷及治療有影響的術后狀態，再結合既往史和病歷其他內容具體填寫，不能自行根據既往史填寫術后編碼。

2.2 Z92.4 和Z98.8 的分類規則及用法 Z92.4-大手術個人史，不可歸類在他處者，關于大手術是臨床上相對比小手術而言的通俗說法。大手術是指手術風險高，難度較大，過程較復雜的手術，通常指三四級手術。但是目前我國尚未出臺手術分級的統一標準，不同醫院在制定手術分級目錄時參考的標準不統一，這是手術分級管理工作開展的難點[6]。不可歸類在他處者，指能夠分類到其他編碼，則不要采用此編碼，提示資料不完整，需要進一步在病案中查找[7]。即如能歸類到其他具體的手術史編碼（Z89-Z90、Z93-Z96、Z98.0-Z98.2），則不要歸類到Z92.4，其中Z89-Z90、Z93-Z96 大多為三四級中大型和大型手術。但由于目前我國尚未有統一的手術分級標準，Z92.4 又特指為大手術個人史，所以Z92.4 這一編碼如何使用有待繼續探討。

Z98.8-其他特指的手術后狀態，Z98-其他手術后狀態。Z98 下有4 個亞目，分別是：Z98.0-腸搭橋術和吻合術后狀態、Z98.1-關節固定狀態、Z98.2 具有腦脊液引流裝置特指外、Z98.8-其他特指的手術后狀態。.8 屬于殘余類目，殘余類目是分類那些不能歸類到該類目下其他特指亞目的疾病[7]。同時Z98也屬于術后狀態編碼的最后分類類目。即Z98.8 是指不能歸類到以上Z89-Z90、Z93-Z96、Z92.4、Z98.0-Z98.2 的術后狀態和未說明具體術式的術后狀態編碼。如果醫生在出院診斷填寫了某特指術后狀態，應在病案首頁體現，若該術后狀態書寫不具體，可在入院記錄既往史及其他病歷資料查看補充具體術后狀態。

綜上，術后狀態編碼不能歸類到Z89-Z90、Z93-Z96、Z92.4、Z98.0-Z98.2 時，歸類到Z98.8。但也由于Z92.4 編碼的不確定性，Z98.8 編碼使用也存在疑惑。隨著醫療技術的不斷發展，手術方式越來也多，尤其是介入手術的發展，但現有的具體手術史編碼（Z89-Z90、Z93-Z96、Z92.4、Z98.0-Z98.2）未包括大部分介入手術史編碼和部分其他手術編碼。目前我國疾病診斷分類代碼將未能分類到具體術后狀態編碼的介入手術史編碼和部分四級手術術狀態編碼分類至Z92.4 和Z98.8 兩部分。所以關于何時用Z92.4、何時用Z98.8 或是在Z98 下繼續擴展亞目需要后續再探討。此次建議如不能分類至Z89-Z90、Z93-Z96、Z98.0-Z98.2，但屬于特別規定的大手術（如公立醫院績效考核四級手術目錄中手術）暫用Z92.4，除此以外可用Z98.8；或根據目前Z92.4 和Z98.8 的擴展編碼情況在兩者中選擇合適的編碼。

如大腦前動脈取栓術后，手術術式為取栓術，無法歸類到Z89-Z90、Z93-Z96、Z98.0-Z98.2 編碼，只能在Z98.8-其他特指的手術后狀態和Z92.4-大手術個人史中選擇，因大腦前動脈取栓術在公立醫院績效考核四級手術目錄中，所以建議編碼到Z92.4，具體編碼為腦血管手術史Z92.401。其他的無法歸類到Z89-Z90、Z93-Z96、Z98.0-Z98.2 的手術史也可參考此編碼方法。如心臟瓣膜球囊擴張成形術后狀態、其他神經血管介入術后狀態、外周血管介入術后狀態。

再如面部皮膚切除性清創術后，手術術式為清創術，無法歸類到Z89-Z90、Z93-Z96、Z98.0-Z98.2，同時也不能歸類到Z92.4。編碼查詢步驟為：狀態—手術后NEC Z98.8。雖NEC 提示資料不完整，但此編碼只能歸類于Z98.8。

再如肝術后，未體現具體術后狀態，查看病歷資料也未體現其具體術后狀態時。則不能歸類到Z89-Z90、Z93-Z96、Z98.0-Z98.2，同時也不能歸類到Z92.4。只能用Z98.8-其他特指的手術后狀態來表示有某特指的手術史。

3 案例分析

3.1 術后狀態編碼與手術相關疾病及或后續醫療服務一起使用 術后狀態編碼和手術相關疾病一起使用，該手術相關疾病指術后又復發的疾病或術后還存在的疾病。狀態Z 編碼與后續醫療服務Z 編碼一起使用，以指示后續醫療服務的性質；當后續醫療服務指示狀態類型時，不應使用狀態編碼[8]。后續醫療服務編碼主要有Z42-Z51 和Z54。此外術后狀態編碼除分別單獨和手術相關疾病及后續醫療服務一起使用外，三者也常常一起使用來體現診療信息的完善性和邏輯性。

案例1：患者因宮頸惡性腫瘤術后1 月余入院行第一周期輔助化療。出院診斷為：{宮頸鱗癌Ib 2期術后第一周期化學治療……}。查看病歷，患者1+月前，在全麻下行“腹腔鏡下子宮廣泛性切除術+腹腔鏡下雙側輸卵管卵巢切除術……”。原首頁出院診斷編碼為：手術后惡性腫瘤化學治療Z51.102、宮頸惡性腫瘤C53.900。

編碼分析：原首頁診斷手術后惡性腫瘤化學治療和宮頸惡性腫瘤未體現具體術后狀態，應用術后狀態編碼作為附加編碼補充說明。完整的編碼應為：手術后惡性腫瘤化學治療Z51.102、宮頸惡性腫瘤C53.900、子宮切除術后狀態Z90.701、雙側輸卵管卵巢切除術后狀態Z90.707。術后狀態編碼查詢步驟分別為：狀態-子宮（完全）（部分）切除術后Z90.7，狀態—輸卵管卵巢（雙側）（單側）切除術后Z90.7。

案例2：患者胃穿孔術后入院院繼續恢復治療，出院診斷為：{胃穿孔修補術后；腹腔膿腫；腎功能不全……}。查看病歷患者6 天前于外院行“胃竇前壁穿孔修補”，原首頁出院診斷編碼為：手術后恢復期Z54.000……

編碼分析：原首頁診斷手術后恢復期未體現手術部位和具體術后狀態，應用術后狀態編碼作為附加編碼補充說明。但胃穿孔修補術無法歸類到Z89-Z90、Z93-Z96、Z92.4、Z98.0-Z98.2。完整的編碼應為：手術后恢復期Z54.000、胃術后Z98.8。術后狀態編碼查詢步驟為：狀態-手術后NEC Z98.8。

3.2 術后狀態編碼與術后并發癥一起使用 由于編碼在描述并發癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發癥的具體疾病的狀態[9]。即當并發癥編碼信息不完善時，術后狀態編碼可以補充說明；但當并發癥編碼信息完善時則無需使用術后狀態編碼。

案例1：患者因回腸部分切除術后切口感染入院治療。出院診斷：{回腸部分切除術后伴切口感染；腹腔膿腫；冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；高血壓……}。查看病歷患者于1 月前在外院做“回腸部分切除術+回腸側側吻合+腸粘連分解+腹腔膿腫沖洗引流術+小腸切開減壓術”。原首頁出院診斷編碼為：手術后切口感染T81.406……

編碼分析：原首頁診斷手術后切口感染未體現手術部位和具體術后狀態，應用術后狀態編碼作為附加編碼補充說明。完整的編碼應為手術后切口感染T81.406、小腸部分切除術后狀態Z90.403。術后狀態編碼查詢步驟為：缺失-腸（后天性）（?。㈱90.4。

案例2：患者因排尿困難伴尿線變細10+天入院治療。出院診斷：{手術后尿道狹窄}。查看既往史，3+月前于外院行“前列腺電切術”。原首頁出院診斷編碼為：手術后尿道狹窄N99.101。

編碼分析：手術后尿道狹窄N99.101 為手術的遲發并發癥編碼，但該編碼未體現具體手術部位和具體術后狀態，應用術后狀態編碼作為附加編碼補充說明。完整的編碼應為：手術后尿道狹窄N99.101、前列腺切除術后狀態Z90.708。術后狀態編碼查詢步驟為：缺失-前列腺（后天性）Z90.7。

3.3 術后狀態編碼單獨使用 術后狀態編碼Z89-Z90、Z93-Z96、Z98、Z92.4 在國際疾病分類第21 章《影響健康狀態和與保健機構接觸的因素》中屬于Z80-Z99，該節含義為具有與家族和個人史以及影響健康狀態的某些情況有關的潛在健康危害的人[5]。關鍵詞有潛在，即與本次就診的情況無直接關系，有間接或潛在影響時也可以單獨使用。但何時單獨使用術后狀態編碼，需是臨床醫生在出院診斷所書寫的，不可自行使用。

案例1：患者本次因反復心慌、胸悶8 年入院治療，出院診斷為：{穩定型心絞痛；冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；2 型糖尿??；股骨頭置換術后狀態……}。查看既往史，患者分別于18 年前、6 年前行“股骨頭置換術”。原首頁術后狀態有關診斷編碼為：人工股骨頭置換術后假體功能障礙T84.0。

編碼分析：原診斷將術后狀態編碼錯誤填寫為術后并發癥編碼。人工股骨頭置換術后假體功能障礙T84.0 為內部關節假體的機械并發癥，但查看病歷此次并未出現機械并發癥，只是表達股骨頭置換術后狀態，用人工髖關節Z96.601 表示。編碼查找步驟：具有-髖關節植入物（功能性）（假體）Z96.6。

案例2：患者本次因頸部疼痛伴頭暈6 天于我院進行治療，出院診斷為：{神經根型頸椎??；椎動脈型頸椎??；……子宮切除術后}。查看既往史，患者10 年前因“子宮內膜息肉”行“子宮次全切”。原首頁術后狀態有關診斷編碼為：子宮術后Z98.8。

編碼分析：術后狀態編碼不具體。原診斷為子宮切除術后，首頁所填為子宮術后Z98.8，未說明具體手術后狀態，應修正為子宮切除術后狀態Z90.701。編碼查找步驟：狀態-子宮（完全）（部分）切除術后Z90.7。

案例3：患者因頭痛頭暈來我院進行治療，出院診斷為：{腔隙性腦梗死；癥狀性癲癇[繼發性癲癇]；腦膜瘤術后……}。查看既往史，患者2+年前于外院行腦膜瘤切除術。原首頁術后狀態有關診斷編碼為：腦膜瘤D32.9。

編碼分析：將術后狀態編碼不規范填為現患疾病編碼。原腦膜瘤已不存在，本次主要為體現其術手術史，應用術后狀態編碼。腦膜瘤切除術在公立醫院績效考核四級手術目錄中，所以正確編碼為：腦腫瘤切除史Z92.402。編碼查找步驟為：個人史-手術（大）NEC N92.4。

4 討論

術后狀態編碼作為其他診斷，從醫保付費、醫院管理、診療數據真實性、臨床診療邏輯、臨床科研均體現其正確填寫的必要性和重要性。

醫保付費方面：在CHS-DRG 分組方案中，其他診斷關系到一般合并癥并發癥或嚴重合并癥并發癥（CC/MCC），決定了最終DRG 組，從而影響醫保支付費用。而且其他診斷和主診斷關系密切時還會排除，不能成為CC/MCC[10]。但術后狀態編碼中Z89-Z90、Z93-Z96 在CHS-DRG 基本均屬于一般合并癥，且無排除表。

醫院管理方面：隨著DRG 的應用，病案首頁數據除已從單純的為檢索、統計服務上升到醫院管理評價和決策，但這離不開病案首頁包括其他診斷在內的所有診療數據的準確填寫[11，12]。

在臨床科研方面：在知網以“手術史”為檢索詞可檢索到多篇文章研究既往手術史對本次疾病術式選擇的影響[13-15]，文獻數據來源主要為平時積累案例和結構化電子病歷。若病案首頁手術史的正確填寫再結合結構化電子病歷，可使得科研數據提取更簡便準確且獲取樣本病例數更多。此外還可以利用醫療大數據研究手術史和疾病間的關聯[16，17]。

臨床診療邏輯方面：出院診斷即醫生根據臨床思維得出的綜合診斷。其基本邏輯也是醫生和患者充分溝通交流、采集病史、體格實驗室檢查等，獲得患者病癥基礎信息，而后綜合運用醫學科學、人文科學等知識，結合相關佐證材料，根據循證醫學證據得出的具體病種診斷，再結合治療不斷修正和完善[18]。所以對本次疾病診斷可能有影響的手術史編碼在病案首頁也不能漏填及誤填，需準確還原醫生診療過程。

數據首頁診療數據真實性與病案復?。弘S著全民保險意識的增強，病案復印人數不斷增加[19，20]。且隨著全民醫療知識的普及，患者在復印病案后也會查看研究自己的疾病診斷并可能在不同醫院就診。病案首頁數據是整份病案的濃縮，包括了患者的所有疾病診斷，且病案首頁數據比較直觀，若首頁診斷誤填也可能會影響患者的就醫體驗，從而影響患者的就醫選擇。

綜上所述，編碼員編碼員要做好翻譯的角色，不斷提高專業技能，加強與臨床醫生溝通。并合理利用編碼規則適時變通，精確體現術后狀態，完整準確還原醫生診療過程。此外臨床醫生和編碼員要加強責任意識，不能過度利用診斷結構化錄入，以免造成診療數據失真。