多層螺旋CT 診斷急性闌尾炎的研究進展

王亞楠

（天津市薊州區人民醫院醫學影像科，天津 301900）

急性闌尾炎（acute appendicitis）患者多因大腸桿菌合并厭氧菌感染所引起轉移性右下腹痛、壓痛反跳痛、惡心嘔吐等癥狀，具有發病急、病情進展迅速等特點，如果未及時有效治療可能誘發不良結局[1]。臨床對于急性闌尾炎，通常通過查體、血液生化檢驗、腹部超聲等進行診斷，但是部分患者臨床表現不典型，容易造成與其他外科急腹癥混淆，引起誤診、漏診，耽誤病情。隨著CT 技術的不斷發展，多層螺旋CT 技術不斷趨于成熟，具有檢查方便，影像質量高以及進行多角度多維度觀察病灶的優點。多層螺旋CT 診斷急性闌尾炎，可以比較準確地顯示出患者的回盲部及闌尾的相關解剖結構，對于急性闌尾炎的臨床診斷具有重要意義[2]。本文主要綜述急性闌尾炎的多層螺旋CT 診斷進展，以期為臨床急性闌尾炎的診治提供更有力的影像學依據。

1 急性闌尾炎多層螺旋CT 診斷的一般表現

1.1 闌尾位置 臨床急性闌尾炎多層螺旋CT 表現多樣化，歸納起來主要分為直接征象和間接征象[3]。前者是指闌尾本身的改變，例如闌尾增粗，闌尾管壁增厚等。后者是指闌尾周圍炎性改變，例如闌尾周圍積液、周圍出現蜂窩織炎和膿腫、局部淋巴結增生等。熟悉盲腸、回盲瓣、闌尾的正常解剖關系有利于臨床識別闌尾病變情況。依據闌尾與回盲腸立體空間關系和闌尾尖端的指向，闌尾位置分為回腸前位、回腸后位、盲腸后位、盲腸下位以及盆位，其中盲腸下位最為常見[4]。而回盲瓣比較好分辨，多位于升結腸下部，該位置通常充滿糞便和氣體。

1.2 闌尾直徑、壁厚標準 在王志強[5]的研究中，指出闌尾直徑和壁厚與性別和年齡無關。但是相關研究顯示，女性闌尾顯示率相對男性低，分析認為可能與男女內脂肪分布不同相關。闌尾正常情況下，直徑為3～10 mm，壁厚為2～3 mm，而實際有42%的闌尾直徑大于6 mm，與腔內容物相關[6]。因此，對于闌尾直徑為6～10 mm 時，臨床必須結合闌尾的其他CT 征象對闌尾炎進行診斷。只有在闌尾腔內容物可見時，才采用6 mm 這一標準判斷闌尾是否增粗。同樣采用闌尾壁增厚（大于3 mm）這一標準診斷闌尾炎，也需要與其他表現聯合判斷。研究提出[7]，在無闌尾周圍炎存在的情況下，當闌尾直徑大于6 mm時，可觀察闌尾腔內最大液體深度是否大于2.6 mm，以此輔助闌尾炎的診斷。闌尾腔內存在明顯大量積液是診斷急性化膿型、壞疽型闌尾炎的重要依據之一。

1.3 闌尾結石及周圍炎性改變 闌尾結石形成原因多樣化，病理分析顯示有70%以上的闌尾炎由于梗阻引起，而闌尾結石是梗阻最常見的原因，其發生率約為12%～51%[8]。闌尾結石的存在會增加闌尾炎穿孔的風險，因此發現闌尾結石有重要的臨床價值。在付鵬飛等[9]的研究中，將位于闌尾近端的，短徑≥5 mm 的闌尾結石定義為梗阻性闌尾結石征象。吳文[10]的報道顯示，闌尾盲腸區有糞石存在時，發生闌尾形態及闌尾盲腸區的異常改變，多層螺旋CT 診斷闌尾炎的敏感性、特異性均為100%。闌尾周圍炎性改變發生率也相對較高，主要表現為回盲部或闌尾周圍出現片狀或條線狀密度增高影，脂肪間隙模糊，局部筋膜表現出增厚[11]。依據有無條紋狀、云霧狀或片絮狀炎性深處程度，分為無、輕度、中度、重度。中重度闌尾周圍炎對闌尾穿孔有較大的提示作用，但對闌尾周圍炎的分級尚無明確定論，還需要不斷的研究證實。

1.4 闌尾腔 闌尾腔內氣體征象分為局限氣體、連續氣體、不連續氣體3 種類型。鐘周軍等[12]認為，闌尾腔內不連續氣體對闌尾炎的診斷具有較高的價值，相反闌尾腔內不連續氣體對排除闌尾炎也具有較高的價值。闌尾炎可直接蔓延進入盆腔誘發盆腔結締組織炎或盆腔腹膜炎，表現為盆腔內腸壁增厚、邊緣毛糙，腸管增多聚集，脂肪間隙模糊，陷窩積液，腹膜明顯強化[13]。而回腸壁異常強化表現為回腸壁密度明顯高于腰大肌。但是隨著更多學者的研究[14，15]，認為當患者臨床表現和實驗室檢查高度懷疑存在闌尾炎時，即使影像表現不足3 個，也應作為闌尾炎的診斷。但是需要注意的是，僅有闌尾直徑小于9 mm 1 條標準滿足時，闌尾炎的可能性較小。即患者存在右下腹痛的癥狀，但是CT 上無闌尾，且無上述闌尾周圍炎性改變時可排除急性闌尾炎的可能。

2 不同分期闌尾炎的多層螺旋CT 診斷

急性闌尾炎早期病變多半在患者黏膜下層或者黏膜層，闌尾通常僅表現出輕度腫脹癥狀，臨床多層螺旋CT 診斷征象不明顯，增加早期急性闌尾炎診斷的難度[16]。研究發現[17]，檢測過程中液體深度為2.6 mm，直徑為7.8 mm 時，臨床診斷準確率較高。同時有研究認為[18]，以闌尾直徑（7.8 mm）、闌尾腔液體最大深度（2.6 mm）為截斷值，早期急性闌尾炎敏感度、特異度均大于88.00%。因此，兩者同時出現可明確診斷早期急性闌尾炎。但是患者動脈血運存在異常，極易發生壞疽性闌尾炎，該類患者早期主要表現為管壁不連續強化。因為，闌尾動脈是腸系膜上動脈分出的回結腸動脈終末分支，無側支循環。故，闌尾動脈血運異常，極易發生闌尾壁血供中斷，促進闌尾壁缺血壞死，進而發生壞疽，引起壞疽性闌尾炎。而闌尾管壁不強化或不連續強化是壞疽性闌尾炎早期的直接征象[19]。有研究指出[20]，在壞疽性闌尾炎中，其中2/3 的管壁會發生穿孔，且穿孔部位多在闌尾根部和近端。

隨著病程的不斷進展，腹腔壓力逐漸增強，會增加穿孔風險。吳浛嘉[21]研究發現，通過多層螺旋CT檢測發現患者動脈血運發生異常，闌尾腔外存在氣體、闌尾膿腫、腔外形成糞石，管壁存在局限性強化缺損，結果顯示闌尾穿孔患者的診斷敏感度、特異度均為90%以上，蜂窩織炎的診斷特異性為94.50%。故，出現以上5 種征象中的任何1 種均可診斷為闌尾穿孔。由此可見，多層螺旋CT 對不同時期急性闌尾炎的診斷價值較高，可實現全面觀察，對臨床確診提供重要依據，并且為患者的后續治療提供可靠參考。綜上所述，急性闌尾隨著病情進展，不同病情可表現出一定的CT 直接征象特點。

3 各型急性闌尾炎多層螺旋CT 鑒別診斷

3.1 多層螺旋CT 鑒別診斷的意義 隨著多層螺旋CT 在疑似急性闌尾炎患者檢查中的廣泛應用，其術前診斷準確率不斷提高，與病理診斷分型結果較為接近[22]。急性闌尾炎病理分型為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎，化膿和壞疽性闌尾炎屬于進展型闌尾炎，通常闌尾周圍滲出較多，容易發展成為穿孔性闌尾炎或闌尾膿腫，臨床需要急診外科處理[23]。不同類型急性闌尾炎術中、術后處理方法也存在差異。而對于單純急性闌尾炎可選擇保守治療，僅部分病例需要外科手術治療。而多層螺旋CT 可在較短時間內快速完成腹腔、盆腔掃描，并獲取連續性影像學數據，還可通過不同圖像處理技術進行多平面重建，獲取三維重建影像，實現直觀、立體、全面顯示右下腹病灶、病灶及周圍組織的關系，精確地定位闌尾病灶位置和相鄰關系[24]。通過多平面建立后測量闌尾管徑相對更準確，利于評價闌尾腫脹程度的評估。因此，通過多層螺旋CT 可鑒別診斷急性闌尾炎具有重要的臨床意義。

3.2 各型急性闌尾炎多層螺旋CT 表現 多項研究證實[25，26]，多層螺旋CT 表現對鑒別診斷急性闌尾炎病理類型的價值主要體現在闌尾管徑增粗、周圍滲出、盲腸壁增厚、闌尾糞石、回盲部淋巴結增大和腸淤張等方面。王明超等[27]的研究結果顯示，多層螺旋CT 診斷急性闌尾炎的敏感度為96.01%，特異度為78.91%，準確率為93.81%，與病理結果具有較高的一致性。該結論進一步證實，通過多層螺旋CT 對急性闌尾炎進行鑒別診斷具有較高的診斷效能。同時報道指出[28]，不同類型（單純闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎）急性闌尾炎患者CT 征象均存在一定程度的腸壁增厚、腸淤張、闌尾糞石表現，但不同類型闌尾炎在闌尾周圍滲出以及闌尾管徑擴張程度方面比較存在顯著差異（P＜0.05）?？梢?，不同類型急性闌尾炎患者在CT 征象表現方面基本相似，但是不同類型CT 征象程度存在顯著差異。臨床通過多層螺旋CT 可準確、可靠的顯示不同類型的CT 征象表現程度，以此對其進行準確分型，進而為患者快速制定準確、有效的治療方案。蘇國平等[29]的研究觀察比較了不同類型急性闌尾炎管徑大小，結果顯示闌尾管徑從小到大依次為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎，差異有統計學意義（P＜0.05）。該結論與凌岳等[30]的研究結果相似，提示急性壞疽性闌尾炎管徑增粗最顯著。闌尾增粗到一定程度，會發生穿孔，故臨床對于急性壞疽性闌尾炎，應及時給予積極處理，預防穿孔的發生。闌尾周圍滲出是急性闌尾炎向周圍炎性浸潤，包括滲液、積膿、出血或穿孔后少量腸內容物流出，CT 表現為密度增高，邊界模糊。但是目前臨床相關研究，對滲出性改變僅進行有或無的評價，未做定量分析，主要指出壞疽性和化膿性闌尾炎相對較重，在滲出范圍和滲出量上進行比較，部分患者還可能存在出血，CT 表現上分為局部增大、密度相對增高[31]。而急性壞疽性闌尾炎進展快，更容易發生穿孔而引起出血、腸內容物外瘺、腹膜炎等并發癥。因此，將化膿性和壞疽性闌尾炎稱為進展型急性闌尾炎，提示臨床病情急，需緊急處理，否則容易合并穿孔引起相關并發癥。同時螺旋CT 對于盲腸周圍炎、蜂窩炎等異常病變時需與結腸結核、盲腸憩室炎、盆腔炎等疾病進行鑒別，臨床需結合癥狀、實驗室檢查、既往病史等進行綜合評估，必要時亦可進行螺旋CT增強掃描以完善診斷結果，從而降低急性闌尾炎的誤診、漏診率。

3.3 進展 隨著多層螺旋CT 應用于急性闌尾炎的診斷中，陰性闌尾切除率已明顯下降，急性闌尾炎的CT 診斷取得較大進展，多層螺旋CT 掃描的最短時間為0.37 s，一次掃描時間更短，一次掃描最多可達4 層、8 層、16 層圖像[32]。多層螺旋CT 在急性闌尾炎診斷中，通過多平面重建、容積再現重建、二維曲面重建等方法，在橫斷面、冠狀面及矢狀面觀察闌尾，確定闌尾的方位及走行，測量管徑。但是目前，國內關于急性闌尾炎多層螺旋CT 診斷方面的研究較少，臨床表現、分級和分型尚無統一標準。因此，影像學醫生應熟悉急性闌尾炎多層螺旋CT 診斷相關知識，掌握征象、鑒別診斷要點。依據多層螺旋CT 檢測明確闌尾是否化膿、壞死、合并闌尾炎穿孔等情況，進而指導臨床選擇適宜的手術方式，同時預估手術中可能出現的問題，及早做好準備，從而提高急性闌尾炎的診療水平。

4 總結

多層螺旋CT 對急性闌尾炎患者能夠實現快速、準確診斷，通過圖像后處理技術能夠進一步提升CT 對急性闌尾炎的敏感度與特異度，并能夠根據闌尾病灶特征表現實現不同類型闌尾炎的準確鑒別，具有應用及推廣價值。但目前研究存在一定缺點與不足，如急腹癥患者，急診一般不使用對比劑且不做腸道準備，故較難觀察到闌尾壁的早期改變，如何使用多層螺旋CT 提高早期闌尾炎，尤其是急診患者快速、簡便的診斷早期闌尾炎仍有待進一步研究。今后隨著CT 技術的不斷完善，可在安全高效的前提下對急性闌尾炎做出更加準確的診斷。