頸椎零切跡椎間融合器融合術與傳統頸椎融合術后相鄰節段退變的比較

許俊宇,謝旭垣

(肇慶市第一人民醫院,廣東 肇慶 526000)

頸椎前路減壓融合術在1958年由Smith、Robinson提出[1],而后逐漸應用于神經根型頸椎病、脊髓型頸椎病、頸椎間盤突出癥的臨床治療中,獲得了較大的肯定,給眾多頸椎病患者帶來治療新道路,甚至有臨床學者將其稱之為治療退行性頸椎病變“金標準”[2]。頸椎前路減壓融合術具有減壓充分、能重建脊柱穩定性,從而恢復并維持頸椎生理前凸的優勢。該治療方式通常使用前置鈦板進行固定,但隨著患者隨訪年限的增長,發現部分融合節段出現程度不一的相鄰節段退變,甚至會引發新神經癥狀,其可能是因治療后改變了頸椎的生物力學特征而致[3-4]。零切跡椎間融合系統于2008年在臨床上應用,其具有低切跡、自我錨定的優勢,同時具備支撐與固定節段椎體的作用,能一定程度上降低術后吞咽困難、鄰近節段退變的風險。本研究就頸椎零切跡椎間融合器融合術與傳統頸椎融合術后相鄰節段退變的比較進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年1月～2022年10月肇慶市第一人民醫院收治的行椎間盤切除融合術的患者90例,根據治療方式的不同分為對照組與研究組各45例。對照組男24例,女21例,年齡33～80歲,平均(57.82±3.97)歲;研究組男26例,女19例,年齡33～78歲,平均(57.65±3.94)歲。兩組患者一般資料相比差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準:①入組患者均符合脊髓型頸椎病臨床診斷標準且具備手術指征;②患者臨床檢查資料完整無缺失;③本研究得到本院醫學倫理委員會審批通過,同時取得家屬知情及同意。排除標準:①患者隨訪時間<3個月;②確診韌帶骨化癥、強直性脊柱炎、脊柱腫瘤、脊柱結核等疾病;③伴有頸椎畸形;④患者伴有認知障礙、精神疾病不能配合研究者。

1.2方法:對照組接受傳統頸椎融合術:給予氣管插管,開展全身麻醉,協助患者采取仰臥位,稍將頸椎向后伸,選擇適宜的型號的cage,采用同種異體骨填充,置入椎間隙,而后使用撐開器置入長度適宜的頸前路鈦板,根據患者的自身狀況預彎弧度,居中固定,經C型臂X線透視位置滿意后鎖定螺釘;對術野進行沖洗、止血,置入引流管,于切口一側戳孔固定,并于切口內置引流條一根,分層關閉術野,無菌敷料包扎,頸托固定。研究組接受頸椎零切跡椎間融合器融合術:協助患者采取仰臥位,給予氣管插管,全身麻醉,將頸椎略后伸,于頸前右中橫切口,分層切開表層皮膚、皮下組織、頸闊肌;順延頸闊肌深層向上銳性、向下鈍性分離,將深筋膜暴露,沿胸鎖乳突肌內緣切開筋膜(縱向切開),從血管鞘內緣、內臟鞘外緣間隙進入椎體前方推開內臟鞘,切開頸前疏松筋膜置入定位針頭,C型臂X線透視定位責任間隙后標記;將責任間隙椎間盤、后縱韌帶刮除,取出脫垂至椎管內的髓核組織,而后使用骨蠟封閉骨面止血,徹底減壓后試模;選擇體積適宜的零切跡自穩定型頸椎融合器,用同種異體骨填充融合器并按壓緊實,置入責任椎間隙;以C型臂X線透視查探融合器位置滿意,距椎體前緣2 mm使用螺刀置入固定螺釘(4枚),對椎體進行固定。兩組患者術后常規給予抗生素、營養神經藥物3～5 d,術后24 h拔除引流片,術后48 h拔除引流管。術后2 d指導患者戴頸托下床,術后5 d復查頸椎正側位X線片。術后佩戴頸托6～8 w,術后3個月復查頸椎磁共振片。

1.3觀察指標:①手術狀況:詳細記錄兩組患者手術狀況,包含手術時間、術中出血量。②頸椎功能:使用日本骨科學會評分(JOA)[5],從上肢、下肢功能及感覺水平、膀胱功能進行評估,滿分17分,分值與頸椎功能呈正比;使用頸椎功能障礙指數(NDI)[6]評分,包含頸部疼痛與相關癥狀、日常生活能力兩方面,0～5分評估,分值與功能障礙程度呈正比。③疼痛程度:使用疼痛視覺模擬評分(VAS)[7]卡,由中華醫學會疼痛醫學會監制,借助直尺量出疼痛強度數值,即為疼痛分值。疼痛程度分為10個等級:0分代表沒有任何疼痛,10分代表程度最強的疼痛。④使用X線進行評估,測量頸椎曲度:C2 椎體齒狀突后緣切線與C7 椎體后緣切線的交角;相鄰椎體角度位移:角度位移是指相鄰椎體下緣延長線的夾角;相鄰椎體水平位移:指上位椎體后緣相對于其下位椎體后緣的水平位移。⑤按Pfirrmann分級系統對頸椎鄰近節段椎間盤進行評估退變程度:1級為髓核呈高信號,髓核與纖維化分界清晰,椎間高度正常;2級為核呈不均勻高信號,髓核與纖維環分界清晰,椎間高度正常;3級為髓核呈不均勻中信號,髓核、纖維環邊界不清,椎間高度輕度降低;4級為髓核呈不均勻中、低信號,髓核與纖維環分界不清,椎間高度中度降低;5級為髓核層不均勻低信號,髓核與纖維環分界無法區分,椎間高度重度降低。

1.4統計學處理:采用SPSS19.0統計軟件進行t檢驗及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組手術狀況比較:相較于對照組,研究組患者手術時間明顯縮短,差異有統計學意義(P<0.05);兩組患者術中出血量相比差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術狀況比較

2.2兩組治療前、后頸椎功能比較:治療后,相較于對照組,研究組患者術后3個月、1年后JOA指標提升,NDI指標降低,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組頸椎功能組間比較分,n=45)

2.3兩組治療后影像學檢查結果比較:相較于對照組,研究組患者術后3個月、1年相鄰椎體角度位移、相鄰椎體水平位移均降低,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療后影像學檢查結果比較

2.4兩組治療前后疼痛程度VAS評分比較:相較于對照組,研究組患者術后3個月、1年VAS疼痛評分均明顯降低,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后疼痛程度VAS評分比較

2.5兩組治療前后鄰近節段椎間盤進行評估退變程度Pfirrmann分級比較:相較于對照組,研究組患者術后3個月以上鄰近節段椎間盤進行評估退變程度均明顯降低,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后鄰近節段椎間盤進行評估退變程度Pfirrmann分級比較

3 討論

傳統頸椎融合術在臨床中應用獲得了良好的效果,cage具有支撐、穩定和誘導成骨作用,鈦板系統能維持術后即刻穩定,cage與鈦板系統聯合使用可顯著提升植骨融合率,避免頸椎不穩或融合器脫出[8-9]。研究顯示,鈦板固定會增加患者吞咽障礙、鄰近節段退變發生風險[10]。頸椎間盤切除融合術通常應用于C4,5、C5,6、C6,7節段,術后非融合節段的應力重新分配,由于頸椎伸屈及旋轉活動自上向下延伸,且活動度逐漸降低,所以退變通常出現于融合椎體上方。

相鄰節段退變是頸椎融合術的常見術后并發癥,主要表現為相鄰椎間隙高度下降、相鄰椎體固化和相鄰椎間盤退變。有學者研究指出[11-12],對行頸椎間盤切除融合術的42例患者進行隨訪,平均訪視9.8年,結果近1/2的患者出現相鄰節段退變。為此,相鄰節段退變的問題不可忽視。頸椎間盤切除融合術術后出現相鄰節段退變的危險因素存在一定爭議,主要認為與年齡、吸煙史、鈦板兩端至相鄰椎間盤的距離、融合節段的數量和位置、頸椎后凸畸形等相關。相鄰節段退變發生機制尚未明確,可能與椎間盤自然退變具有一定關聯性,也可能與術后相鄰節段生物力學改變有關。頸椎間盤切除融合術術后生物力學環境改變,術后各節段所承受的應力重新分配,融合節段頭、尾相鄰間隙的應力集中造成相鄰節段退行性改變。為降低上述并發癥發生風險,頸椎零切跡椎間融合器融合術被用于頸椎病的臨床治療。零切跡系統不突出于椎體前緣,同時具有支撐、固定及融合等功能,可一定程度上降低鋼板與椎前軟組織的刺激,有利于降低機械刺激食管與周圍神經引發的相鄰節段退變加速等并發癥[13]。本研究顯示,椎間盤退變程度可通過組織形態學、影像學等多種方式進行分析,組織形態學從微觀角度進行評估,可信度較高,但需使用專業儀器及相關專業知識完成。目前,臨床評估主要使用影像學檢查,如X線、MRI、CT等。臨床醫生可通過觀察MRI示椎間盤的信號表現來推斷水分和蛋白多糖的丟失情況,因此MRI被認為是評價椎間盤退變的“金標準”。在諸多椎間盤退變 MRI 評估方法中,Pfirrmann評分系統具有直觀快捷、易于掌握的優勢,因此臨床應用最為廣泛,可準確評估患者相鄰椎體椎間退變程度。未使用鋼板固定的融合方式對椎前組織處理的范圍明顯低于使用鋼板固定的融合措施,而零切跡椎間融合相較于椎間未固定的融合方式具備即刻穩定、支撐作用。生物力學研究顯示,零切跡椎間融合能有效達到鈦板與cage相結合應力的相似力學穩定性[14-15]?，F如今,頸椎前路減壓植骨融合術中的操作性因素與鄰近節段退變性疾病之間的關系也逐漸受到關注。鋼板位置不良與上位節段骨化性疾病具有一定關聯性,鋼板兩端與相鄰間隙距離、術后鄰近節段退變程度存在負相關,即鋼板與椎間隙的距離越大,相鄰節段退變程度越小。融合術后相鄰上、下節段頸椎間盤的活動度均有所增長,而融合相鄰的上一節段椎間盤活動度增大顯著,承受更大的應力;針對融合節段選擇較大的內置物可維持頸椎的前凸曲度,顯著降低鄰近節段的活動度,從而減少其退變狀況。

綜上,頸椎零切跡椎間融合器融合術與傳統頸椎融合術均能一定程度上改善患者頸椎曲度,但頸椎零切跡椎間融合器融合術在改善臨床癥狀和維持頸椎曲度、相鄰椎體角度位移及水平位移方面減緩其相鄰節段退變狀況均具有一定優勢,具有良好的臨床應用前景。