腹腔巨大間質腫瘤伴小腸間質腫瘤1例

李長平,郭吉慶

(通化市人民醫院,吉林 通化 134001)

1 病歷摘要

患者女,67歲。因發現腹部巨大腫物半年于2022年9月13日入院。無觸痛,一般狀況尚可,營養良好。體檢:左側腹部可觸及一巨大包塊,約“兒頭”大小,質地硬,無觸痛,活動度差,表面凸凹不平。腹部及盆腔CT:全腹(腸道)(平掃+增強掃描):腹腔內巨大腫瘤;肝右前葉、右后葉分別由肝固有動脈及腸系膜上動脈分支供血,先天變異;右側壺腹型腎盂,左腎小囊腫。行腫瘤及一段小腸切除術。腹腔無腹水。病理檢查:巨大腫瘤1枚,大小:25 cm×25 cm×12 cm,被膜完整,表面覆脂肪組織;切面灰白,質嫩,魚肉狀,伴囊性變,壞死,略帶黏液感。小腸一段,長約5.5 cm,直徑1.5 cm,小腸系膜對側表面見腫瘤1枚,大小:7.0 cm×7.0 cm×4.0 cm;切面灰白,質嫩,出血壞死,腫瘤貫穿腸壁突出于腸管內,腸管內腫瘤部分直徑1.3 cm,小腸黏膜皺襞存在,壁厚0.5 cm。鏡下觀察:腹腔腫瘤與小腸腫瘤組織學相似,梭形細胞為主,呈交織的短條束狀或漩渦狀排列,部分區域呈長條束狀或魚骨樣排列(圖1),局部出血壞死,細胞中等異型性,核分裂像>10個/50 HP(圖1),腫瘤侵犯神經組織,未見明確脈管侵犯。其中小腸腫瘤向內凸向腸腔,侵犯黏膜下層、肌層,腫瘤主體位于腸管外。免疫組化相同項目有:CK(-)、DOG1(+)(圖2)、CD117(+)(圖2)、SMA(-)、DES(-)、S-100(-)、KI67約2%～3%(+);CD34(-)。病理診斷:(腹腔內及小腸)間質腫瘤,高危險度。隨訪1個月,患者無明顯不適,口服伊馬替尼。本研究經過本院醫學倫理委員會同意。

圖1 病理組織學觀察(HE)

圖2 腫瘤組織免疫組化染色(DAB,×200)

2 討論

胃腸道間質腫瘤(GIST)是胃腸道常見的間源性腫瘤。好發于成年人(>50歲),兒童罕見。大多數的GIST發生于胃(60%),部分病例發生于小腸(30%),少數病例還可發生于結直腸、闌尾和食道及胃腸道外,后者包括大網膜、腸系膜、盆腔或腹膜后。臨床表現缺乏特異性,晚期多表現為消化道出血及腹部腫塊,早期無任何癥狀。

GIST命名由Mazur和CLark[1]于1983年首次提出。GIST中的瘤細胞起自于卡哈爾間質細胞或向卡哈爾間質細胞分化的未定型細胞。目前將GIST定義為腫瘤細胞表達c-kit(CD117)或血小板轉化生長因子(PDGFRA)功能獲得性突變的非上皮性(間葉性)腫瘤[2]。約15%成人和>90%的兒童胃腸道間質腫瘤屬于野生型)無c-kit或PDGFRA突變),其中約42%的野生型GIST表現為琥珀酸脫氫酶亞單位(SDH)基因缺失突變,免疫表型呈SDHB表達缺失。

GIST可位于黏膜下、肌層內或漿膜下,外觀呈結節狀,邊界相對清楚,直徑可數毫米至數十厘米,中位直徑6.0 cm,切面灰白或灰紅色,質嫩,可見出血、壞死及囊性變。發生于腹腔內者可有纖維性假包膜。本例發生于腹腔內(較大腫瘤),也稱為胃腸道外間質腫瘤(E-GIST)[3-6]。組織學形態主要分為4種類型(根據2022版CSCO胃腸間質瘤診療指南):梭形細胞為主型(50%～70%)、上皮樣細胞為主型(20%～40%)、混合細胞型(10%)及去分化GIST(新增類型)。梭形細胞為主型GIST中瘤細胞多呈條束狀或編織狀排列(如本例鏡下表現即是),細胞呈梭形或短梭型,局部排列稀疏,局部密集,且核分裂易見,細胞核異型性輕重不一。上皮樣細胞為主型GIST瘤細胞似漿細胞樣,此病例本形態不典型。去分化GIST包括原發性(腫瘤內出現非GIST高級別肉瘤,如未分化肉瘤等)和靶向治療后(如出現橫紋面肉瘤等高級別肉瘤轉化)。腫瘤間質改變:膠原化或玻璃樣變,明顯時可硬化性改變,小腸GIST 中?？梢娊z團樣纖維;鈣化或骨化;黏液樣變;較多的炎性細胞浸潤;出血和囊性變;壞死,并常見瘤細胞圍繞血管生長。免疫組化:大部分GIST表達CD117,多呈胞膜和(或)胞質彌漫強陽性。DOG1敏感性與CD117幾乎相同,與CD117聯合用于GIST的診斷具有較好的互補性。此外部分GIST還可表達CD34(占70%～80%);SMA、calponin、h-caldesmon(占30%～40%);desmin、s-100(<5%)。2022版CSCO胃腸間質瘤診療指南將CD117、DOG1、KI67、SDHB(胃)作為Ⅰ級推薦,另外常規加用ki-67和CD34標記。PDGFRA標記對預示PDGFRA基因突變有潛在性價值,但最終診斷仍需分子檢測明確。

靶向治療后的病理形態和病理學療效評估:大體顯示退行性改變,質地和顏色與經典GIST不同,包括出血、壞死和囊性變等。鏡下表現瘤細胞稀疏,間質常伴有廣泛膠原化,可伴有組織細胞反應、含鐵血黃素沉著、炎性細胞浸潤、出血和囊性變等。部分病例可有異質性。GIST術前靶向治療后的病理學效應評估(試用):①完全效應:無瘤細胞殘留;②高度效應:稀疏瘤細胞殘留(殘留瘤細胞≤5%;③部分效應:明顯瘤細胞殘留(殘留瘤細胞>5%～95%),但可見間質膠原化、組織細胞反應、炎性細胞浸潤、含鐵血黃素沉著和壞死等改變。④零級效應:瘤細胞和間質均無相應變化(殘留瘤細胞>95%)。

GIST分子病理檢測:適應人群包括:常規病理不易診斷者;活檢病理診斷為GIST,術前擬行靶向治療;術后病理評估為中-高危險度,擬行靶向治療者;繼發耐藥性GIST;復發性或轉移性GIST。分子檢測內容包括:常規檢測;繼發突變腫瘤;野生型GIST。KIT突變:與第9、11、13、17號外顯子和PDGFRA基因第12、14、和18號外顯子相關。PDGFRA突變較少見;SDH缺陷型GIST對甲磺酸伊馬替尼反應差。野生型GIST:是指病理診斷符合GIST但分子檢測無KIT/PDGFRA基因突變者,大多數見于兒童及少數成人,分為SDH缺陷型GIST及非SDH缺陷型GIST。家族性GIST多為常染色體顯性遺傳,占比不足5%,主要表現為胃腸道多發性GIST,對存在胚系突變的患者親屬,應早發現、早診斷和早治療。

GIST鑒別診斷:①胃腸道平滑肌瘤:瘤細胞的排列稀疏,細胞之間的間距比較寬,瘤細胞的胞質呈深嗜伊紅色,細胞無異型性,核長梭型,兩端鈍圓,不見核分裂像,免疫組化標記顯示瘤細胞表達SMA和Des,不表達CD117。②腸系膜或盆腔內韌帶樣纖維瘤病:由梭形纖維母細胞或肌纖維母細胞組成,常呈平行狀或長的條束狀排列,間質可伴有粘液變性,瘤細胞表達β-catenin核著色,一般不表達CD117。③胃腸道型神經鞘瘤:腫瘤一般<5 cm,其鏡下特點為:多數病例于腫瘤的周圍可見淋巴細胞組成的淋巴細胞套,腫瘤細胞可有致密區及疏松區,有時可見柵欄狀排列,免疫組化顯示S-100蛋白、GFAP陽性,不表達CD117。④胃腸道血管球瘤:瘤細胞圓形,大小一致,胞質淡染,界清,瘤細胞表達SMA、actin,不表達CD34。⑤腹膜后平滑肌肉瘤:組織學形態與GIST有交叉,免疫組化表達SMA、H-caldesmon,不表達CD117和CD34。⑥胃腸道透明細胞肉瘤:瘤細胞表達S-100蛋白、HMB45,可有EWS-ATF1融合蛋白。⑦胃腸道卡波西肉瘤:部分患者有肝、腎移植,瘤細胞表達CD34和VEGF3R。⑧腹腔內結外濾泡樹突細胞肉瘤:腫瘤顯示雙相細胞性形態,即由胖梭形、卵圓形至上皮樣的瘤細胞和多少不等的小淋巴細胞形成。瘤細胞多呈席紋狀、漩渦狀或條束狀排列,也可呈片狀分布;淋巴細胞夾雜于腫瘤內或圍繞在血管周圍,形成血管淋巴套。瘤細胞表達CD19、CD21、CD23、CD35,不表達CD34、CD117。

GIST危險度分為極低、低、中等、高四個級別。預后與危險度分級密切相關,與腫瘤生長方式、腫瘤的大小、腫瘤破裂、胃腸道穿孔、有無腹水、有無黏膜侵犯、血管浸潤、神經浸潤、脂肪浸潤、黏膜浸潤、肌層浸潤、圍繞血管呈周皮細胞瘤樣、有無鄰近器官侵犯、細胞密度、細胞的異型性、核分裂像的多少、有無凝固性壞死和有無遠處轉移等因素有關。

綜上,GIST診斷并不難,是消化道最常見的間葉源性腫瘤,只要恰當應用免疫組化及分子檢測(KIT/PDGFRA基因突變)可避免漏診,靶向藥甲磺酸伊馬替尼(格列衛,酪氨酸激酶抑制劑)對GIST有顯著療效,準確、規范的病理診斷對GIST的臨床治療和預后判斷至關重要。