法舒地爾與尼莫地平分別配合腰大池引流治療蛛網膜下腔出血栓塞術后腦血管痙攣的療效比較

陳重余,周曉細

(1.韶關市第一人民醫院神經介入科,廣東 韶關 512000;2.樂昌市第二人民醫院)

蛛網膜下腔出血(SAH)在臨床中較為常見,腦表面或腦底部血管受各因素影響出現破裂,血液流入蛛網膜下腔后可引起該癥,SAH具有進展快、危險性高、并發癥多等特點,一旦發生,需及時診治[1]。介入栓塞手術是治療SAH的有效方法,但患者術后可出現腦血管痙攣,增加致殘、致死風險。如何有效治療SAH栓塞術后腦血管痙攣,是臨床研究重點。腰大池引流利用腦脊液再生循環機制,可減少顱內積血,控制顱內壓范圍,緩解腦血管痙攣。法舒地爾與尼莫地平均具有血管解痙作用,可與腰大池引流相協同,但兩者藥理機制存在差異,為進一步提高SAH栓塞術后腦血管痙攣治療效果,本研究將法舒地爾與尼莫地平分別與腰大池引流相結合。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2021年5月～2022年8月韶關市第一人民醫院收治的SAH栓塞術后腦血管痙攣患者82例進行前瞻性研究。納入標準:腦動脈瘤所致SAH;首次發病;經CT、CTA、DSA 檢查確診;SAH發病至手術時間<24 h;栓塞術后至腦血管痙攣發生時間<14 d;符合腦血管痙攣診斷標準[2];簽署知情同意書。排除標準:肝腎功能不全;存在腰大池引流禁忌證;處于哺乳期、妊娠期女性;外傷等原因所致SAH;惡性腫瘤患者;伴有代謝、血液、精神系統疾病;SAH發病前存在神經功能損傷;對本研究藥物有過敏史。采用隨機抽簽方式,將82例患者進行分組,試驗組、對照組各41例。試驗組男26例,女15例;年齡47～72歲,平均(58.63±8.27)歲;Hunter-hess分級:Ⅰ級3例,Ⅱ級9例,Ⅲ級17例,Ⅳ級12例。對照組男24例,女17例;年齡45～71歲,平均(59.24±8.13)歲;Hunter-hess分級:Ⅰ級2例,Ⅱ級12例,Ⅲ級19例,Ⅳ級8例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2方法:兩組均實施腰大池置管持續引流術,采用Medtronic腰大池體外引流及監測系統,于腰椎3～4間隙腰大池內10～15 cm處置管,中間接續三通閥,另一端接腦室引流器,高度控制在外耳道上10 cm左右,根據顱內壓及引流量調整引流器高度,控制腦脊液引流速度為 0.1～0.2 ml/min,引流量約為200～300 ml/d,共引流7 d。試驗組予以鹽酸法舒地爾注射液(生產企業:Asahi Kasei PharmaCorporation 規格:2 ml∶30 mg/支批準文號:H20100282),30 mg/次,以100 ml生理鹽水稀釋后靜脈滴注,滴注時間30 min,每隔8 h給藥1次。對照組予以尼莫地平注射液(生產企業:山東新華制藥股份有限公司 規格:10 ml∶2 mg/支批準文號:H10950226),24 h持續靜脈泵注,1 mg/h。兩組均用藥2 w后觀察效果。

1.3觀察指標:①臨床療效:根據美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[3]評估療效,NIHSS包含感覺、語言、視野、意識在內的15個條目,分值范圍0～42分,得分越高,神經功能損傷越嚴重。治愈:經治療,患者NIHSS評分較治療前下降至少90%;顯效:經治療,患者NIHSS評分較治療前下降至少50%,但未達治愈標準;有效:經治療,患者NIHSS評分較治療前下降至少20%,但未達顯效標準;無效:經治療,未達上述任一標準?？傆行?(有效例數+治愈例數+顯效例數)/總例數×100%。②癥狀相關指標:分別于治療前、后,對兩組患者實施經顱多普勒超聲檢查,對大腦中動脈平均血流速度(VMCA)予以測定。采用改良Barthel指數評定量表(MBI)[4]對兩組患者治療前、后生活活動能力進行評估,量表包含如廁、修飾、進食、大小便控制在內的10個條目,分值范圍0～100分,得分越低,生活活動能力越差。采用格拉斯哥昏迷評分量表(GCS)[5]對兩組患者意識障礙程度予以評估,量表包含言語、運動、睜眼3個維度,共15個條目,分值范圍3～15分,得分越低,意識障礙越明顯。③不良反應:記錄兩組患者用藥后不良反應(如低血壓、胃腸不適等)發生情況。④不良預后:兩組患者均隨訪3個月,記錄隨訪期間不良預后(如腦梗死、再出血等)發生情況。

1.4統計學方法:采用SPSS24.0統計學軟件進行t檢驗及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組臨床療效比較:治療總有效率試驗組、對照組分別為87.80%、68.29%,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療總有效率比較[n(%),n=41]

2.2兩組癥狀相關指標比較:治療前VMCA、MBI評分、GCS評分兩組比較,差異無統計學意義(P>0.05),同組治療前、后及治療后兩組VMCA、MBI評分、GCS評分比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VMCA、MBI評分、GCS評分比較

2.3兩組不良反應比較:不良反應發生率試驗組、對照組分別為7.32%、24.39%,兩組比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應發生率比較[n(%),n=41]

2.4兩組不良預后比較:不良預后發生率試驗組、對照組為2.44%、9.76%,兩組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良預后發生率比較[n(%),n=41]

3 討論

SAH是一種較嚴重腦血管疾病,其病因復雜,高血壓、動脈瘤、低脂血癥、酗酒、吸煙等均是該病發生的危險因素[6-7]。SAH可引起劇烈頭痛,并伴隨惡心、嘔吐、意識障礙等,若未得到及時治療,可造成局部神經功能損傷,引發嚴重并發癥,甚至危及生命。介入栓塞手術是治療SAH的主要方法,但由于受物理刺激、機械性牽拉、瘀血凝固、致痙物質分泌、血管壁炎性反應及免疫反應、鈣離子通道改變等因素影響,可誘發患者術后腦血管痙攣[8-9]。腦血管痙攣發生后,可加重神經功能損傷及意識障礙,并引起腦動脈血流異常,生活活動能力下降,增加不良預后發生概率,不利于SAH患者術后康復。術后早期實施腰大池置管引流,可使腦脊液持續排出,加快蛛網膜下腔殘留積血清除,有效控制顱內壓力,減少血紅蛋白降解產物,從而達到治療腦血管痙攣作用。研究發現,將血管解痙藥與腰大池引流聯合用于腦血管痙攣治療中,能提高療效[10]。

法舒地爾與尼莫地平均為血管解痙藥,本研究分別將兩種藥物與腰大池引流聯合用于SAH栓塞術后腦血管痙攣治療中,結果表明法舒地爾配合腰大池引流效果更確切,能更有效改善患者腦血流異常、意識障礙、生活活動功能缺失,考慮與法舒地爾、尼莫地平不同的藥理機制有關。法舒地爾是異喹啉磺胺衍生物,可抑制細胞內游離鈣離子的活動,并能與三磷酸腺苷競爭性抑制Rho激酶,同時能對蛋白激酶C、肌球蛋白輕鏈激酶關鍵部位產生影響,阻斷肌球蛋白輕鏈磷酸化過程,對多種縮血管物質誘導血管收縮產生拮抗作用,最終改善血管痙攣。有報道發現,法舒地爾可通過激活神經系統的內源性干細胞活性,上調血管內皮細胞一氧化氮合成酶水平,減輕血管內皮通透性,減少細胞內鈣離子釋放,抑制興奮性氨基酸毒性等機制,發揮大腦神經功能保護作用[11]。尼莫地平為第二代雙氫吡啶類鈣離子拮抗劑,于具有較高親脂性,易透過血腦屏障,通過激發Na+-K+-ATP酶活性及抑制L型鈣離子通道,使細胞內鈣離子水平得以降低,從而阻止腦血管平滑肌收縮,其還能增強腦組織缺血的耐受能力[12]。從上述藥理機制可見,法舒地爾作用靶點多,且具有較好的神經保護作用,故而能達到更好的治療效果。

用藥安全性方面,本研究結果表明法舒地爾副作用更小,具有更良好的用藥安全性?？紤]原因為法舒地爾的血管擴張具有高選擇性,可減少對全身動脈壓的影響,另一方面,尼莫地平給藥后存在首過效應,會對肝臟及胃腸道產生影響。有報道指出,法舒地爾在改善腦血管痙攣患者預后方面,效果明顯優于尼莫地平[13]。本研究結果顯示,試驗組腦梗死、再出血等不良預后發生率雖低于對照組,但差異不明顯,與上述報道有一定出入,可能與樣本量較少有關。

綜上,在SAH栓塞術后腦血管痙攣治療中,法舒地爾配合腰大池引流效果優于尼莫地平配合腰大池引流,前者對患者癥狀改善更明顯,且不良反應相對更少。