職工醫保與居民醫保差異性問題的研究及建議

蒯心怡 程永欣 吳育霆 吉玉榮

[摘 要]基本醫療保險制度在社會改革進程中越來越受重視，如今絕大部分社會成員雖都已參?；踞t療保險，但弱勢群體和低收入人群由于醫保報銷額度受限，因病致貧、因病返貧的風險依然存在。文章通過調研江蘇省十三個地級市的企業在職和退休職工、社會靈活就業人員的醫保政策及報銷情況，深入了解不同類型人員醫保政策的差異。并通過對文獻、調查數據以及相關政策的分析，有針對性地就如何解決職工醫保與居民醫保的差異性問題提出科學合理的建議。

[關鍵詞]職工醫保；靈活就業人員醫保；醫保報銷額度

一、研究背景

黨的十九屆四中全會提到，要完善覆蓋全民的社會保障體系，健全基本醫療保險制度，穩步提高保障水平?？梢?，基本醫療保險制度在社會改革進程中越來越受重視。我國基本醫療保障制度發展起步較晚，直到2010年才實現基本醫療保險制度的全覆蓋。2016年后城鎮居民醫保和新型農村合作醫保整合為統一的城鄉居民基本醫療保險，除參加職工基本醫療保險的就業人員外，所有城鄉居民均被納入城鄉醫保的保障范圍。

在實現城鎮居民醫保改革后，仍面臨著職工醫保和居民醫保之間的差異性問題。比如，在報銷額度方面，職工醫保比居民醫保高出較多，在職職工醫保的報銷額度上限為25萬元，而居民醫保報銷額度上限僅有17萬元，由此可見，居民醫保的保障水平低于職工醫保，這就意味著這兩個群體的基本醫療保險權益具有差異。報銷比例的差異很大一部分原因是由收入差異所帶來的繳納金額基數的差異。職工醫保保險費的繳納是由工作單位和個人共同繳納的，由企業分擔了其繳納負擔，個人繳納壓力??；而居民醫保的主體多是農民、小孩、老人、全職媽媽、自由職業者等沒有工作單位的人群，收入低，繳納壓力大；除此之外，還有一部分靈活就業者未能加入職工醫保，這使靈活就業人員的醫療費用得不到有效分擔。

社會醫療保險設計時，就是為了通過同舟共濟的保障機制實現對弱勢群體的幫扶，達到降低收入不平等的作用。然而，盡管絕大多數社會成員參加了基本醫療保險，但弱勢群體和低收入人群由于報銷額度的限制，因病致貧、因病返貧的風險依然存在。因此需要考慮如何建立更合理的報銷機制，并不斷完善城鄉醫保制度，促進社會公平和諧[1]。

二、醫療保險現狀

（一）醫療保險的社會現狀

中國的醫療保險是中國社會保障體系的重要一環。中國的醫療保險是一個不斷發展和改進的系統，是關系人民切身利益的重要制度保障。當下醫療保障體系正面臨著一些調整和改革，這樣的變化讓人們更加重視醫療保障的作用，并為醫療保障體系改革發展提出建議。

目前，中國醫療保險體系中基本醫療保險覆蓋范圍和覆蓋率不斷擴大。其中，城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險是兩種主要的基本醫療保險制度?；踞t療保險制度涵蓋了大部分人民群眾，讓醫保制度變得更加普惠于民，平等地保障了人民利益。同時，中國還在推進城鄉居民醫保一體化方面取得了進展，其目標是實現城鄉居民在基本醫療保險方面的平等待遇。此外，中國的醫療保險制度對一些特殊群體有著特殊的政策照顧。中國政府對特殊人群如困難人口、殘疾人和老年人等群體提供相應的醫療保障政策，旨在讓更多的弱勢群體享受基本醫療保險服務。

（二）現行醫保制度存在的問題

盡管中國的醫療保險制度在不斷完善，但是在發展過程中仍然存在一些問題：城鄉居民醫療保險覆蓋率較低。城鄉居民醫療保險參保人群主要是沒有工作的老年居民、低保對象、重度殘疾人、學生、兒童及其他城鎮非從業人員。相較于職工醫保，城鄉居民醫保具有自愿參保的特性，較高的參保費對低收入群體來說是一種負擔，這削弱了居民的參保意愿，降低了城鄉居民醫療保險的覆蓋率。

職工醫保與居民醫保之間存在差異性，其中在醫療保險繳納方式和醫療保險報銷比例方面差異性最凸顯。職工醫保費用大部分由單位繳納，個人自費部分較少，而城鄉居民醫保個人繳納費用較多，以至于出現富人更富、窮人更窮的現象，加劇了社會保障的不公平性。除此之外，職工醫保報銷比例較高，報銷額度上限為25萬元；而城鄉居民醫保報銷比例較低，報銷額度上限為17萬元。由此可見，在相同疾病支出的情況下，收入較低的城鄉居民自費金額反而要高于收入較高的職工自費金額，這大大加劇了城鄉居民因病返貧的風險。

職工醫保與居民醫保的醫?；鸹I集主要依靠個人和單位的繳費，而且部分地區醫?；疬\行不穩定，導致醫保資金不足，無法滿足醫療保險的需求。另外還有兩個重要原因：其一是財政投入不足，醫保資金主要依賴于財政撥款，但由于財政投入不足，無法滿足醫療保險的需求；其二是因為醫保費率調整不及時，醫保費率是指職工和企業按一定比例繳納的醫保費用，但長期以來醫保費率都沒有及時調整，導致醫?；鹗杖氩蛔?。

除此之外，在城鄉和地區之間，由于經濟水平的差異，醫療資源分配存在差異。一些地區的醫療資源相對匱乏，導致醫療水平得不到有效的保障。同時，隨著醫療需求不斷增長，一些地區醫療資源供不應求，可能導致醫療服務質量不盡如人意。醫療機構服務意識較弱或者沒有足夠能力進行有效服務，這些問題都需要人們持續關注并提出建議[2]。

（三）職工醫保與靈活就業人員醫保的調查

1.數據來源

團隊成員在對職工醫保與居民醫保的相關政策進行深入了解后，對江蘇省十三個地級市的企業在職職工和靈活就業人員展開了問卷調查。本次的調研問卷分為職工醫療保險調查問卷和靈活就業人員醫療保險調查問卷兩大類，兩類問卷分別從人均年收入、醫保報銷額度、繳納醫保費用等方面展開，以客觀題為主，輔以部分主觀題用以了解居民對現行醫療保險的建議。此次受訪人群主要以江蘇省在職職工和靈活就業人員為主，在職員工中來自私營企業、國有或國有控股企業的居多，靈活就業人員中從事其他職業和自由職業者居多，其次是外賣員和網約車司機。通過整合調查問卷的數據、比較各類人員醫療保障制度的落實情況，發現職工醫保與居民醫保在繳納方式、報銷額度和保障效果等方面存在差異，并就發現的差異性問題展開細致的分析，針對居民和職工對相關醫療保險的需要和期待，提出能夠解決這種差異性問題的建議，能夠更好助力醫療保險制度結構的優化提升，將醫保作為一種福利更好地惠及全體人民，提升人民的幸福感和滿意度，反哺經濟的發展。

2.參加醫療保險情況

在受訪人群中，有0.7%的人未參加基本醫療保險，有近九成的受訪者參加的是城鎮職工醫療保險，其次是城鄉居民醫療保險。由此可見，人們對于醫療保險的重視程度還是很高的。

3.解決大額醫保開銷的方法

在調查群體中，大多數人每月到醫院看病的次數平均不到一次，當面臨重大疾病需要大額開銷時，有超過70%的人選擇通過社會醫療保險的方式來解決開銷問題；其次是選擇提取自己與家人的存款和商業醫療保險；其余人則選擇求助他人和貸款的方式。在調查群體中，有87.8%的人認為住院費用最需要報銷；其次，絕大部分人認為手術費用、門診費用在醫療保險中也需要報銷；認為意外傷害和特種疾病最需要報銷的占比較少。這表明我國醫療費用中住院費用和手術費用相對較高，超過了人民所能接受的范圍。

4.對醫療保險的了解程度及了解途徑

通過問卷調查發現，人們對醫療保險的了解度普遍不高，其中43%的人僅聽說過一點有關醫療保險的知識，且有八成的個體對醫療保險相關制度存在知識盲點，對醫療保險的繳費水平、報銷比例、報銷的最高限額和可報銷項目等問題的了解度普遍偏低，非常了解醫保知識的個體占比僅不到10%。當然，了解醫療保險的渠道是多種多樣的。其中，占比最多的是通過網絡了解；其次是通過醫療機構和醫保經辦工作人員了解；通過單位宣傳了解醫保的職工占比為38.14%；通過親戚、朋友和同學告知和通過報刊、電視了解的人數分別占比36.33%和25.97%。盡管這樣，仍然有8.11%的個體沒有渠道了解到有關醫療保險的相關信息。

三、影響在職職工和靈活就業人員醫保差異的因素

（一）經濟條件的差異

經濟條件是影響醫保差異的一個重要因素。在本次調查中，兩類受訪者的工資大多集中在年收入為5萬到10萬元和3萬到5萬元這兩個階段，且他們在該區間人數占比相差不大。年收入低于5萬元的靈活就業人員人數占比明顯高于在職職工，相反，年收入大于10萬元的在職職工人數占比明顯大于靈活就業人員。這說明在職職工的平均收入大于靈活就業人員，則他們對醫?；鸬睦U納壓力也會更小。

（二）醫保繳納來源差異

通過問卷調查發現，醫保費用由單位完全承擔或者由單位和個人共同承擔的在職職工人數比例遠遠大于靈活就業人員；完全由個人繳納醫保的靈活就業人員占比則遠遠大于在職職工，而政府對靈活就業人員和在職職工的補貼比例相差不大。由此可以得出，在職職工的醫保繳費來源相對豐富，而靈活就業者中個人承擔醫療繳費的壓力相對較大，政府對于靈活就業人員的醫保補貼力度還有很大的提升空間。

（三）報銷受限差異

調查數據顯示，醫保費用不能報銷的原因主要有醫療保險的起付線標準、報銷比例限制、診療項目不屬于報銷范圍、醫生開的藥或醫療服務不屬于報銷范圍、政府規定門診費不給報銷等。受報銷比例限制是靈活就業者醫療費用不能報銷的最主要的原因，而在職職工醫保費用不能報銷的主要原因是醫生開藥和醫療服務不屬于報銷范圍。這表明，城鎮居民醫保相比于職工醫保報銷比例更小，而職工醫保又受到起付線和最高報銷金額限制[3]。并且對醫療費用承壓能力大小的調研顯示，在職職工的壓力遠遠小于靈活就業人員，接近四成的靈活就業者認為自己支付比例過高。這說明，在收入較少和醫療支出報銷相對較少的情況下，靈活就業者確實對醫療費用的承壓能力更弱。

四、完善我國基本醫療保險的對策

（一）明確政府在醫療保障制度建設中的角色，縮小報銷受限差異

自2020年脫貧攻堅工作完成之后，政府需將更多的精力投入預防城鄉居民因病返貧的問題上，政府對于解決居民醫保與職工醫保差異性問題負有重大責任。政府應加大對鄉村地區醫保報銷額度范圍受限問題的關注和解決力度；適當增加居民醫保的報銷比例、放寬居民醫保的報銷范圍，與職工醫?！巴l共振”；積極建設幫助型政府，加強對城鄉居民的醫保政策宣傳和培訓，增強城鄉居民的醫保意識和操作能力，建立起城鄉醫療保險互助體制，進一步理順醫療保障的橫向管理體制，全面提高全體社會成員的健康水平。

（二）提高并優化政府補助標準，縮小醫保繳納來源的差異

政府的補助標準需提高與改進，政府在醫療保險的資金籌備工作中起到重要作用。為吸引更多的群眾參與到醫療保險工作中去，特別是已經成年的群眾。需要政府相應提高與改進補助標準，并且適當提高醫療保險額度；需要政府加大對居民醫療保險的財政支出，可以適當增加居民醫保的補貼比例，減輕居民個人承擔繳納醫保的壓力。一般而言，沒有工作的城鎮居民基本上無收入來源，而在政府的協調下，提升補助標準，有利于縮小居民與職工在醫保繳納來源方面的差異，有助于調動該類群眾的參保積極性。除此之外，不同地區的補助標準，需按照不同地區的發展情況來進行相應的提高與改進。

（三）深化體制改革，完善社會醫療保險制度

加強醫保制度與其他社會保障制度的銜接。醫保制度與其他社會保障制度（如養老保險、失業保險等）之間的銜接不夠緊密，可能導致醫保制度難以發揮其應有的保障作用?？梢酝ㄟ^加強醫保制度與其他社保制度之間的協調和整合，提高保障水平；推進醫療信息化建設，加強醫療信息化建設是完善醫保制度的重要一環；提高醫療服務的效率和質量，降低醫療費用；同時加強對醫療信息安全的保護。這些措施可提高居民對于醫保的信賴程度，讓更多人參加到醫療保險當中。

（四）建立完善的醫?；鸸芾頇C制

政府應加大對醫?；鸬耐度?，完善醫?；鸬墓芾頇C制，加強監管，防止資金的濫用和浪費。同時規范保險產品的設計和銷售行為，防止出現不合理的限制和限額。除此之外，政府還可以通過制定相關政策，推動醫療服務價格的合理化，加強對高端醫療服務價格的監管，降低醫?；鸬呢摀?。

結束語

綜上所述，問卷調研結果顯示，職工醫保和居民醫保的差異主要體現在報銷額度、繳納來源等方面，這些差異可能帶來的問題是弱勢群體的醫保繳納壓力相對更大，并且醫保報銷額度將會受到更大的限制。針對以上問題，提出明確政府在醫保制度建設中的角色，縮小報銷受限差異；提高并優化政府補助標準，縮小醫保繳納來源的差異；加強醫保制度與其他社會保障制度的銜接等措施。希望這些措施能夠有效平衡職工醫保和居民醫保之間的差異，促進醫保體系更加公平、有效和可持續發展。

參考文獻

[1]林珠.城鎮職工基本醫療保險對居民家庭消費影響研究[D].廣州：廣東財經大學，2021.

[2]周新發.城鄉居民對基本醫療保險收入再分配公平性評價的影響因素研究[J].湖南社會科學，2022（5）：61-66.

[3]李恩廣，李紹坤.對靈活就業人員醫療保險政策的分析及完善建議[J].學術交流，2009（6）：150-156.

作者簡介：蒯心怡（2004— ），女，漢族，江蘇淮安人，南京審計大學，在讀本科。

研究方向：審計學、經濟學。

程永欣（2004— ），女，漢族，重慶人，南京審計大學，在讀本科。

研究方向：經濟學、會計學。

吳育霆（2003— ），男，漢族，海南澄邁人，南京審計大學，在讀本科。

研究方向：經濟學、會計學。

指導教師：吉玉榮（1978— ），男，漢族，江蘇鹽城人，南京審計大學，講師，博士。

研究方向：經濟學、金融學。