從肝脾論治復發性口腔潰瘍

楊 謀 楊 齡 陳祖琨

1.云南省老干部醫院，云南 昆明 650034；2.云南中醫藥大學，云南 昆明 650500；3.云南中醫藥大學第二附屬醫院，云南 昆明 650041

復發性口腔潰瘍又可稱作復發性阿弗他潰瘍，其臨床表現為局部潰瘍，好發于舌尖、舌緣、唇、軟腭、腭弓和頰黏膜等部位，具有疼痛性、復發性、自限性等特征；其患病率高達20%左右，居口腔黏膜病首位[1]。復發性口腔潰瘍在發作階段會影響患者的語言、進食，甚至心情，疼痛劇烈，病情頑固，嚴重影響患者的生活質量，有時因經久不愈而表現為頑固性潰瘍甚至癌變的可能，導致預后不佳[2-4]。其發病原因復雜，目前多認為與口腔菌群失調、免疫功能異常、微循環障礙、感染、微量元素缺乏、內分泌失調、胃腸功能失調、精神心理因素、激素水平改變、飲食因素等多種因素有關，但其確切病因及發病機制至今不明，目前尚缺乏有效的根治方法[5-8]。復發性口腔潰瘍屬于中醫學“口瘡”范疇，中醫藥在治療及預防其復發方面具有獨特的優勢，臨床療效確切，不僅可有效促進潰瘍愈合、減輕疼痛，還可以降低復發率[7，9]。目前，中醫對復發性口腔潰瘍病因病機認識多集中于心脾積熱、陰虛火旺、脾腎陽虛、寒飲內停、絡脈瘀阻、伏邪、中焦虛寒等[9-13]。陳祖琨教授系云南省第五批中醫藥師帶徒工作指導老師、云南中醫藥大學第二附屬醫院教授，擅長從肝脾論治復發性口腔潰瘍，現將其經驗總結如下。

1 審證求因

陳祖琨教授經過長期的臨床實踐，認為復發性口腔潰瘍的發病是多方面的，而主要病位在肝脾，宜從肝脾論治。肝經之氣上行通于口腔?！鹅`樞·經脈》記載：“肝足厥陰之脈……其支者，從目系下頰里，環唇內?！薄柏赎幷?，肝脈也……而脈絡于舌本也?！笨谇坏募∧ぜ罢Ｉ砉δ苡匈囉诟螝獾臈l達升發與肝血的奉養。脾主口唇，口為脾之竅，口唇為脾之官，《素問·陰陽象大滄》云：“脾主口，……在竅為口?！薄吨T病源候論·唇口病諸候》言：“足太陰脾之經也，其氣通于口?！盵14]《靈樞·經脈》曰：“脾足太陰之脈，……連舌本，散舌下?！蔽干辖涌诖?，為胃系所屬，“足陽明胃之脈，……入上齒中，還出挾環唇，下交承漿?！逼⒅骺?，脾胃經脈之氣均通于口舌。脾為后天之本，氣血生化之源，主輸布水谷精微，運化水濕，升清降濁，脾氣健運，清升濁降，口竅得氣血濡養則口舌肌膜光滑潤澤，功能和利。肝脾密切相關，肝主疏泄，調暢氣機，協調脾胃升降，《素問·寶命全形論》記載：“土得木而達?！逼饨⊥?，運化正常，水谷精微充足，氣血生化有源，肝體得以濡養而使肝氣沖和條達有利于疏泄機能的發揮，口和舌靈得以濡養，“脾和則口能知五谷矣?！彪S著社會生活節奏加快，工作學習生活壓力較大，長期憂思不解易致肝失疏泄，氣機郁滯，肝乘脾土，脾失健運，肝脾不和，運化失常，氣血不能上承則口竅失于濡養?；蚋斡羧站?，氣郁化火，火性炎上，循厥陰經上擾口竅。肝火灼傷陰血，同時熬夜、吸煙、過食辛辣刺激性食物等耗傷陰血，陰不制陽，陰虛火旺而致病。先天稟賦不足，或勞倦過度，或飲食不節，或大量使用抗生素等損傷脾氣，脾氣虛弱，脾虛聚濕生痰，濕濁內生，困結中焦，致氣機樞紐升降失常，清陽之氣不能上達口竅。如《丹溪心法·口齒七十八》言：“口瘡服涼藥不愈者，因中焦土虛?！盵15]脾失健運也可影響肝失疏泄，導致“土壅木郁”之證，使口腔粘膜潰爛而成瘡。臨床以肝郁脾虛、肝火上炎、陰虛火旺、脾虛濕盛多見。

2 臨證施治

2.1 肝郁脾虛 臨床表現：潰瘍基底灰白，疼痛輕微，散在性分布，數目不多，潰瘍面不大，常在日久抑郁后發作，胸悶氣短，胸脅脹痛，倦怠乏力，少氣懶言、納差，大便稀溏，舌淡紅、苔白膩，脈弦細。治則：疏肝健脾。處方：小柴胡湯合四君子湯為基礎方加減。伴惡心、嘔吐，加旋覆花、代赭石降逆止嘔；便溏、腹瀉加茯苓、澤瀉、豬苓健脾祛濕利水；納差，加焦三仙健胃消食。

2.2 肝火上炎 臨床表現：潰瘍表面呈黃白色，數目較多，疼痛劇烈，常在惱怒后發生或加重，舌紅、苔黃，脈弦數。治則：清肝瀉火。處方：龍膽瀉肝湯為基礎方加減。伴頭痛、眩暈加天麻、鉤藤，夜寐不安加生龍骨、生牡蠣。

2.3 脾虛濕盛 臨床表現：潰瘍基底灰白，表面可有白膜覆蓋，疼痛不劇烈，口淡或甜，身重，肢倦乏力，腹脹便溏，舌淡，或舌體胖大，邊有齒印，苔白膩，脈細緩。治則：健脾滲濕。處方：參苓白術散為基礎方加減。伴惡心嘔吐較甚加旋覆花、代赭石，苔厚膩加蒼術、藿香、佩蘭。

2.4 陰虛火旺 臨床表現：潰瘍基底微紅，疼痛在夜間為甚，熬夜后加重，平素腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細數。治則：滋陰清熱。處方：一貫煎或六味地黃丸為基礎方加減。伴寐差加酸棗仁、夜交藤，盜汗、遺精加煅龍骨、煅牡蠣，手足心熱加知母、黃柏。

3 內外同治

陰祖琨教授治療復發性口腔潰瘍時，注重口竅局部病變，強調臟腑辨證與辨病相結合的思想?？诟[居人體上部頭面，為清陽之氣上通之處，其竅屬陽，喜清惡濁，喜通惡滯?！鹅`樞·邪氣藏府病形》云：“十二經脈三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，……走唇舌而為味?！笨诟[的和利有賴于臟腑功能協調、氣血濡養及通利。若為邪滯，則氣血難以通達，口竅失養而發病。肝郁則氣滯，口竅血行不暢而瘀滯；脾氣不足不能推動血行致血瘀口絡；陰虛津虧不能載血以運行，則瘀阻口絡。加之復發性口腔潰瘍反復發作，病程較長，“久病入絡”?？诮j瘀阻則肌膜失養，瘀阻日久化熱，熱盛血敗肉腐化生痰濁。痰、瘀、熱易于搏結，三者互結為口竅局部新的病變。針對局部病變特點，在整體辨證治療“本”的同時，使用外敷藥治其“標”，標本兼顧，內外同治，創立口瘡散，此散由三七、石菖蒲、白及組成，將上三味中藥研成粉末混合后涂抹于潰瘍處。三七性溫，味甘，歸肝、胃經，化瘀止血、活血定痛，有化瘀而不傷正，止血而不留瘀之特點，為消腫定痛之要藥?！秷D解本草綱目》言：“止血散血定痛?！盵16]現代藥理研究[17-20]證實三七有抗炎、止血、活血、抗血栓、鎮靜、鎮痛、抗纖維化、抗氧化、增強免疫力作用。石菖蒲辛苦溫，歸心、胃經，開竅化濕，寧心和胃?！侗静輳男隆吩疲骸巴ň鸥[，明耳目，……消腫止痛，解毒?！盵21]現代藥理研究[22-24]證明石菖蒲具有鎮靜、抗抑郁、抗焦慮、抗菌、抗炎等作用。白及性寒，味甘苦澀，歸肺、胃、大腸經，收斂止血，消腫生肌?！侗窘洝吩唬骸爸靼b腫、惡瘡、敗疽，傷陰死肌，胃中邪氣?！爆F代藥理研究[25-26]證明其有抗菌、抗病毒、抗腫瘤、抗氧化、抗潰瘍、止血及促進創面愈合等作用。三七祛瘀生新，活血消腫定痛，石菖蒲芳香祛濕化痰，白及性寒，止血斂瘡、消腫生肌，三藥合用起清熱化痰、活血斂瘡之效。外治法藥少力專，機械性保護創面，促進口腔潰瘍愈合。

4 病案舉隅

患者李某，女，42歲，教師，2021年7月17日初診。主訴：反復口腔潰瘍5余年，再發加重5天?；颊呓?年來反復出現口腔潰瘍，伴肢倦乏力，每因勞累過度后誘發或加重。既往慢性胃炎病史。曾到當地醫院就診診斷為“復發性口腔潰瘍”，并予抗生素及維生素類藥物治療，病情未見明顯好轉，期間患者多次中西醫治療，效果欠佳。5天前因工作勞累過度加之飲食不規律后，復發并加重?？滔掳Y見：舌體及口腔潰瘍處輕微疼痛，口甜，身重，肢倦乏力，腹脹，便溏，舌淡，苔白膩，脈細緩。查體：舌下、舌邊及口唇內側可見多處潰瘍，直徑約2～4 mm大小，表面白膜覆蓋，潰瘍基底灰白，西醫診斷：復發性口腔潰瘍。中醫診斷：口瘡(脾虛濕盛)，治以益氣健脾、滲濕斂瘡。方以參苓白術散加減：太子參30 g，茯苓15 g，黃芪30 g，白術15 g，炒山藥15 g，砂仁15 g，薏苡仁30 g，白扁豆15 g，桔梗6 g，葛根12 g，厚樸10 g，炒黃芩10 g，黃連10 g，生甘草6 g。共7劑，每日1劑，水煎內服，每日3次。并外敷口瘡散以清熱化痰、活血斂瘡，每日3次。

2021年7月24日二診：患者訴舌體無明顯疼痛，口唇內側稍疼痛，舌下、舌邊潰瘍已愈合，口唇內側可見少量潰瘍，數量較前減少，潰瘍面較前減小，無口甜、身重、肢倦乏力，仍腹脹、便溏，舌淡，舌苔白膩，脈緩。上方加藿香15 g、蒼術15 g、豬苓15 g、澤瀉15 g化濕利水，共7劑，每日1劑，水煎內服，每日3次。并外敷口瘡散，每日3次。

2021年7月31日三診：患者口唇無明顯疼痛，口唇內側潰瘍已愈合，腹脹緩解，大便改善，舌淡，舌苔中部白膩，脈稍緩。效不更方，繼予二診處方7劑，每日1劑，水煎內服，每日3次。并外敷口瘡散，每日3次。

2021年8月7日四診：患者藥后諸癥悉除，舌淡紅，苔薄白，脈沉。予補中益氣丸(大蜜丸)，口服，一次1丸，一日2次，口服半月。隨訪半年未復發。

按語：本案屬脾虛夾濕之口瘡?；颊呒韧敕α?，脾氣本虛加之工作繁重勞累過度和飲食不規律后更加損傷脾氣，脾氣虛弱，脾虛聚濕生痰，濕濁內生，困結中焦，致氣機樞紐升降失常，清陽之氣不能上達口竅，舌體及口腔肌膜失養，加之脾氣不足不能推動血行致血瘀口絡，血瘀日久化熱，熱盛血敗肉腐化生痰濁則發口腔潰瘍。每因勞累過度后誘發或加重，肢倦乏力，舌淡為脾虛之征；口甜，身重，腹脹，便溏，苔白膩為濕盛之象；脈細緩為脾虛夾濕之征；故內治宜益氣健脾、滲濕斂瘡，以參苓白術散為基礎方加減；外用口瘡散清熱化痰、活血斂瘡。二診，患者舌體無明顯疼痛，口唇內側稍疼痛，舌下、舌邊潰瘍已愈合，口唇內側可見少量潰瘍，數量較前減少，潰瘍面較前減小，無口甜，身重，肢倦乏力，仍腹脹、便溏，舌淡，苔白膩等病癥無變化，此為脾虛得健，濕困之征無改善，上方加以藿香、蒼術、豬苓、澤瀉化濕利水。三診，患者潰瘍已愈合，腹脹緩解，大便改善，舌淡，舌苔中部白膩，脈稍緩，濕困之征較前改善，二診處方守用。四診，病癥悉除?？诜a中益氣丸半月，續健脾益氣。

5 小結

陳祖琨教授從肝脾論治復發性口腔潰瘍，臨床辨證分為肝郁脾虛、肝火上炎、陰虛火旺、脾虛濕盛四型，分別給予疏肝健脾、清肝瀉火、滋陰清熱、健脾滲濕治療之法及相應方藥。且注重口竅局部病變，善用外治法，創立口瘡散，達到內外同治目的，臨床取得很好療效。