從思郁毒火論治甲狀腺“熱結節”

韋婷婷 趙 偉 龍運光 申 嬌

1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550025；2.貴州中醫藥大學第二附屬醫院，貴州 貴陽 550001

甲狀腺結節是甲狀腺局部異常增長所形成的包塊總稱，中國人群的甲狀腺結節患病率高達38.0%[1]。雖然甲狀腺結節多不會對患者產生實質性損傷，但存在癌變風險[2]，隨著檢出率逐漸增高[3]，越來越多的人開始關注甲狀腺結節?？辜谞钕偎幬镆种萍谞钕偌に?、碘-131、手術和消融等方法是目前西醫所常用的治療手段，就相關研究數據顯示，上述治療手段存在一些問題，如安全性、有效性的不確定，毒副作用的不明確以及可能會導致永久性的甲狀腺功能減退[4]。因此，中醫藥在治療甲狀腺結節越來越被人們所關注。

甲狀腺結節就現在而言歸屬于中醫“癭病”的范疇，癭病根據有無熱象可分為陰積和陽積，陰積為因郁致虛損，臨床表現無熱象；陽積為因郁致熱，常伴有火熱炎上之熱象[5]。目前中醫尚無明確提出甲狀腺“熱結節”的概念，筆者認為，根據癭病的“陽積”和“陰積”理論，甲狀腺結節根據不同特征可分為“熱結節”和“冷結節”，具有火熱炎上等陽積特征的屬于“熱結節”，無熱象的陰積屬于“冷結節”。目前，多數人受社會因素影響，情緒急躁易怒，久之則郁而化火，具火毒熱盛的癥候，易形成“熱結節”。目前對甲狀腺“熱結節”的辨治研究少，本文分析古今文獻及臨床經驗對甲狀腺“熱結節”的認識，并通過分享一例思郁毒火型甲狀腺熱結節患者多次就診的臨床病案，擬對其辨治進行初步探討。

1 甲狀腺“熱結節”的臨床表現

對于甲狀腺“熱結節”的臨床表現，古醫籍有很多記載。清代高秉鈞《瘍科心得集》中所云：“自筋腫起者，……表現為色紅而高突，蒂小而下垂?！盵6]《萬氏秘傳外科心法》中述“痰核、癭瘤之類，皆因常因濕熱生痰而起”[7]3，臨床表現可見甲狀腺腫大，觸之質地軟，伴甲狀腺疼痛，眼突，發熱，易汗出，舌紅、苔黃膩、脈弦數?！吨嗅t外科學》里面也有關于甲狀腺“熱結節”的描述：頸前區感脹痛，咳嗽或吞咽時致疼痛加重，皮色紅，觸之皮溫高，常伴有發熱、汗出、頭痛等全身癥狀[8]。林蘭教授在診治甲狀腺結節中，首次提出“三結”理論[9-10]，分別為平結、陰結、陽結，其中陽結臨床癥狀可表現為消谷善饑，面紅目赤，怕熱多汗，口苦咽干，胸悶太息，五心煩熱，腰膝酸軟，心悸盜汗，失眠善忘，舌質紅，少苔，或苔黃膩，脈弦數等熱象。

因此，筆者認為，“熱結節”臨床表現為頸前區結節可觸及單個或多個，且結節大小數量均不等，觸之表面較光滑，結節位置不一，質地多較韌，吞咽時可隨之上下移動，有壓痛，怕熱多汗、心慌、手抖、眼突、舌紅、苔黃、脈數等一系列熱象的癥狀及體征。

2 “熱結節”的病因病機

2.1 素體陰虛 陰虛火旺,煉液成痰,痰火互結而致熱結節。如《外科證治全生集》中,王維德述:“癭病的病因可歸于陰虛,而后毒發五臟?！盵11]素體陰虛者，易于情志不暢時肝郁化火而傷陰、婦女產后易氣陰兩虧、女子于生長發育過程中及育兒哺乳期間，若情志不暢，氣機升降失常易成氣郁，極易化火?！动冡t大全》記述：“癭病者……虛火挾痰所致?！盵12]體內多痰濕，痰積聚過久郁而化熱，則耗氣傷津，終虛火與痰濁共壅滯于頸前而成。胡素穎主任認為甲狀腺結節其中病因之一為先天不足，謂“邪之所湊，其氣必虛”，若素體陰虛加之情志刺激，則易痰氣郁結，郁而化火[13]。肝火過于亢盛，則會灼傷陰血，虛火與痰相挾，于體內煎灼津液，從而使痰濁與虛火呈黏滯膠著之態，故更易罹患本病。

2.2 肝郁化火 若抑郁傷肝，氣失暢達，或郁而化火，肝主藏血，火郁不發可灼血蘊毒，引起痰凝、血瘀、熱毒等病理變化而成熱結節?！额愖C治裁·瘰結核癭瘤馬刀論治》中所云：“癭生肩項，……其因皆原于肝火?！盵14]《醫宗金鑒·癭瘤》中言：“凡癭多生于肩項兩頤，……夫肝統筋，怒氣動肝，則火盛血燥?！盵15]劉照峰教授認為癭病之成因雖有多方面，但主要是精神心理因素方面，病因病機歸于情志失調，氣機郁滯，肝氣郁結，氣血運行不暢，致津液痰互結于頸前而成[16]。丁治國教授認為氣滯為甲狀腺疾病之根，中醫基礎理論結合當前生活背景，肝郁為癭病最重要因素，若肝郁化火傷津耗氣而推動無力，致痰凝于頸前而成結節[17]。五志過極則氣機升降失常，致氣機郁滯，氣郁化火生風，風火相煽煉液為痰，痰氣于血中搏結，血行不暢，瘀血與痰相凝而成熱結節。

2.3 濕熱生痰 飲食不節，濕熱內生，日久不化，變生痰濁，痰熱互結頸前成癭。明代萬密齋于《萬氏秘傳外科心法》中述“體內濕熱互相夾雜久而生痰，痰甚易生火，火甚則生風，風甚生熱，熱甚極而病作”[7]3。清代陳士鐸《石室秘錄·碎治法》曰：“癭不同，形態各異，終因濕熱之病也?！盵18]明代皇甫中《明醫指掌·卷三》痰證篇曰：“七情四氣時沖逆，脾胃旋傷懶運行，……致津液凝結成痰而壅塞于體內，致隧道不通，滯留肌膜結成瘤癭?！盵19]甲狀腺“熱結節”中可由濕熱生痰凝滯而成。

2.4 思郁毒火 情志致病于人們生活中已不鮮見，若情志不暢，久之抑郁傷肝，則氣失暢達，致郁而化火，火郁不發可熾熱化毒，凝滯于頸前，成熱結節之主要病因，清代喻嘉言《寓意草》中論“外因者天行不正之時毒也，起居傳染之穢毒也。內因者……皆因郁怒橫決之火毒也”[20]。吳深濤教授以內毒為基礎，從毒論治甲狀腺疾病，他認為其病機為肝郁氣滯，肝疏泄功能失常則氣、血、津、液蘊積化火成毒，結于頸前[21]。甲狀腺“熱結節”即火熾生毒，火、熱之邪存于體內久后易夾雜毒邪，轉而侵入血分，聚于局部而成。

3 “熱結節”的治療

甲狀腺“熱結節”，歸屬于中醫的“癭病”范疇，追其病因以素體陰虛、肝郁化火、濕熱生痰為因，歸于思郁毒火為主，由于其病機各不相同，且病程也會隨著時間而不斷變化，因此需要針對性地選擇恰當的治療方法[22]。而《外科正宗》則繼承并發展了前人的觀點，創設了“癭瘤論”，其中結節治法歸于三點，“結已成形者宜行氣散血、痰已凝聚者宜行氣順痰、色紅而堅硬者宜活血散堅……”[23]熱毒內盛，肝氣郁結，致思困郁結，毒火凝于頸前是“熱結節”的基本病機之一，在治療甲狀腺“熱結節”時，其中的指導思想以中醫理論為基礎，治當清肝瀉火、解毒散結，清肝以疏暢氣機，氣機升降如常則內火可有所出，氣行則血行，則郁毒可散，而達散結之功，總體來說，在“熱結節”的治療方法上，此法于臨床治療中療效頗顯，現總結如下。

3.1 清肝瀉火，通絡開郁 肝主疏泄，調暢氣機，若情志調節不暢，肝疏泄失職，氣機升降失常，則致肝氣不舒，思困郁結，久之則郁而化火成熱結節。甲狀腺熱結節患者常伴見情緒急躁易怒、脅肋自覺滿悶疼痛、不思飲食等氣郁化火表現。戴北方重視肝為“將軍之官”的地位，以清肝降火、化痰散結消癭治療肝火旺盛型“癭病”[24]，并取得了一定療效。正常的情志活動依賴于氣機的調暢，與肝的疏泄功能密切相關，故以疏肝理氣，使氣機升降出入有常，則體內火熱之邪氣有所出，終可通絡開郁以散結。治療中當首以復肝氣疏泄之性，醋北柴胡、麩炒枳殼、佛手、龍膽、郁金等以疏肝理氣解郁；再配以瀉火散結之藥從而可使火熱之邪有所出，夏枯草其性味辛、苦、寒，歸肝膽經，主治癭瘤、瘰疬等疾病[25]，辛以散結，治療“熱結節”取其“清瀉肝火、散結消腫”之效；浙貝母可清熱化痰止咳，解毒散結消癰，臨床中兩藥合用，可使肝氣舒，郁火清，痰結消。

3.2 清熱降火，解毒散結 熱毒內盛是“熱結節”的基本病機之一，在治療甲狀腺“熱結節”時，以中醫理論為指導思想，治當清熱降火，解毒散結，以清肝瀉火為主，從而使體內陰陽相和，氣行則血行，則火郁之毒散，結節可消。吳深濤教授將陰陽毒歸為癭病之毒邪，以散結解毒為主要治則，陽熱毒以敗毒散結方加減以化痰散瘀，解毒散結，陰寒毒則以陽和湯加減從而通陽解毒散結[21]。吳欣瑜[26]論述癭病因滯而起，也可因滯而化，臟腑不通，毒邪積于頸前而成結節，以補為通治療癭病之毒邪，注重補肝、脾、腎，通治臟腑以排毒解毒，則結節可消。閱覽文獻，發現古人對于癭病的診治，極其重視對火熱病機的辨治和方藥中清熱類藥物的使用?！斗N福堂公選良方》中描述：“少陽氣火上升，致陽明氣血因熱怫逆而上，……遂有結癭瘰之累?！盵27]連翹功用主要為清熱散結，解毒消癰。近幾年相關文獻報道中發現，越來越多醫者從火熱病機診治甲狀腺結節，程波[28]治療甲狀腺結節的驗方解毒消癭湯就是以清熱解毒為主要治法，連翹為其中重用的清熱解毒藥之一；貓爪草具有化痰散結，解毒消腫之功效，專治頸上瘰疬結核，《本草逢原》云其“可治項上結核”[29]。清熱消癭膏外敷對包括甲狀腺結節在內的癭病有效，其組方亦含有大量清熱解毒藥物如貓爪草[30]。

4 驗案舉隅

患者常某，女，33歲，2022年1月11日首診。主訴：發現甲狀腺結節2年余?，F病史：患者2年多前于外院體檢時查甲狀腺彩超發現甲狀腺結節(未見報告單，具體大小不詳)，當時未予重視，未予系統診治，未定期復查，患者訴因工作原因平時急躁易怒，情緒控制較差，近期因在教學中與學生置氣后感頸部腫脹不適，復查甲狀腺彩超發現結節較前明顯增大，遂就診于我科?？滔掳Y見：頸前見一稍大腫物，自覺頸部異物感，吞咽時加重，時感頸部腫脹不適，壓之疼痛，稍感乏力，病來精神飲食較差，睡眠欠佳，小便頻，大便調，舌暗紅，苔黃，脈弦澀。既往史：患者5年余前于“外院”行“聲帶小結”手術，現未感特殊不適。自訴對“左氧氟沙星”藥物過敏。否認家族遺傳病史。查體：心率 86次/分，血壓137/88 mmHg，頸部兩側對稱無腫大，頸前區可觸及一腫塊，質韌，表面光滑，隨吞咽上下移動，伴壓痛。輔查：2022年1月11日甲狀腺彩超示左葉甲狀腺內可見囊實性結節，大小約5 mm×9 mm，形態尚規則，邊界尚清晰，TI-RADS分類為2類；右葉甲狀腺內實性結節，大小約7 mm×10 mm，形態尚規則，邊界尚清晰，TI-RADS分類為3類。西醫診斷：甲狀腺結節。中醫診斷：癭病(思郁毒火證)。治法：清肝瀉火、解毒散結。處方：夏枯草50 g，煅瓦楞子30 g，貓爪草30 g，麩炒白術20 g，海藻、昆布、浙貝母、牡蠣 、醋北柴胡、麩炒枳殼、玄參、黃芪、炒白芍、佛手、紫蘇梗、鹽車前子各15 g，龍膽、訶子10 g，醋莪術、桔梗各6 g。7劑，日1劑，水煎服，分溫三服。

2022年1月18日二診：患者自覺頸部癥狀較前改善，飲食尚可，遂予首診方繼服1周，煎服法同前，囑患者注意調暢情志，作息規律，服藥期間忌食酸湯濃茶、生白蘿卜等，平日里忌食高碘食物。

2022年1月25日三診：患者訴服藥后上癥好轉，頸部異物感，吞咽時加重，頸部稍腫脹，按壓疼痛減輕，稍感乏力，精神納欠佳，二便調。查體：心率 82次/分，血壓128/80 mmHg，甲狀腺腫大肉眼不可見，頸部可觸及甲狀腺腫塊，質地韌，表面光滑，邊界清晰，伴輕壓痛，舌暗紅，苔黃，脈弦數?；颊哳i部腫脹不適感較前減輕，見方對證，故在二診方基礎上加減化裁，調整貓爪草為20 g，頸部異物感于吞咽時仍加重，加入醋三棱10 g，調整桔梗、醋莪術為10 g；飲食較前改善，調整麩炒白術為15 g；小便調，調整鹽車前子為10 g。煎服法同前。

2022年2月18日四診：患者癥狀逐漸改善，服藥后無特殊不適，囑患者以三診方繼服1月，煎服法同前，囑患者定期復查。

2022年3月25日五診：患者頸部異物感稍緩解，吞咽時較前減輕，頸部稍腫脹，按壓疼痛輕微，平素急躁易怒，飲食欠佳，入睡較困難，睡后易醒，二便調，舌紅，苔黃，脈弦數。輔查：(2022年3月22日)甲狀腺功能報告示：FT3(游離三碘甲狀腺原氨酸)4.79 pmol/L、FT4(游離甲狀腺素)19.03 pmol/L、TSH(促甲狀腺激素)2.150 μIU/mL；甲狀腺彩超示：左葉甲狀腺內結節，大小約7.6 mm×4.3 mm，右葉甲狀腺內結節，大小約8.9 mm×5.6 mm。據三診方調整藥物用量：去海藻、昆布、炒白芍、佛手、貓爪草、鹽車前子，加用炒雞內金20 g，法半夏、厚樸、連翹、醋香附各15 g，調煅牡蠣30 g，夏枯草30 g，醋莪術15 g，醋三棱15 g，桔梗15 g。30劑，日1劑，水煎服，分溫三服。囑患者規律服藥，1月后復診。

2022年4月29日六診：患者頸部異物感較前明顯緩解，頸部稍腫脹，情緒急躁易怒，飲食可，睡眠稍差，二便調，舌稍紅，苔薄黃，脈弦數。輔查見甲狀腺功能：FT3(游離三碘甲狀腺原氨酸)4.55 pmol/L、FT4(游離甲狀腺素) 20.26 pmol/L、TSH(促甲狀腺激素)1.420 μIU/mL?；颊咭蚬ぷ髟蛑虑榫w易激惹，常郁郁不歡，故于五診方基礎上加入郁金10 g。30劑，日1劑，水煎服，分溫三服，囑患者規律服藥，1月后復診。

2022年5月31日七診：患者訴頸部未感明顯不適，納眠尚可，二便調。查體：心率73次/分，血壓118/72 mmHg，甲狀腺腫大肉眼不可見，頸部可觸及一小結節，質軟，表面光滑，邊界清晰，隨吞咽上下移動，無壓痛，舌淡，苔薄白，脈緩。復查甲狀腺彩超：左葉甲狀腺內結節，大小約5 mm×6 mm，右葉甲狀腺內結節，大小約4 mm×6 mm。于六診方基礎上去掉夏枯草、龍膽、連翹，調醋北柴胡為10 g、桔梗6 g，加炒僵蠶10 g。30劑，日1劑，水煎服，分溫三服，后隨診1月，患者服藥后無特殊不適，情緒控制尚可，臨床癥狀逐漸消失，自訴結節未見增大，病情平穩。

按語：患者為青年女性，平素自覺工作壓力較大，情緒波動較大，易急躁易怒，抑郁傷肝，氣失暢達，郁而化火。五志過極則氣機升降失常，致氣機郁滯，氣郁化火生風，風火相煽煉液為痰，痰與血搏結，血行不暢，瘀血與痰相凝結于頸前，自覺頸部異物感，肝主藏血，火郁不發可灼血蘊毒，故頸部腫脹感，壓之疼痛。暴怒抑郁，肝氣不舒，肝木克脾土，脾胃為生化之源，脾胃運化無力，則納差，感乏力。內火易耗傷腎陰，心腎不交，則夜寐難安。舌暗紅，苔黃，脈弦澀，均為肝郁化火蘊毒凝于頸前之征象，治當清肝瀉火、解毒散結。夏枯草入肝經，功用清熱瀉火，散結消腫，善從清泄肝經郁火，而達散結消腫之力；醋北柴胡、麩炒枳殼、佛手、龍膽以疏肝解郁，理氣散結，以順氣火悖逆之亂，貓爪草、浙貝母配合增強解毒消癭之力，聯合鍛瓦楞子、海藻、昆布、醋莪術以散結止痛，牡蠣、玄參以滋陰降火，防降火太過傷陰，滋養腎水，合而潛陽補陰以安神；鹽車前子助之清熱利尿；紫蘇梗、訶子、桔梗三藥合用祛痰利咽；麩炒白術、炒白芍、黃芪與上藥合用，標本兼治，共護后天之本，諸藥配伍，清肝瀉火、行氣、解毒散結并施，以漸消癭。二診癥狀較前改善，未訴不適，遂予原方。三診時頸部異物感改善不明顯，加醋三棱以助行氣消積止痛，緩解頸部脹痛。五診時結節較前明顯變小，頸部異物感較前緩解，但患者易急躁易怒，致郁而化火，頸部脹痛感緩解不明顯，仍伴有輕微壓痛，于原方基礎上減海藻、昆布、炒白芍、佛手、貓爪草、鹽車前子，加法半夏、厚樸、連翹、醋香附四味助疏肝解郁，以清熱解毒，達消腫散結之功，加炒雞內金以健運脾胃，調牡蠣為煅牡蠣增強安神之力。六診于原方加郁金助行氣解郁，活血止痛，透舒肝火。七診患者頸部未感明顯不適，情緒穩定，諸癥緩解，后復查甲狀腺彩超時結果回示甲狀腺結節較前明顯減小，療效甚佳，于原方基礎上去夏枯草、連翹、龍膽，防瀉火太過傷陰，加僵蠶祛風止痛散結，加強療效。該案所用之方既可達行氣疏肝、瀉火解毒之功，又兼能滋陰降火、健脾益氣，切中熱結節所形成的病因病機，使清肝瀉火、解毒散結治法貫穿于治療始終，整體注重于散“結”，同時又能兼顧正氣，重健脾益氣養陰，使體內氣滯、火毒得行，痰濁可化，故結塊可消。

5 結語

甲狀腺結節近年來檢出率越來越高，雖多為良性，但大多數人受社會因素影響，易引起患者焦慮情緒，更易致“熱結節”。西醫角度來說目前尚無根治方法。

從中醫病因病機方面出發，“熱結節”之為病不外乎陰虛、肝郁、濕熱，合因思郁毒火所致“熱結節”。病案中對甲狀腺熱結節進行辨證施治，以清肝瀉火、解毒散結配合方藥以化裁運用于具體病癥中，療效甚佳，明顯減輕患者臨床癥狀，結節總體減小，甲狀腺中醫“熱結節”與“冷結節”的鑒別對臨床治療甲狀腺結節實有裨益，值得臨床推廣應用。