我國縣域醫共體政策研究綜述

□文/郝翔宇

（華北理工大學 河北·唐山）

［提要］ 開展縣域醫共體政策文本量化分析，可以幫助我們更好地了解醫共體政策的內在邏輯和發展趨勢，使政策在今后更為復雜的社會環境下持續發力。本文通過梳理縣域醫共體領域、政策文本量化和政策工具研究現狀，針對現有研究不足，提出未來研究方向。

一、縣域醫共體領域相關研究

（一）國外學者關于醫療服務整合的研究?？h域醫共體建設從本質上講是一次對我國醫療資源進行有效整合的有益探索。在國外，有關醫療服務整合的實踐和研究已經開展了很長一段時間，比如，1948 年英國建立了“國家醫療服務體系”（NHS），美國20 世紀90 年代提出的“整合型衛生服務體系”（IDS）等都是對于醫療服務整合體系開展的實踐。一是關于醫療服務整合定義的研究。世界衛生組織（WHO）對整合型醫療衛生服務做出了官方的界定：“通過醫療體系各個層面的協作，為居民在不同的生命周期內，提供預防疾病、疾病診療等一系列健康護理?！盓astwick 將整合型醫療衛生服務體系定義為有組織的合作化的網絡：從經濟、非經濟、臨床三個層面以產權或契約方式將不同類型的醫療服務提供者聯系起來，為社區居民提供持續、協調的服務；對社區衛生保健人員的臨床和經濟情況承擔責任，并進行系統的管理，提升居民的身體健康水平。二是關于醫療服務整合必要性的研究。Phillips（2013）認為醫療改革最重要的是將各個醫療機構有限的資源整合起來，并相信這樣的整合可以有效地促進醫療機構間的合作，但其執行的程序會更繁瑣。Yohko Marki（2014）研究發現，醫院合并可產生規模經濟效應，有利于更方便地獲取政府補貼，增加與第三方協商的機會等。

（二）國內學者關于縣域醫共體的研究。一是縣域醫共體建設的現狀研究。張茂發（2016）指出，目前在推動縣域醫共體發展過程中，出現了醫療機構利益沖突、財政補貼不足、基層缺醫少藥、就醫觀念難以轉變、醫療信息不通暢等問題，并有針對性地提出了加強醫聯體政策的整體設計、健全醫療聯合體的管理體制、提高群眾的知曉率等對策。黃勝利（2019）基于各地醫聯體建設實踐，認為醫療聯合體建設是醫療衛生服務系統的重要戰略選擇，目前各地區在積極探索中已有了一些成果，但還沒有形成利益、發展、管理、責任和服務等長效機制，在醫聯體建設過程中存在著政策供給與醫療機構建設不相適應、經營效益和收益分配的耦合程度低、基層能力和分級診療水平低、信息化與醫共體發展契合度低等問題。二是縣域醫共體模式的困境研究。羅樂宣（2019）認為，全科醫生擔負著人民群眾的健康與預防保健的重任，他們是人民群眾健康的守門人，是實現一體化醫療衛生服務有效運轉的關鍵，但是，全國的全科醫學培訓系統還處在初級階段，全科醫生的數量與質量都未達到要求，這也是導致醫共體建設面臨的一個瓶頸問題。呂朋朋（2022）對縣域醫共體中利益相關者進行分析，界定利益相關主體，發現影響縣域醫共體發展的共生動力和共生阻力因素。在此基礎上進一步分析了縣域醫共體的共生模式，最后就優化縣域醫共體共生界面進行探討，并提出合理建議。

二、政策文本量化相關研究

（一）國外學者在政策文本量化領域的研究。政策文獻定量分析發源于國外，它的理論依據來源于政策科學理論。政策文獻定量分析是一種在政策科學的基礎上逐漸發展起來的研究方法。在西方政治學的發展史上，有兩位具有里程碑意義的人物：一位是拉斯韋爾，他首次把民主、經驗資料、學科融合等納入了政治科學的理論之中，為政策科學的理論打下了堅實的基礎；另一位是林德布洛姆，把量化分析作為主要分析方法引入政策科學領域。

政策分析是由運籌學以及其他一些學科的發展所促進的，在這一方法的指導下，政策分析逐步形成，在政策科學方面有了新的進步，從傳統的政策科學向以量化研究為主的政策分析演變。QuadeES 認為，政策分析是一種應用研究，可以幫助人們深化對社會技術問題的理解，并提供更好的解決方案，它試圖利用現代科學技術來解決社會問題，尋求一種實用的途徑，并得到這些行動過程的可能結果，目的是幫助決策者選擇最優的行動方式。20 世紀80 年代以后，許多學者都相信，政策分析不能對豐富的政策現象做出合理的解釋，因而提倡以社會理性、政治理性和法律理性來取代其地位，因而也有學者提出新的政策分析方式。20 世紀90 年代，政策分析逐漸得到了發展，它基于對真實政策文獻的考察，將定量研究應用到各個領域。

（二）國內學者在醫共體領域開展的政策文本量化研究。檢索發現，有關縣域醫共體政策量化研究的文章主要是對我國縣域醫共體建設相關政策進行分析，探討其側重點及不足，以期為我國縣域醫共體建設提供參考。如，蒲星月等（2022）對18 份國家出臺的縣域醫共體政策進行定量研究，構建科學合理的分析框架，運用內容分析法和定量分析法，對政策工具的有效性和缺陷進行了探討。崔洪瑞等（2022）以醫聯體或者醫療聯合體為關鍵詞，檢索2015～2020 年在國務院辦公廳、國家衛生健康委等部門官方網站相關政策文本，采取政策文本量化法，分別從政策關鍵詞、政策工具角度對醫聯體醫療資源相關政策文本進行量化分析與評價。崔月穎等（2022）采用胡德政策工具分類方法，探究利益機制在縣域醫共體政策中的作用。

由于對于縣域醫共體政策開展的量化研究較少，為了更加深入地了解縣域醫共體政策的結構特征，出于充實醫共體政策量化研究的可參考性考慮，選取了一部分醫聯體政策文本量化分析的文獻進行闡述。春蘭（2019）對國家層面頒布的27 份有關醫聯體政策文本進行量化分析，探究政策工具的使用是否與政策目標相契合，得出醫聯體政策的合理性和局限性，從而為政府進一步優化醫聯體政策提供參考。劉文蓮等（2022）選取出省級出臺的縣域醫聯體政策，構建起“政策工具－利益相關者－政策效力”三維分析框架，探究省級醫聯體政策的實踐效果，發現醫聯體建設存在的局限性，并提出合理的優化建議。湯少梁等（2022）從基本政策工具和醫聯體利益相關者兩個維度進行具體分析，探討我國醫聯體相關政策體系的側重點與不足點，從而為我國醫聯體相關政策的制定與優化提供一些參考意見。謝冬玲等（2022）選取了兩個維度，探究醫聯體政策工具的使用情況及側重點，研究發現醫聯體的核心政策已經出臺，但是各部門之間的合作卻有所減弱。

三、政策工具相關研究

（一）政策工具分類研究。對于政策工具，國外學者進行了很久的分類研究，并且已經研究出來很多種類型。荷蘭經濟學家柯辰首先提出了64 個政策手段，這些手段的數目很多，而且沒有進行過系統的分類。羅斯韋爾和澤格韋爾德把政策工具劃分為供給、環境和需求三類。McDonell 和Elmore 按照它們要達到的目的，把其劃分為命令、激勵、能力建設和制度變革。Howlett 和Ramesh 將政策工具分為三種類型，即自愿性、混合性和強制性。

相對于國外學者的研究起步而言，我國的政策工具研究起步較晚，理論基礎比較薄弱，我國學者根據國外的相關文獻，對政策工具進行了詳細的分類。張成福（2001）認為，政策工具是政府將政策目標轉變為具體行為的一種方式和一種機制，并對其進行了科學、理性的分類。陳振明（2003）把政策工具定義為：人們用來解決一個社會問題或達到一個政策目的的手段和方法，并按照現代管理技術的發展需要，提出了三種不同的方法，分別是：市場化的工具、企業的管理技術和社會化的手段。

（二）政策工具在衛生健康領域的應用研究。國外學者在衛生健康領域也同樣存在更具針對性的政策工具研究。Donabedian（2005）提出了“結構-過程-結果”模型，它是一種非常具有操作性的政策工具，在醫療衛生服務項目中得到了廣泛的應用。WHO（2007）將醫療衛生服務體系的政策分析工具整理為六個模塊。在政策評估中，政策工具被認為是一種重要的理論手段，并在實踐中進行了大量的應用研究。例如，Ethan Holtzer（2017）從政策工具角度對加拿大聯邦政府關于修改臨時性聯邦保健標準及資助政策的決策進行了探討，并對加拿大難民醫療健康制度的應用進行了分析。Federico Toth（2019）選擇直接供給、監管、融資和信息等方面的政策手段，對澳大利亞、加拿大、德國、英國、荷蘭等5 個經合組織國家的衛生系統進行對比，并分析其在衛生產業管理中的作用，從而得出30 年來這些工具是怎樣發展的。

國內學者以政策工具為視角的政策量化研究較多，在梳理過程中發現，衛生健康領域相關的政策有較多學者進行研究。鄭敏科等（2020）選擇了中央政府頒布的與健康扶貧內容相關的政策文件，構建了“政策工具-健康扶貧作用機制”兩個維度的政策分析框架，對此進行了研究，結果表明，在國家出臺的健康扶貧政策文件中，目前還存在一些問題，如政策工具的分布不均、政策的持續性較差等。張麗艷等（2022）篩選出50 份中國健康養老政策開展量化分析，通過分析發現，不同類型的政策手段并未發揮出應有的作用，需要對政策手段的內部結構進行調整，對衛生養老政策的制定進行優化，加強衛生養老政策的體系建設，推動健康中國的實施。

四、研究總結

首先，縱觀國外有關的研究文獻，可以看出，對醫療服務整合方面的研究主要是以本國的實際情況為基礎展開的，關于醫聯體對基層醫療衛生機構影響的研究很少，對于定義和必要性方面的研究較多。目前，國內學者對縣域醫共體領域的研究大多以定性的描述類分析研究為主，多數是關于縣域醫共體建設現狀及實踐困境的研究，對縣域醫共體政策領域相關的研究較少。

其次，發現國外學者最早開展了定量研究，并在研究過程中將量化分析的方法引入到了政策科學的領域，后期學者基于對真實的政策文獻的閱讀和理解，將政策量化研究應用到了許多領域。國內學者也將政策文本量化的方法融入自己的研究領域且成果頗多，但在醫共體領域開展政策量化的文獻極少，所以開展縣域醫共體領域的量化研究有望豐富政策計量理論的成果。

最后，得出現今國內外學者在對于政策工具應用的研究重點主要包含兩個角度：一是對政策工具的定義及類型進行研究；二是對政策工具在醫療保障領域中的應用研究進行分析。在衛生健康領域，國內外學者對政策工具的運用也越來越成熟，范圍也越來越廣，并著手把基本的政策手段與醫療保健等領域的政策手段結合起來，在一個特定的領域內，對政策工具在政策變化中的應用進行分析?？梢?，運用政策工具在衛生健康領域的研究頗多，得到的研究結果豐富，所以運用政策工具分析縣域醫共體政策文本具有重要意義，可豐富政策工具的應用和衛生健康領域的研究成果。