從體質角度探析葉天士虛勞辨治思路*

劉興，王琦，孫鵬程，段斐洋，莫康華，白明華

（1.北京中醫藥大學中醫學院，北京 100029；2.北京中醫藥大學國家中醫體質與治未病研究院，北京 100029）

虛勞是由多種原因引起、涉及多臟腑器官、遷延日久難愈的慢性消耗性疾病總稱[1]，具有致病因素復雜、病變范圍廣、病程長等特點?，F代醫學中多種慢性消耗性疾病和功能衰退性疾病，如慢性疲勞綜合征、冠心病、糖尿病中后期、慢性腎性虛損性疾病、惡性腫瘤放化療或術后康復期均可屬于虛勞病的范疇[2]。

東漢張仲景《金匱要略》設“虛勞篇”專篇論述，形象描述了虛勞病的臨床表現以及對應方藥[3]。后世醫家對虛勞病的診治大致分為陰虛虛勞和陽虛虛勞兩大類[4]，但鮮有從體質角度系統論治者[5]。清代名醫葉天士重視體質因素，將體質思想融入虛勞病診治當中[6]。筆者從體質角度探析葉天士在虛勞病的發生、演變、調護和方藥運用方面的辨治思路，以期為臨床提供借鑒。

1 虛勞發生的體質觀

虛勞的發生與先天稟賦薄弱、后天調護不當以及慢病遷延不愈等多種因素有關[7]。先天稟賦是構成體質的基礎，在飲食、起居、勞欲等后天因素影響下體質也會發生變化[8]?！杜R證指南醫案》中的虛勞病案多從體質層次闡述發病原因[9]，說明葉天士重視體質因素在虛勞病發生中的作用。

1.1 先天稟賦 人的先天稟賦來源于父母生殖之精的盈虧盛衰，這是形成體質差異的決定性因素[8]。在小兒、青年、中年、老年不同時期，隨著腎中精氣的盛衰變化，表現出較明顯的體質差異，是虛勞形成的重要原因。

葉天士將小兒體質描述為“襁褓小兒，體屬純陽”[10]。如《臨證指南醫案·虛勞》[11]記載：“王（十二）稚年純陽，諸陽皆聚于骨，陰未充長，陽未和諧?！庇秩纭瓣悾ㄊ┲赡觋幪濌柨骸簾岢亢?，肌柔白，脈數虛?！闭J為小兒素體陽氣過于亢盛，純陽發泄太過而無陰精制衡，則易出現脈虛數、汗出等臨床表現。

青少年時期人的氣血漸充、腎氣旺盛，此時體質最為強健，但亦可因先天稟賦不足、精氣不充而出現虛損怯證，如《臨證指南醫案·虛勞》[11]記載：“劉（女）年十六，天癸不至……乃先天稟薄?！薄瓣悾ㄊ耍╆帗p于下……見癥少年損怯，先天不充?！庇秩纭胺叮ǘ唬└改溉醢Y早喪，稟質不克充旺?！?/p>

中年人的體質處于由盛轉衰的轉折期，臟腑功能失衡、氣血失調，形體行為上表現出“好坐”特點[12]，如《臨證指南醫案·虛勞》[11]記載：“尹（四九）中年衰頹，身動喘嗽，脈細無神，食減過半。乃下元不主納氣，五液蒸變黏涎，未老先衰，即是勞病?！庇秩纭靶欤ㄋ囊唬凶又心?，行走無力，寐中咳逆?！本从吵鲋心耆四I氣漸衰而誘發虛勞的跡象。

老年時期，臟腑功能減退、腎中精氣虧虛是老年體質的基本特點，如《臨證指南醫案·虛勞》[11]記載：“周（七十）脈神形色，是老年衰憊?！惫蚀穗A段更易發生虛勞。

1.2 后天因素 大多數虛勞患者往往伴隨有多種慢性疾病，在邪正斗爭過程中，病邪通過損傷人體正氣、影響臟腑生理功能，形成虛性體質。因此，慢性疾病失治誤治，遷延日久不愈，是虛勞發生的重要成因。如《臨證指南醫案·虛勞》[11]記載了許氏“三年久病，內傷何疑……是太陰脾臟日削，自然少陽膽木來侮”，最終導致虛勞發生。

常年過度勞累易消耗人體氣血津液，亦是引起體質改變從而導致虛勞發生的重要因素。葉天士在《臨證指南醫案》中指出勞力、勞神、勞思等因素易導致虛勞的發生。過度勞累易損傷人體正氣，其中“勞力傷陽”“奔走之勞，最傷陽氣”“勞則形體震動，陽氣先傷”；勞神、勞思則易耗傷氣陰，造成心脾兩虛，如“操持思慮，心營受病”“誦讀身靜心動，最易耗氣損營，心脾偏多”。

除此之外，情志因素對人體體質影響巨大[8]，進而影響人體氣機升降、氣血津液運行，從而導致疾病的發生。如《臨證指南醫案·虛勞》[11]記載：“安……腰膝弱，精滑自遺，必因驚恐，傷及肝腎?！庇秩纭霸S（十九）善嗔，食減無味，大便溏瀉……總是妨礙脾胃?！庇纱丝梢?，長期處于不良情志刺激下，易傷及臟腑功能，導致精不自固、津液不生，從而引發虛勞。

2 病證演變的體質觀

偏頗體質者具有易患某種疾病的傾向性，并影響著疾病的發生、發展、轉歸和預后[13]。葉天士認為虛勞以虛性體質為基礎，其發展過程又易受到體質偏頗的影響?！杜R證指南醫案》注重辨析虛勞患者的虛實狀態，并以陰陽為綱闡發病機，體現了葉天士靈活辨證的診療特點[14]。

2.1 精虧為本，本虛標實 葉天士認為虛勞患者常因先后天等因素引起素體精氣虧虛，包括先天稟賦不足所致的精虧，如王某“少壯精氣未旺”；年老之腎精虧虛，如“周（七十）脈神形色，是老年衰憊”；久病耗精之精虧，如錢某“因病致偏，偏久致損”，而見“形色消奪”“肉消脂涸”“脊腰髀酸痛”“精滑自遺”“脈細澀”等臨床癥狀[11]。

虛勞患者具有精氣虧虛的體質基礎，又因“至虛有盛候”，常演變出與機體狀態不相符的本虛標實之證[15]，《臨證指南醫案·虛勞》中描述了部分虛勞患者由于“精氣不生，厥氣上逆”而出現“喉痹”“目珠痛”“口齒齦腫”“消渴齒血”“咽干內熱”“耳前后脹”“陽擾升越巔頂而為痛脹”“目患不痊”等病癥。此時上焦火熱之象為病之標，而病之根本在于下焦陰精虧虛。又如《臨證指南醫案·虛勞》中描述了某虛勞患者隨“春分地氣上升，人身陽氣上舉”，而此患者具有腎陰不足的體質特點，“陰衰于下，無以制伏”，虛陽上沖遷延日久，陰陽之氣難以相互交感，則易導致“上愈熱，斯下愈寒，總屬虛象”。

2.2 陰陽為綱，互根互損 陰虛體質、陽虛體質是兩種常見的虛性體質類型，葉天士在《臨證指南醫案》[11]中亦提出“分其體質之陰陽為要領”，如“孫（四二）形軀豐溢，脈來微小，乃陽氣不足體質”“曹（十三）肌肉蒼赤，脈小數疾，童真陰未充長”。陽虛體質之人，平素陽氣虛衰、氣血不足，常見氣短、畏寒、形神萎靡等表現。陰虛體質之人，常因先天稟賦不耐、臟陰虧虛、津液不充，出現消瘦、口干渴、低熱等癥。葉氏認為“真陰不足”是虛勞發生的重要病機，“陰損及陽”則是虛勞病程遷延演變的必經階段。

基于陰陽互根的原理，陰虛日久則易傷及陽氣，常見疲勞乏力、心煩氣短、午后潮熱等陰陽兩虛之證，如“許（三二）陰傷及陽，畏風外冷，午后潮熱，舌絳渴飲，剛峻難進，腰脊墜，音啞，心嘈，姑與柔陽滋液”[11]。葉天士尤其強調中焦脾胃陽氣的重要性，并在《臨證指南醫案·虛勞》[11]中引用秦越人的論述，“自下焦損傷，過中焦則難治”。如“陳（十八）陰損于下，中焦運陽亦弱。見癥少年損怯，先天不充，以后天維續。但食少難化，膩滯勿用。由陰損及陽?！痹摶颊咭蛳忍旆A賦不耐，有形之精化生津血不足，后天無形運化之力亦弱[16]，表現為食谷不馨、疲勞乏力、腹脹便溏等臨床癥狀，此時當以固護中焦脾胃陽氣為要。

3 依體質確立調攝原則

3.1 非治病也，法在調體 虛勞多涉及多種慢性消耗性疾病，且病程較長、日久遷延不愈，治療往往難有良效，故葉天士指出虛勞“病根在下焦，陰虛成勞，最難調治”“誠治病易，治損難耳”。在治法上，葉天士將虛勞的調治區別于一般的疾病治療，認為“非治病也，乃論體耳”“法在不治，援引人身脂膏，為繼續之算，莫言治病”，將體質調理放在虛勞調護的首位[17]。

3.2 長期調養，不可速成 虛勞患者多因“三年久病”“久嗽氣浮”“臟陰久虧，八脈無力”導致“真陰久傷不復”，在治療上需要填補真陰。所謂“有形之血難以速生”，故虛勞患者的調養之法較為漫長。

葉天士臨證用藥以清靈和緩為王道，反對濫用苦寒之品[17]。如《臨證指南醫案·虛勞》[11]記載：“徐（二七）虛損四年，肛瘍成漏，食物已減什三，形瘦色黃。當以甘溫培中固下，斷斷不可清熱理嗽?！比~天士主張“王道無近功，多用自有益”，旨在告誡醫者、病患切勿刻意追求一時癥狀的緩解，認為“救陰無速功”，應緩緩圖之。

3.3 調暢情志，寧心靜養 虛勞患者多因肝血不足、心神失養，易受到外在事物變化的影響而產生較為強烈的情志變化。過度的情志活動會影響人體臟腑氣機的運行以及氣血陰陽的平衡，五志過極化火，則易灼傷真陰，加重虛勞患者陰精虧損的情況。葉天士指出“但養育陰氣，貴乎寧靜”“不加靜養，損不肯復”，重視情志因素在虛勞患者調護中的作用。

3.4 合理飲食，食療為補 脾胃為后天之本，氣血生化之源。葉天士主張通過調理虛勞患者的日常飲食，健運脾胃以補益后天氣血。如《臨證指南醫案·虛勞》[11]記載：“鐘（二十）少年形色衰奪，藥難奏功，求醫無益，食物自適者，即胃喜為補，扶持后天，冀其久延而已?！?/p>

另一方面，葉天士注重飲食物之間的搭配和協同作用，如《臨證指南醫案·虛勞》[11]記載：“周（七十）脈神形色，是老年衰憊，無攻病成法，大意血氣有情之屬，栽培生氣而已，每日不拘用人乳或牛乳，約茶盞許，燉暖入姜汁三分?！比~天士在使用乳制品滋補陰血時，考慮到虛勞患者脾胃運化功能較弱，故加入姜汁以溫通脾陽。

4 調體質指導方藥運用

4.1 血肉有情，填補腎精 葉天士根據虛勞患者精虧為本的體質特點，遵循“精不足者，補之以味”治療原則，主張使用血肉有情之品以填補腎精。葉天士認為“夫精血皆有形，以草木無情之物為補益，聲氣必不相應”，而血肉有情之品味咸入血分，并引諸藥入陰，具有滋陰補血、填精補髓之功效。

葉天士認為“血肉有情，栽培身內之精血”“血肉有情，皆充養身中形質”。葉天士常使用鹿角膠、鹿茸、龜板、鱉甲、紫河車、牛骨髓、羊骨髓、豬骨髓、阿膠、龜膠、雞子黃等血肉有情之品[18]。另外，葉天士認為煉制成膠的血肉有情之品，能夠填補奇經八脈之虛損。如《臨證指南醫案·虛勞》[11]記載：“溫（三二）陰虛督損，六味加麋角膠秋石川石斛膏?！庇秩纭巴酰ǘ┐松賶丫珰馕赐?，致奇脈綱維失護……當以血肉充養?！?/p>

4.2 柔劑陽藥，通補不滯 基于虛勞患者陰陽兩虛的體質特點，葉天士主張陰陽雙補以調理體質。他認為“桂附剛愎，氣質雄烈精血主臟，臟體屬陰，剛則愈劫脂矣”，易造成陽氣妄動，不適合虛勞患者使用，而柔劑陽藥[19]能夠“通奇脈不滯”，與血肉有情之品配合使用，具有柔潤養陰、甘溫通陽的功效。

葉天士常使用的柔劑陽藥主要包括肉蓯蓉、杜仲、牛膝、巴戟天、柏子仁、遠志、枸杞子等甘溫和緩之品，在使用補陰藥的同時，配伍柔劑陽藥，使整體方藥補而不滯。如《臨證指南醫案·虛勞》[11]記載“施某沖氣貫脅上咽，形體日漸枯槁。此勞傷肝腎，而成損怯……議以通陽攝陰，冀其漸引漸收”，使用蓯蓉、枸杞、砂仁通陽化氣；熟地黃、桑椹子、羊肉膠丸滋補腎精。

4.3 培補中氣，固護脾胃 針對肺陰虧虛、虛火上炎，遷延日久不愈致子病及母、脾陽受損的虛勞患者，葉天士反對使用清熱苦寒之品清肺降火，而推崇張仲景建中之法以培補脾陽。如《臨證指南醫案·虛勞》[11]中記載仲氏因“久嗽”導致“神衰肉消”，然而“醫不分自上自下損傷，但以苦寒沉降”，治療后出現“氣泄汗淋，液耗夜熱，胃口得苦傷殘，食物從此頓減”。葉天士使用黃芪建中湯培補中土，并針對虛勞患者津液不足的體質特點，除去建中湯中辛溫發散之生姜。

針對先天腎精不足，日久損傷脾陽的虛勞患者，葉天士認為“上損過脾，下損及胃，皆屬難治之例”，不同于常規治法，葉天士遵循“勞者溫之，損者益之”的溫補大法以固護中焦陽氣。如《臨證指南醫案》[11]記載了某虛勞患者“神傷精敗，心腎不交，上下交損，當治其中”，并以米飲湯調送參術膏進行治療。

葉天士重視虛勞患者的脾胃運化功能，對于出現納差、便溏、氣短、乏力等脾胃虛寒證的虛勞患者，常使用四君子湯、異功散等方劑以健運脾胃。如《臨證指南醫案·虛勞》[11]記載：“蔡某久嗽氣浮，至于減食泄瀉。顯然元氣損傷……大旨培脾胃以資運納，暖腎臟以助冬藏，不失帶病延年之算，異功散兼服?！?/p>

5 小結

葉天士認為體質因素在虛勞發生、病證演變的各個階段起到了重要作用，蘊含著“辨體-辨病-辨證”臨床診療模式[20]的思想內涵。除此之外，葉天士明確提出體質調理不同于疾病治療，主張虛勞患者需要進行長期補養，并注重平素飲食調養和情志調護。在方藥運用方面，葉天士結合虛勞患者的體質特點，提出以血肉有情之品填補陰精、柔劑陽藥通陽化氣的治法，同時注重培補中氣以固護脾胃。葉天士從體質角度出發，重視辨體論治，為虛勞病提供更全面的臨床辨治思路，值得當今廣大臨床醫務工作者學習和借鑒。