智慧醫療在前庭功能障礙病人康復管理中應用的研究進展

孫旭 安曉 夏雨 薛雅婷 周智聰 王紅

Research progress on the application of smart healthcare in rehabilitation management of patients with vestibular dysfunction

SUN Xu， AN Xiao， XIA Yu， XUE Yating， ZHOU Zhicong， WANG Hong

School of Nursing， Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Shandong 250000 China

Corresponding Author ?WANG Hong， E?mail： hongwang1971@163.com

Keywords??smart healthcare；?vestibular rehabilitation；?vertigo；?vestibular dysfunction；?review

摘要??介紹智慧醫療的相關概念，闡述智慧醫療在前庭功能障礙病人康復管理中的應用形式及效果，分析了現階段研究與應用中的局限性并提出展望，以期為前庭功能障礙病人的康復管理前沿化提供參考。

關鍵詞??智慧醫療；前庭康復；眩暈；前庭功能障礙；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.08.009

前庭系統在維持軀干運動和姿勢平衡等方面起著重要作用，但當周圍或中央前庭結構遭到病變損害時，則會導致前庭功能障礙，并產生一系列癥狀^[1?2]。眩暈是前庭功能障礙病人最常見的癥狀，約30%的成年人都經歷過頭暈或眩暈^[3]。此外，前庭功能障礙還會對跌倒、步態不穩、共病焦慮、社交退縮及消極工作等生理?心理?社會層面產生不良影響^[4]?！锻庵芮巴スδ軠p退的前庭康復》指南指出前庭康復療法（vestibular rehabilitation therapy，VRT）是治療和緩解前庭功能障礙病人癥狀的主要手段^[5]。VRT則是一種基于運動的物理療法，通過習慣化、適應和替代等訓練來減少喪失能力的癥狀，促進中樞神經系統代償受損的前庭功能^[6?7]。但傳統的VRT往往機械、耗時、枯燥，大部分病人難以堅持，導致療效不佳^[8]，已無法滿足病人多元化的康復需求，前庭康復的未來亟待與新興技術融合。隨著智慧醫療在全球范圍的開展，基于互聯網、虛擬現實（VR）、APP、增強感官等智慧手段應運而生，構成了前庭康復的新前沿，為康復護理團隊提供了潛在優勢。因此，本研究對智慧醫療在前庭康復管理中的應用情況進行綜述，為臨床病人的康復管理提供參考。

1 ?智慧醫療的相關概念

智慧醫療是利用物聯網、大數據、云計算、人工智能等新一代技術嵌入傳統的醫療行業，繼而為病人或健康的人群提供個性、靈活、便捷的醫療服務^[9?10]。醫療物聯網將聯網的生物醫學設備與促進健康的軟件應用程序結合，其涵蓋可穿戴的實時監測設備、臨床智能診斷系統、智能會診系統等^[11]。另外，人工智能、VR技術等在手術模擬、病人康復、醫療培訓等方面也發揮著至關重要的作用^[12]。在我國護理領域，智慧醫療是護理事業建設的新階段，智慧醫療已普及到慢性病^[13]的自我管理、日間化療病人^[14]的延續性護理、?？谱o士^[15]的管理實踐等，有力地推動了護理服務高質高效發展，建立起最佳醫療護理服務系統。

2 ?智慧醫療在前庭康復管理中的應用

2.1 基于互聯網的前庭功能康復

基于互聯網VRT的內容及功能日臻完善，包含視聽內容、在線互動、進度反饋等新穎的元素，其多采用理論、證據和以人為本的方法，側重適應目標用戶的需求，以告知其干預的內容、結構和功能^[16]。Geraghty等^[17?18]結合自我調節理論和認知行為療法開發網絡平衡鍛煉課程并進行驗證，干預組病人在第1個月、第3個月及第6個月時通過訪問專用網站進行每天2次10 min的前庭康復練習和認知行為管理策略的學習，訓練后網絡后臺根據病人的訓練方式及頭暈程度自動規劃下節課的運動方案，病人在接受干預期間會收到電子郵件提醒并要求完成后續治療方案，未回復郵件者由研究人員通過電話進行督促，結果顯示，干預組病人自我報告的頭暈、自主神經癥狀評分顯著低于對照組，分級目標的設定和量身定制的反饋緩解了病人的焦慮程度，病人的自我管理能力得到提高。Van Vugt等^[19]對患有慢性前庭綜合征的病人開展了一項三臂隨機對照研究，分別給予獨立、基于互聯網的VRT（每周6次在線課程，再加每日10～20 min的鍛煉）、基于互聯網的混合VRT（包括第1周、第3周的2次面對面物理治療）和常規護理。研究顯示，干預組病人的頭暈癥狀負擔、焦慮均有明顯改善，其中互聯網干預還可減輕社會醫療負擔^[20]，康復效果和成本效益更優。Eld?en等^[21]招募10例患有持續性體位?知覺頭暈的病人，開展為期6周的網絡課程干預，要求病人每天根據網絡課程進行3次前庭康復練習，結果表明，基于互聯網的VRT能夠有效減輕慢性前庭功能障礙病人長期、嚴重的眩暈癥狀，預防其慢性眩暈和跌倒等相關癥狀的發作。由此可見，基于行為認知療法的網絡干預有利于病人克服與癥狀相關的心理困擾和與治療相關的感知障礙，提高自我效能和康復訓練結果期望。但上述研究的干預人群僅局限在慢性前庭綜合征的病人，前庭障礙疾病類型的代表性不足，有待進行多樣本的研究，進一步構建個體化的治療方案。

2.2 基于VR的前庭功能康復

VR通過視覺、聽覺、觸覺等各種感官通道進行實時模擬和交互^[22]，已廣泛應用于腦卒中^[23]、焦慮癥^[24]和認知障礙^[25]等病人的康復治療。目前，用于前庭康復的VR設備主要分為非沉浸式（如Nintendo Wii、微軟Kinect等）和沉浸式（如頭戴顯示器系統、CAVE沉浸式系統等）。游戲行業的發展催生了一種代表性的非沉浸式系統，即Nintendo Wii Fit，其原理在于集成一個原力平臺，在VR游戲和練習中提供身體壓力中心的視覺和聽覺反饋^[26]。Jahn等^[27]將14例雙側前庭功能減退的病人隨機分為對照組和干預組，干預組病人在Wii Fit平衡板上進行前庭康復訓練，對照組病人則接受常規VRT，兩組病人接受訓練的時間和頻率相同，訓練周期為5周；結果顯示，Wii Fit平衡板訓練與常規VRT有同樣的康復效果，由于游戲療法更具樂趣且能精確輕松地進行重復，因此，使用游戲系統進行平衡訓練相較于傳統VRT是一種更具價值的代替和補充方案。沉浸式VR通過兩種不同的策略將受試者置于模擬的現實世界中，分別是頭戴式顯示VR設備的門診系統和全身沉浸式住院系統^[28]。為了驗證頭戴式顯示器（HMD）對前庭功能障礙病人康復的療效，Viziano等^[29]對47例單側前庭功能減退的病人進行了長達12個月的隨訪研究，對照組給予常規VRT，干預組則在對照組基礎上進行基于HMD的家庭游戲鍛煉，每天20 min，持續1個月，結果顯示干預組病人的頭暈癥狀、凝視穩定性、前庭?眼反射有著顯著改善，且不會早期復發。Micarelli等^[30]探究HMD對有無輕度認知障礙老年人前庭障礙的康復效果，干預組病人居家每日使用HMD提供的3D 賽車游戲進行20 min康復鍛煉；結果表明，與僅進行常規VRT的認知障礙病人相比，干預組的康復效果更加明顯，老年病人平衡訓練的信心得到增強，生活質量得到改善。上述兩項研究表明，通過HMD的刺激和常規前庭康復訓練提供的習慣化、替代和適應機制，在恢復平衡功能方面發揮了協同作用，證明HMD家庭練習是一種長期有效的輔助措施。焦粵農等^[8]將98例前庭功能障礙病人隨機分為對照組和干預組，對照組接受常規VRT，干預組則采取沉浸式VR輔助VRT系統的治療，要求病人使用HMD、手柄在2個級別（坐式訓練、站立式訓練）的虛擬場景中完成各項任務；干預12周后，干預組病人的康復療效更佳，參與訓練的能動性得到進一步增強。VR治療的核心原則有助于病人加強凝視穩定性，降低跌倒發生率，利于提高病人康復訓練的依從性及康復效率。但在沉浸式虛擬環境下，病人可能會產生暈動癥、惡心等不良反應，且早期型號的VR設備昂貴、無法商業化等，在今后的研究中應努力降低模擬器相關的副作用，開發經濟、便攜、操作簡單的VR設備，保障康復手段的可及性。

2.3 基于移動APP的前庭功能康復

醫療領域的APP發展迅速，打破了時間和地點的限制，隨時隨地提供醫療服務，對糖尿病^[31]、高血壓^[32]、消化道腫瘤^[33]等疾病的癥狀控制、病情監測和健康結局改善具有重要意義。Meldrum等^[34]面向前庭障礙的病人開發一款手機APP，病人可以在該程序中制訂個性化的鍛煉計劃，練習大致分為凝視穩定、平衡和步態、呼吸練習等，鍛煉期間，APP持續跟蹤病人的計劃和癥狀，醫護人員則根據數據及時進行頻率、強度等參數的調整；結果顯示，干預組中病人的主觀癥狀得到好轉，頭暈、失衡、焦慮、振動等癥狀減少40%，堅持運動處方的百分比從4%增加到78%，病人的依從性得到提高。葛暢等^[35]對113例患有前庭障礙的出院病人進行為期4周的實驗，以探究移動APP對前庭功能障礙病人功能的改善效果，對照組給予常規護理及電話隨訪，干預組在對照組基礎上，利用微信APP開展個性化線上康復指導及管理，病人可以通過前庭奧秘、知識科普、個人中心3個模塊學習前庭功能康復的基本原理、鍛煉技巧、癥狀評估等，互助群中醫護人員對病人訓練動作進行糾錯和監督，根據病人每日打卡記錄及計劃執行情況做出調整；結果表明，干預組病人的眩暈程度、前庭康復獲益評分以及平衡功能顯著優于對照組。夏蔚雯^[36]同樣招募118例前庭功能障礙的病人，開展為期1個月的APP干預，得出基于微信的個性化前庭康復可有效促進病人的前庭康復，提高護理質量，與葛暢等^[35]研究結果一致。但兩項研究隨訪時間較短，只初步測試了基于APP的前庭康復監督的可行性和有效性，需要進一步研究以建立一個長期追蹤和管理病人的家庭康復系統。移動APP打破了“面對面”傳統的治療模式，為醫護人員提供了面向病人的門戶。但目前基于APP的前庭康復相關研究較少，應用效果也不夠明確，建議未來研究與互聯網結合，創建一個基于APP的互聯網平臺，用于遠程指導家中的前庭康復練習，提供遠程指導、在線問答、跟進和量化病人的康復練習。同時，應鼓勵多學科交叉共同開發針對性強的APP，針對不同類型的前庭障礙疾病分別干預，以提高病人的康復效率。

3 ?局限性

3.1 智慧化干預方案有待完善

智慧化干預康復方案中，干預時間、目標人群及具體的干預方法均對病人的康復效果至關重要。但目前國內外研究多集中于使用方法的有效性和適用性，智慧化前庭康復尚未形成統一的干預和評價方案，比如智慧化康復療法的最佳干預周期、訓練強度、使用時長以及可用于指導臨床康復的循證方案等，仍需高質量、長期的隨機對照試驗進行驗證。對此可以建立多學科交叉團隊，規劃基于指南、專家共識以及依據循證構建合理的干預方案，在康復過程中通過收集病人的數據、反饋以不斷改進方案的標準及內容。

3.2 護理人員對智慧醫療相關領域專業知識和技能欠缺

護理人員在智慧護理中起著舉足輕重的作用。VR、機器人等技術應用的輔助治療、線上癥狀評估以及病情的監測追蹤等都需要護理人員的精準評估和有效監管。今后，可以構建智慧化護理門診、培訓智慧化?？谱o士，培訓內容包括VR等可穿戴設備的使用和管理、網絡設備等程序后臺的數據監測與反饋、公眾號的日常管理及健康宣教等，從而在智慧化手段的輔助下更好地促進病人的康復，滿足病人的個性化服務和精準護理的需求。

3.3 互聯網及智能設備在老年人群中的普適性、可及性較低

老年人作為前庭功能障礙的主要人群^[37]，也是前庭康復治療的主要對象，其視、聽、認知、學習能力隨著身體機能的衰退而下降，對于電子產品的接受和使用能力遠不及年輕人。對此，相關網絡產業應針對不同年齡段人群開發各類界面簡潔、更易操作的“適老化”網絡應用程序，提高康復病人的使用效率。同時，政府應積極發揮作用，開展智慧醫療相關教育，轉變病人傳統的就醫觀念，加快推進互聯網底層建設，為老年人“數字化生活”掃清障礙。

4 ?小結

智慧化VRT以一種即時、低成本、易于獲取的方法展現在人們眼前，可根據病人的需求進行個性化方案定制，康復過程循序漸進。重要的是，智慧化VRT成本效益低、可反復使用，一定程度上節約了醫療資源的浪費。目前，智慧化VRT在國外開展較為廣泛，但在國內相關研究少有，在應用方面也面臨諸多挑戰，如部分設備成本過高、技術要求高、數據隱私泄露等。因此，需要我國學者進行更深層次的研究，開展高質量、大樣本、多中心的隨機對照試驗，制定更適合我國的智慧化VRT，為病人提供多元化的選擇方案。

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（收稿日期：2023-04-20；修回日期：2024-03-25）

（本文編輯?蘇琳）