老年病人胸腔鏡術后亞譫妄綜合征發生現狀及危險因素

劉琰 郭聲敏 鄒倩 鄭思琳

Incidence and risk factors analysis of subsyndromal delirium in elderly patients after thoracoscopic surgery

LIU Yan， GUO Shengmin， ZOU Qian， ZHENG Silin

The Affiliated Hospital of Southwest Medical University， Sichuan 646000 China

Corresponding Author ?ZHENG Silin，?E?mail： 1400223549@qq.com

Abstract ?Objective：To investigate the current situation and risk factors of subsyndromal delirium in elderly patients after thoracoscopic surgery，so as to provide theoretical basis for medical staffs to formulate preventive measures of postoperative subsyndromal delirium.Methods：Elderly patients who underwent elective thoracoscopic surgery in the thoracic surgery department of 2 tertiary grade A hospitals in Luzhou city from May to November 2021 were selected as the study objects.Subdelirium was assessed by the Confusion Assessment Method（CAM）?from 19：00 to 22：00 every day after surgery until delirium occurred or the patient was discharged.General data questionnaire，Barthel Index（BI），Self?Rating Depression Scale （SDS），Self?Rating Anxiety Scale（SAS），Self?Rating Scale of Sleep（SRSS），Number Rating Scale（NRS），Charlson Comorbidity Index were used to collect preoperative，intraoperative and postoperative information of patients.Results：A total of 320 elderly patients underwent thoracoscopic surgery were enrolled.There were 114 elderly patients with subsyndromal delirium，accounting to 35.6%.Binary Logistic regression analysis showed that age，preoperative hospital stay，SDS scores and postoperative pain were risk factors for subsyndromal delirium in elderly patients after thoracoscopic surgery，postoperative sleep time is a protective factor for subsyndromal delirium in elderly patients after thoracoscopic surgery.Conclusions：The incidence of subdelirium syndrome in elderly patients after thoracoscopic surgery was high，and there was risk of developing delirium.Medical staff should focus on the risk factors of the occurrence of subdelirium syndrome after thoracoscopic surgery in elderly patients，and develop the identification，prevention and intervention measures for high?risk patients.

Keywords??the elderly；?thoracoscopic surgery；?subsyndromal delirium；?risk factors

摘要??目的：調查老年病人胸腔鏡術后亞譫妄綜合征發生現狀及其危險因素，為醫護人員制定術后亞譫妄綜合征的預防措施提供理論依據。方法：選取2021年5月—11月在瀘州市某2所三級甲等醫院胸外科行擇期胸腔鏡手術的老年病人作為研究對象。術后每日19：00～22：00采用意識模糊評估量表（CAM）對病人進行亞譫妄評估，直至病人發生譫妄或出院。采用病人一般資料問卷、Barthel 指數評定量表、抑郁自評量表（SAS）、焦慮自評量表（SDS）、睡眠狀況自評量表、疼痛數字評定量表、Charlson共病指數收集病人術前、術中和術后信息。結果：共納入320例行胸腔鏡手術的老年病人，其中114例發生亞譫妄綜合征，發生率為35.6%。二元Logistic分析顯示，年齡、術前住院日、SDS評分和術后疼痛是老年病人胸腔鏡術后發生亞譫妄綜合征的危險因素，術后睡眠時間是老年病人胸腔鏡術后發生亞譫妄綜合征的保護因素。結論：胸腔鏡術后的老年病人亞譫妄綜合征發生率較高，且有發展為譫妄的風險，醫護人員應重點關注老年病人胸腔鏡術后發生亞譫妄綜合征的危險因素，制定高危病人的識別、預防和干預措施。

關鍵詞??老年人；胸腔鏡手術；亞譫妄綜合征；危險因素

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.08.002

胸腔鏡手術是胸外科微創手術的代表操作，也是最新胸外科技術的發展方向。目前，胸腔鏡技術不但廣泛應用于食管疾病、肺部疾病、縱隔疾病等胸部疾病的診斷中，而且已經成為食管癌、早中期肺癌、縱隔腫瘤、氣胸等胸外科疾病的首選治療方式。隨著醫療技術的提升、麻醉安全性的增加和圍術期管理的優化，越來越多老年人接受胸腔鏡手術治療。但相較于青壯年，老年人生理機能衰退以及身體耐受力降低，在胸腔鏡手術誘發的各種內外因素刺激下，極易誘發譫妄^[1]。譫妄是一種急性注意和認知功能障礙，表現為意識狀態的急性變化或反復波動、注意缺陷、思維障礙和意識混亂^[2]。隨著研究的不斷深入，有研究發現，重癥監護病房（ICU）12.6%～60.9%的病人出現了譫妄的部分癥狀，但達不到完全譫妄的診斷標準，其住院時間及機械通氣時間卻隨著病情的發展延長，臨床預后受到嚴重影響^[3]。學者將此狀態命名為亞譫妄綜合征（subsyndromal delirium，SSD），是指臨床上病人出現意識或注意力的波動，卻僅表現出譫妄癥候群的部分癥狀，達不到譫妄診斷標準，病程也未發展為譫妄的狀態^[4]，是正常意識到譫妄的過渡狀態^[5]。目前尚無指南明確指出有藥物可用于SSD治療^[6]，在臨床工作中，減少SSD危險因素及早期干預仍是治療重心。因此，本研究對老年病人胸腔鏡術后發生SSD的危險因素進行研究，以期為臨床醫護人員對SSD高危病人的識別、預防和干預措施的制定提供理論依據。

1 ?對象與方法

1.1 研究對象

本研究為橫斷面調查研究，選取2021年5月—11月在瀘州市2所三級甲等醫院胸外科行擇期胸腔鏡手術的320例老年病人。納入標準：年齡≥60歲；行胸腔鏡手術者；經簡易精神評估量表（Mini?Mental State Examination，MMSE）評估，中學及以上文化程度者得分大于24分，小學文化程度者得分大于20分，文盲者得分大于17分；入院前3個月內未服用過抗精神疾病藥者；家族中無精神疾病者；病人及家屬知情并同意參與本次研究。排除標準：術前發生SSD或譫妄的病人；存在聽力和言語障礙，不能正常溝通的病人；術后氣管插管或者機械通氣的病人；術后住院時間<3 d；不愿意參與研究的病人。

1.2 樣本量

本研究進行了50例病人的預調查，結果顯示17例老年病人胸腔鏡術后發生SSD，發病率為34%。容許誤差設為6%，假設正式調查中發病率也達到預調查時發病率（34%），取α=0.05，樣本量估計公式為：

考慮15%左右的無應答率，故本次研究樣本量至少為281例，最終本研究納入320例病人。

1.3 研究工具

1.3.1 病人一般資料問卷

由研究者自行設計，主要包括病人年齡、性別、身高、體重、婚姻狀況、文化程度、是否吸煙及飲酒、醫療費用支付方式、居住情況等。

1.3.2 MMSE

MMSE廣泛運用于篩查我國老年人認知功能障礙，也是癡呆篩查的首選量表，量表Cronbach's α系數為0.833，重測信度為0.924^[7]。

1.3.3 抑郁自評量表（Self?rating Depression Scale，SDS）

SDS用于評估成年人抑郁癥狀的輕重程度，量表Cronbach's α系數為0.874，內容效度為0.853，內部一致性較好^[8]。

1.3.4 焦慮自評量表（Self?Rating Anxiety Scale，SAS）

SAS用于評定成年人焦慮癥狀的輕重程度，量表Cronbach's α系數為0.896，內容效度為0.912，內部一致性較好^[8]。

1.3.5 睡眠狀況自評量表（Self?Rating Scale of Sleep，SRSS）

SRSS用于篩選有睡眠問題的個體，量表信度為0.642，內容效度為0.562，具有較好的信度和效度^[9]。

1.3.6 數字評定量表（Number Rating Scale，NRS）

NRS由0～10共11個數字組成，病人根據自己的情況用1個數字描述疼痛程度。

1.3.7 意識模糊評估量表（the Confusion Assessment Method，?CAM）

CAM用于評估病人是否發生SSD。簡版CAM包含以下4個核心癥狀：急性起病和病程波動、注意力不集中、思維紊亂、意識水平的改變。SSD是在不符合譫妄的診斷標準下，出現1個及以上簡版CAM核心癥狀^[10]。CAM具有較好的信效度，靈敏度為94%～100%，特異度為90%～95%^[11]。

1.3.8 Barthel 指數評定量表（Barthel Index，BI）

BI廣泛運用于評估老年病人、骨折病人及神經疾病病人的日常生活自理能力，量表Cronbach's α系數為0.916，內容效度為0.854^[12]。

1.3.9 Charlson共病指數（Charlson Comorbidity Index，CCI）

CCI根據病人疾病的數量和嚴重程度量化合并癥，臨床使用一般根據住院病歷病案首頁的國際疾病分類（ICD?10）編碼進行共病指數的評估。

1.4 資料收集方法

1.4.1 術前資料收集

所有≥60歲擬行胸腔鏡手術的病人在入院2 h后進行MMSE評估，排除存在認知障礙的病人。研究者向納入研究的病人及其家屬解釋本研究的目的和意義，并在獲得同意后協助病人填寫一般資料問卷，其中體質指數（BMI）經查詢電子病歷系統中體溫單獲得。于入院后至術前每日19：00～22：00采用CAM進行SSD和譫妄評估，在此期間病人若發生SSD或譫妄，則將其從本次研究中排除。術前1 d采用BI、SDS、SAS以及SRSS量表對病人進行評估，記錄病人術前禁食時間及術前住院日。

1.4.2 術中資料收集

通過查閱手術記錄單和麻醉單收集病人術中資料，包括手術方式、手術時長、麻醉時長、丙泊酚用量、舒芬太尼用量、美國麻醉醫師協會（ASA）分級、術中失血量、術中補液情況、是否發生低氧血癥（術中血氧飽和度低于90%）以及是否發生低血壓（術中收縮壓低于90 mmHg）。

1.4.3 術后資料收集

術后病人麻醉清醒后采用CAM于每日19：00～22：00進行SSD和譫妄評估，病人一旦發生譫妄則停止評估；若未發生譫妄則繼續評估，直到病人出院為止。記錄病人術后輸血情況、胸腔引流管情況、尿管情況、術后發熱情況（病人腋下溫度>37.3 ℃）、術后每日睡眠時間、術后每日疼痛最高分以及CCI評分。采集病人術后第1日晨的血液標本進行實驗室檢查，包括血紅蛋白、紅細胞數、血漿白蛋白、肌酐、血鈉濃度、血鉀濃度、總膽固醇、三酰甘油、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）以及天門冬氨酸轉氨酶（AST）等。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統計分析。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的定量資料以中位數（四分位數）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，組間比較采用Mann?WhitneyU秩和檢驗。定性資料用例數、百分比（%）表示，無序分類資料組間比較采用χ²檢驗和Fisher確切概率法，有序分類資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。將單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量進行非條件二元Logistic回歸分析，自變量采用基于偏最大似然估計的前進法進入，最終確定老年病人胸腔鏡術后SSD的獨立危險因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 老年病人胸腔鏡術后SSD發生現狀

根據CAM評估診斷，320例病人中114例發生術后SSD，發生率為35.6%，其中8例進展為譫妄，38例直接發生譫妄，共46例病人發生術后譫妄，發生率為14.4%。

2.2 老年病人胸腔鏡術后SSD危險因素的單因素分析

由于本次研究關注SSD發生的危險因素，為避免混雜因素的影響，所以分析時排除了38例直接發生譫妄的病人。根據病人是否發生SSD分為SSD組（114例）和非SSD組（168例），對病人術前、術中及術后資料進行單因素分析，篩選出老年病人胸腔鏡術后發生SSD的可能危險因素。

2.2.1 SSD組和非SSD組術前資料比較（見表1）

2.2.2 SSD組和非SSD組術中資料比較（見表2）

2.2.3 SSD組和非SSD組術后資料比較（見表3）

2.3 老年病人胸腔鏡術后發生SSD的多因素分析

以SSD發生情況為因變量（未發生=0，發生=1），將單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量，進行非條件二元Logistic回歸分析，以前進法作為自變量篩選方法，自變量賦值方式見表4。結果顯示，年齡、術前住院日、術前SDS評分和術后疼痛是老年病人胸腔鏡術后SSD發生的危險因素，術后睡眠時間是老年病人胸腔鏡術后SSD發生的保護因素，見表5。

3 ?討論

3.1 老年病人胸腔鏡術后SSD的發生情況

本研究結果顯示，老年病人胸腔鏡術后SSD發生率為35.6%，處于較高水平，與Serafim等^[3]研究結果相近。高于泌尿系統手術術后的老年病人，可能是因為胸腔鏡手術需要使用單肺通氣技術，該技術會造成病人肺內分流，引起通氣?血流不平衡和動脈氧分壓降低，導致低氧血癥^[13]，神經系統因缺氧引起乙酰膽堿等中樞神經遞質釋放減少，誘發SSD^[14]。但遠遠低于行關節置換術的老年病人，可能是因為病人進行關節置換手術后活動受到極大的限制，生活自理能力嚴重下降，日常生活水平嚴重受到影響，同時他們的社會互動和社交網絡也受到了極大的限制，這種生活獨立性和社會保障的喪失可能會損害他們的心理健康，產生抑郁等不良情緒，進而導致SSD發生；而胸腔鏡術后病人在術后第1天便可下床活動，進行早期的功能鍛煉，增強靜脈回流，促進血液循環，增加組織的營養及血氧含量，改善了病人的認知能力^[15]。

3.2 老年病人胸腔鏡術后SSD發生的危險因素

3.2.1 年齡

本研究結果顯示，年齡是老年病人胸腔鏡術后發生SSD的主要危險因素之一，病人年齡每增加1歲，其發生術后SSD的風險增加1.259倍，這與國內外既往的研究結果^[16?17]一致。Hwang等^[18]進一步研究發現，年齡大于70歲的病人術后出現SSD的可能性更大。Cole等^[19]進行的一項關于SSD的Meta分析顯示，年齡在80歲以上的病人容易出現SSD?？梢?，年齡越大，病人出現SSD的風險越高，主要是因為：1）衰老及神經退行性病變會損害大腦神經元之間的聯系，膽堿能及去甲腎上腺素能神經元也會隨著年齡的增長出現退化，這些會降低病人對于應激源如手術的耐受能力；2）動物模型研究表明，小膠質細胞和星形膠質細胞會受現有的神經退行性變刺激，對繼發性的炎癥刺激產生過度的促炎癥效應，加重局部的炎癥反應及神經元死亡；3）神經細胞的代謝需要星形膠質細胞無氧酵解產生的乳酸作為代謝底物，這被稱為星形膠質細胞-神經元乳酸穿梭，但在神經退行性病變過程中，星形膠質細胞失去了與神經細胞的相互作用而出現功能受損，無法給予神經細胞足夠的能量支持；4）衰老及神經變性也會損傷腦血管系統，這些血管變化會導致腦血流灌注不足及血腦屏障的通透性增加，使血液中的炎癥因子更易進入顱內引發炎癥反應，降低了大腦對于缺血缺氧、營養不良等的耐受能力^[20?21]。因此，高齡病人應該是臨床護士SSD重點評估和監測的對象。

3.2.2 術前住院日

近年來，我國經濟高速發展，城市化不斷推進，但醫療基礎設施難以跟上相應步伐，導致出現“看病難”“住院難”的現象。國家由此提出減少術前住院時間政策，且已有研究提出術前住院日的減少可有效降低譫妄的發生^[22]。因此，本研究也將其納入研究因素之一，并發現術前住院日是術后SSD的危險因素之一?？赡芘c以下因素有關：1）術前住院日長間接反映了老年病人自身基礎情況差，合并癥多，需要更多的時間完善各項輔助檢查，而更多的合并癥與SSD的發生密切相關^[23]；2）住院天數增加后，醫療費用隨之增加，高昂的費用會導致部分病人產生不良情緒；3）入院后病人的生活環境和生活方式發生了重大改變，造成病人缺乏家人陪伴，長時間處于這種環境下也會導致不良情緒的產生，這些不良情緒極易誘發SSD^[24]。因此，對于擬行胸腔鏡手術的老年病人，醫院應積極開展院前檢查服務，盡量將一些檢查設置在院前，增加病人周轉率，降低病人待床時間，以期減少病人的術前住院日。

3.2.3 抑郁情緒

本研究結果顯示，抑郁情緒是術后SSD的危險因素，與張曉丹等^[24]研究結果一致。抑郁病人普遍存在壓力過大等心理問題，這些問題會通過下丘腦?垂體?腎上腺軸促進壓力激素（如糖皮質激素、生長激素及兒茶酚胺等）的分泌，誘導下游白細胞介素?6（IL?6）、腫瘤壞死因子?α（TNF?α）等炎癥因子的產生，造成血清中的IL?6、TNF?α等濃度升高^[25]。而這些炎癥因子會刺激迷走神經或直接通過血腦屏障，誘導小膠質細胞分泌更多的炎性因子，損傷神經細胞，破壞神經元突觸的可塑性，影響大腦的學習和記憶等能力^[26]。此外，抑郁情緒還會增加病人對疼痛的感知能力，激活小膠質細胞，造成神經細胞的損傷^[27]。當病人長期處于抑郁等不良情緒中時，腦血管調節功能將會出現異常，導致腦血流量減少，影響大腦功能的正常運行^[28]。因此，長時間的抑郁情緒會造成病人發生SSD，而醫護人員應對所有入院的老年病人常規進行術前心理評估，注重心理護理，避免病人產生抑郁情緒。

3.2.4 術后睡眠時間

本研究結果顯示，術后睡眠時間是術后SSD的保護因素，與Denny等^[16]研究結果一致，但其中機制尚不明確。目前比較公認的假說是睡眠不足導致神經遞質失衡論，即乙酰膽堿與多巴胺比例失調，影響大腦功能。乙酰膽堿主要與人體的學習記憶有關，有研究顯示，抗膽堿能藥物會改善譫妄的部分癥狀^[29]。多巴胺則可以刺激谷氨酸的表達增加，釋放興奮信號，改變肢體行為活動，還可以引起氧化應激，損傷神經細胞^[30]。臨床已有諸多試驗發現多巴胺受體拮抗劑氟哌啶醇可以明顯改善譫妄癥狀^[31]。睡眠時間不足不僅會直接導致神經元的數量減少，損傷病人的記憶能力和空間認知能力^[32]，而且會造成神經元突觸數量發生改變，引起神經遞質的異常釋放，影響大腦功能^[33]。因此，在臨床中，醫護人員應保證病人在術后擁有充分的睡眠時間及良好的睡眠質量，必要時可予以助眠處理。

3.2.5 術后疼痛

疼痛為外科手術的常見術后并發癥。本研究結果顯示，疼痛評分是術后SSD的高危因素，與Denny等^[16，34]研究結論一致。原因可能是：1）術后疼痛引起神經內分泌功能異常，造成血清皮質醇的大量合成，擾亂大腦皮層的功能，引起認知功能的改變；2）術后疼痛導致睡眠時間的減少和睡眠質量的下降，引起機體激素分泌的異常及炎癥反應的發生；3）術后疼痛還會讓病人產生煩躁、焦慮、抑郁等不良情緒，機體在不良情緒刺激下導致睡眠周期發生紊亂，也會誘發SSD的發生。因此，對于胸腔鏡術后的老年病人，醫院應加強疼痛管理，選取合適的評估工具進行疼痛評估，采用藥物和非藥物等療法盡可能緩解病人疼痛癥狀。

4 ?小結

本研究僅為瀘州2個中心研究，可能出現研究結果偏倚，在后續的深入研究中可以開展多中心研究，進一步分析SSD發生的危險因素，并構建術后SSD發生的預測模型。結果顯示，胸腔鏡術后的老年病人SSD發生率較高，且有發展為譫妄的風險；年齡大、術前住院日長、SDS評分高以及術后疼痛是老年病人胸腔鏡術后發生SSD的危險因素，術后睡眠時間長是老年病人胸腔鏡術后發生SSD的保護因素。因此，臨床工作中醫療人員應該及時評估病人發生SSD的風險，以便根據危險因素采取針對性的措施，從而減少SSD的發生，降低SSD 帶來的危害。

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（收稿日期：2023-03-13；修回日期：2024-03-25）

（本文編輯?蘇琳）