基于多準則決策的達格列凈治療嚴重射血分數降低心力衰竭的風險-效益評價

周函 冷利華 裴宜斌 晏晶晶 何小伍 朱高 丁博

摘要 目的：基于多準則決策模型評價達格列凈治療嚴重射血分數降低心力衰竭（HFrEF）病人的風險-效益。方法：選取2021年10月—2022年8月于我院接受治療的124例HFrEF病人為研究對象，將納入的病人按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組62例。建立達格列凈治療嚴重HFrEF的多準則決策模型，并進行評價。結果：觀察組收縮壓、舒張壓、紐約心臟病協會（NYHA）分級、血清N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平、6 min步行距離、左房容積指數、左室質量指數、二尖瓣尖處舒張早期血流速度（E）/二尖瓣環處舒張早期心肌運動速度（e′）比值、三尖瓣最大反流速度、室間隔e′速度、側壁e′速度、臨床療效、不良反應發生率均優于對照組（P＜0.05）。與對照組比較，觀察組效益值高、風險值低。效益和風險均重要時，觀察組、對照組效益-風險總值分別為75，62。多準則決策評價模型的穩定性較好。結論：達格列凈治療嚴重HFrEF療效好，可降低不良反應發生率，為臨床使用達格列凈提供了參考。

關鍵詞 射血分數降低心力衰竭；多準則決策；達格列凈；風險-效益

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.05.020

作者單位 安慶一一六醫院（安徽安慶? 246001）

通訊作者 冷利華，E-mail：416068160@qq.com

引用信息 周函，冷利華，裴宜斌，等.基于多準則決策的達格列凈治療嚴重射血分數降低心力衰竭的風險-效益評價［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（5）：878-883.

心力衰竭是一種心室功能障礙性疾病，是由心臟結構改變引起的，從而導致外周血循環不良、低血壓、眩暈等不良反應的臨床綜合征［1］。射血分數降低心力衰竭（heart failure reduced ejection fraction，HFrEF）主要臨床表現為心室舒張功能障礙、心肌順應性減退及僵硬度增加，因此，HFrEF常采用藥物治療［2］。達格

列凈屬于鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑，通過抑制腎小管中近曲小管的葡萄糖轉運體，促進滲透性利尿，是內分泌科常用的降糖藥物，可降低2型糖尿病病人血糖［3］。達格列凈可促進心室重構，改善纖維化程度，一定程度治療心力衰竭［4-5］。目前，達格列凈的使用可增加病人耐藥性，易發生不良反應，從而導致預后不良，關于達格列凈的臨床合理用藥決策面臨著較大困難［6］。本研究以達格列凈治療嚴重HFrEF為切入點，基于多準則決策（multiple criteria decision making，MCDM），綜合量化評估其應用的效益風險，為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021年10月—2022年8月于我院接受治療的HFrEF病人124例為研究對象，將納入的病人按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組62例。納入標準：HFrEF的診斷標準［7］，有呼吸困難或存在勞力性、夜間陣發性呼吸困難等；伴有下肢水腫、乏力等癥狀；心臟彩超提示射血分數＜40%。接受達格列凈和西醫治療。排除標準：妊娠；先天性心肌功能不全；心臟先天性栓塞；血管性疾??；對使用藥物過敏。

1.2 治療方法

對照組給予常規西醫治療，包括沙庫巴曲纈沙坦、螺內酯、呋塞米片、酒石酸美托洛爾片。觀察組在對照組基礎上聯合達格列凈治療，達格列凈10 mg，每日1次口服。兩組均以2周為1療程，治療2個療程。

1.3 觀察指標

記錄病人性別、年齡、體質指數（body mass index，BMI）、病程等一般資料。所有病人于達格列凈治療前1周內和治療4周后分別測量相關指標，包括6 min步行距離、二尖瓣舒張早期峰值血流速度（E）/二尖瓣環處舒張早期心肌運動速度（e′）比值、左房容積指數、側壁e′速度、三尖瓣最大反流速度、左室質量指數、室間隔e′速度、紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級、血清N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-B type natriuretic peptide，NT-proBNP）水平、舒張壓和收縮壓。

1.4 療效評定標準

治療后乏力、呼吸困難、胸悶好轉，雙肺啰音減少，水腫消退，NYHA心功能分級提高≥2級為顯效；治療后癥狀較治療前部分改善，NYHA心功能分級提高1級且未達到2級為有效；治療后癥狀及NYHA心功能分級無變化或加重為無效。

1.5 不良反應

包括惡心嘔吐、低血壓、消化道反應、外周循環不良、眩暈等。

1.6 統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件分析數據。定量資料首先進行正態性檢驗，若符合以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；定性資料以例數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。采用Hiview 3軟件SWING法建立決策樹合并病人的效益、風險指標值。通過Hiview 3軟件計算得到每個結局指標的效益值、風險值及效益-風險值。通過Crystal Ball 4.0軟件運行蒙特卡洛模擬，分別以得到的效益值、風險值及效益-風險值為輸出變量，迭代30 000次，計算95%置信區間（95%CI）及不同組間效益-風險值存在差異的概率，優化多準則決策模型的評價結果。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組治療后收縮壓、舒張壓、NYHA心功能分級、血清NT-proBNP水平、6 min步行距離、左房容積指數、左室質量指數、E/e′比值、三尖瓣最大反流速度、室間隔e′速度、側壁e′速度比較，差異均有統計學意義（P＜0.001）。詳見表1。

2.2 兩組臨床療效比較

治療后，觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）。詳見表2。

2.3 兩組不良反應比較

治療后，觀察組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 達格列凈治療HFrEF的效益指標和風險指標決策樹構建

建立達格列凈治療HFrEF的效益指標和風險指標決策樹。效益指標中收縮壓、舒張壓、NYHA心功能分級、血清NT-proBNP水平、6 min步行距離、左房容積指數、左室質量指數、E/e′比值、三尖瓣最大反流速度、室間隔e′速度、側壁e′速度、臨床療效均參與比較，不良反應發生作為風險指標。SWING法為各指標賦予權重，通過單屬性效用函數關系將結果線性轉化為0～100的評分。0分為效益最低或風險最高的可能值，100分為效益最高或風險最低的可能值。詳見圖1。

2.5 觀察組和對照組各效益、風險指標合并

兩組各效益、風險指標合并后，結果顯示，觀察組各效益指標均高于對照組，總有效概率升高，不良反應發生概率降低。提示達格列凈治療嚴重HFrEF的作用效果明顯。詳見表4。

2.6 觀察組和對照組治療HFrEF的效益值

觀察組和對照組治療HFrEF的效益值比較，觀察組各項指標的效益值和總有效率均高于對照組，蒙特卡洛模擬分析得到觀察組的治療效果優于對照組。詳見表5、圖2。

2.7 觀察組和對照組治療HFrEF的風險值

觀察組和對照組治療HFrEF的風險值比較，觀察組各項指標的風險值低于對照組，蒙特卡洛模擬分析得到觀察組治療效果優于對照組。詳見表6。

2.8 綜合效益值、風險值

觀察組與對照組的效益-風險值分別為75，62?？梢?，達格列凈治療嚴重HFrEF的效益-風險總值較西醫治療高13，95%CI［7.03，16.22］，高出概率為100%。詳見圖3、圖4。

2.9 觀察組和對照組治療HFrEF的效益-風險評價敏感性分析

在當前風險的相對權重下，觀察組治療嚴重HFrEF的效益-風險總值高于對照組。無論怎樣改變風險的相對權重均不能改變評價結果，由此推斷，該多準則決策評價模型的穩定性較好。詳見圖5。

3 討 論

HFrEF是心臟疾病中常見的一種類型，表現為頸靜脈壓升高、肺部啰音等［8］。有研究顯示，心力衰竭主要采用綜合性治療，包括對心力衰竭風險疾病的早期管理，如高血壓、糖尿病、冠心??；減少心臟的負擔，以控制心臟重構的進展［9］。西醫治療采用西地蘭、琥珀酸美托洛爾、比索洛爾，此類強心藥物治療心力衰竭療效顯著，病人常出現頭暈、頭痛、呼吸道異常、胃腸道異常等不良反應。達格列凈可排除體內糖分和無機鹽，保留尿蛋白喪失，從而降低血壓［10］。達格列凈可一定程度控制心力衰竭，維持心臟搏動的正常生理功能，但臨床應用效益風險未知［11］。本研究以達格列凈治療嚴重HFrEF為切入點，基于MCDM綜合量化評估其臨床應用的效益風險，為臨床應用提供依據。

達格列凈等治療藥物隨著血液循環作用于血管平滑肌，對血管起到收縮或舒張作用，可對心力衰竭發展過程中的代償調節發揮著重要作用［12-13］。本研究通過風險-效益評價，效益指標中收縮壓、舒張壓、NYHA心功能分級、血清NT-proBNP水平、6 min步行距離、左房容積指數、左室質量指數、E/e′比值、三尖瓣最大反流速度、室間隔e′速度、側壁e′速度、臨床療效均參與比較，以不良反應發生作為風險指標，使用達格列凈治療的病人風險值低于西醫治療的病人，效益值高于西醫治療的病人。MCDM對模型的穩定性可評價心力衰竭病人的臨床應用效益風險。合并兩組病人的風險-效益后，觀察組較對照組治療效果更優，且不良反應發生率低于對照組，觀察組效益值高、風險值低。莊世紅等［14］研究顯示，藥物治療可有效改善心力衰竭病人不良反應發生情況及預后。有研究表明，達格列凈聯合西藥治療慢性心力衰竭療效顯著，安全性高，值得臨床推廣使用，長期療效及不良反應需在臨床應用中進一步驗證［15］。本研究結果顯示，觀察組惡心嘔吐、消化道反應、外周循環不良、低血壓、眩暈等不良反應發生率降低。

本研究納入的效益-風險指標權重改變超過20%，說明模型受指標權重影響不大，蒙特卡洛模擬分別以得出的輸出變量，達格列凈治療嚴重HFrEF的效益-風險總值較西醫治法高。達列格凈通過抑制尿糖吸收，增加尿糖排泄［16］，降低血糖，影響葡萄糖介導的滲透性利尿作用，發揮降低體重和血壓的作用［17-18］，此作用可能緩解HFrEF病人呼吸困難、疲乏、液體潴留、頸靜脈壓升高，藥物作用于機體內部，通過發揮利尿效應，降低血壓，減少心臟負荷，下調血尿酸水平；同時降低細胞質中無機陽離子含量，逆轉心肌工作效率，減少心肌纖維細胞的浸潤，從而有效延緩HFrEF的發生［19-21］。本研究存在一定的局限性：首先，納入的樣本量有限且數據來自單一中心；其次，對我國以外的其他種族人群，未進行研究結果的合理性和有效性探討，今后需擴大樣本量進行多中心研究。

綜上所述，達格列凈治療嚴重HFrEF效果良好，可降低不良反應發生率，為臨床使用達格列凈提供了參考。

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（收稿日期：2023-01-11）

（本文編輯薛妮）