基于“腦玄府-脂質代謝”論治缺血性腦卒中*

康鈺,周開俊,周悅,楊志宏

1.陜西中醫藥大學第一臨床醫學院,陜西 咸陽 712046; 2.陜西中醫藥大學附屬醫院腦病四科,陜西 咸陽 712083

缺血性腦卒中(ischemic stroke,IS)臨床也稱為腦梗死,是指腦組織血液出現循環障礙,局部腦組織缺血缺氧性壞死,最后導致相應神經功能缺損的疾病。該病具有發病率、病死率、致殘率、復發率“四高”的特點,嚴重威脅全球人民的生命健康。目前,本病最有效的治療措施是溶栓與取栓,而治療時間窗的有效性和治療技術的可行性決定了只有部分患者可以從中獲益[1-2]。中醫認為,邪氣侵犯腦府,腦之玄府開闔失司,氣血不能濡養腦髓,氣虛血運無力或氣虛血行不暢,最終導致津血輸布障礙,津凝為痰,血滯為瘀,痰瘀互結,病則生矣。只有通過開通玄府,使得腦部氣血周流順暢,氣血行則痰瘀消,腦府無瘀無滯,無痰無阻,故病除矣。玄府是遍布機體各處的一種至微至小的組織結構[3]。筆者試從微觀離子角度來認識疾病的發生及治療,以期為臨床治療本病提供一條新的思路。

1 腦玄府理論

1.1 玄府理論的淵源玄府一詞首見于《素問·水熱穴論》,原文記載:“所謂玄府者,汗空也?！毙霸?狹義理解為體表的汗毛孔。后劉完素在其基礎上擴展玄府含義,《素問玄機原病式》記載:“一名玄府者,謂玄微府也,然玄府者,無物不有,人之臟腑、皮毛、肌肉、筋脈、骨髓、爪牙,至于世之萬物,盡皆有之,乃氣出入升降之道路門戶也[4]?！蓖ㄟ^河間先生的著述,玄府被理解是人體全身各處都存在的一種至微至小的組織結構,它無所不在、無所不至,孔竅、臟腑,甚至微觀腦組織中皆有它的身影,且發揮流通氣液、滲灌氣血、濡養臟腑的作用。

玄府理論是指運用開通玄府法治療玄府障礙的疾病。玄府溝通上下內外,故治療首先強調的是玄府上下開闔順暢。玄府從外部汗孔到體內臟腑組織孔隙都發揮重要的作用:體表玄府發揮開鬼門之職;心之玄府助運血液、濡養心肌;肺之玄府司呼吸,主宣發肅降、通調水道之功;肝之玄府通過疏泄條暢氣機;脾之玄府主運化,既可運化水谷精微,又可運化水液,使得精微上行于頭、下行于尾;腎玄府借助陽氣的蒸騰作用,將精微滲灌入血脈,將濁液下輸至膀胱,最后糟粕排出體外,從上行下從內至外。玄府溝通氣血津液,保證人體各組織各司其職,平衡無恙。

1.2 腦玄府功能及病機腦為元神之府,所以腦玄府不僅具有玄府的基本特點,結合腦獨特的解剖與生理功能,腦玄府又區別于一般玄府組織。除“聽戶玄府”及其他關竅等玄府外,應當還有腦髓、腦膜、腦脈、腦絡的腠理玄府,才能保證腦為元神之府的重要地位以及正常發揮其生理作用[5],故而也能體現“形與神俱”的內涵。周紅霞等[6]認為,生理狀態下,腦玄府貴開忌合,以通為順,閉闔為逆,能運行氣血、運轉神機。腦主神機,腦玄府神機為全身神機之總司。道家學說認為,腦竅所藏之神氣由中竅而運行,故上下相交,五臟調和,腦竅才能化生神機。常富業等[7]認為,神機是人類生命活動的最高級形式,腦玄府規律的氣血運行可以維持人精神思維、意識認知的正常,并且協調頭面五官、軀體內臟的運動功能,與“形者神之體,神者形之用”具有相同的意義。

目前研究常將腦玄府“門、孔、通道樣”的結構表述為血腦屏障(blood brain barrier,BBB)[8],其具有維持大腦內部微環境平衡穩定,攝取所需能量、排出代謝產物等作用,這些作用與腦玄府“以通為順、維持平衡”的特點相互吻合。鄭國慶等[9]認為,玄府與離子通道有著相似的形態結構與生理功能,同時腦玄府理論與微循環理論相通,均具有交換臟腑血氣、營養的功能?？傮w來說,腦玄府具有維持腦內平衡、濡養腦部組織、保證氣血運行的作用。生理情況下,腦絡通暢,血氣經脈流通、循環流利,腦玄府開闔通利,氣液、物質、能量交換正常,故大腦氣機通暢、元神充沛、神機運轉。病理狀態下,腦玄府氣血障礙,加之邪氣侵犯腦玄府,使其開闔障礙,腦玄府郁閉,氣血津液輸布障礙,津凝為痰,血積為瘀,元神失養,神機失常,正常大腦功能如認知、感覺、情感等出現異常。

2 缺血性腦卒中的中西醫病理研究

2.1 缺血性腦卒中的現代醫學認識缺血性腦卒中分為急性期、恢復期及后遺癥期,在梗死發生前或有腦缺血發作。從其病因可知,動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)最常見,AS主要的病理基礎與動脈粥樣硬化斑塊的形成導致腦血管不同程度的狹窄及閉塞有關,血脂異常是缺血性腦卒中的主要危險因素[10],尤其以低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)為主,同時疾病的發生與脂蛋白相關磷脂酶A2(Lp-PLA2)、血清同型半胱氨酸(HCY)、尿酸(UA)等代謝產物有關。國內學者報道,LDL-C與腦卒中復發呈明顯正相關關系[11]。HCY為引發動脈粥樣硬化的危險因素[12],Lp-PLA2作為炎癥反應標志物,與腦血管疾病的發生有密切聯系[13],且Hcy、Lp-PLA2與疾病預后關系密切[14]。LDL-C將蛋白等微量物質轉運到血管壁,增加內皮下間隙及血管壁厚度,并形成多余的氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)。ox-LDL通過血管細胞中的促炎因子,造成內皮細胞功能障礙,單核細胞重新聚集到動脈內膜,通過細胞的分裂轉化,形成脂肪條紋,最終成為斑塊,其高低水平與血栓形成呈正比。Lp-PLA2主要參與炎性反應和血管內皮損傷等生理過程,可誘導內皮細胞表達單核細胞黏附分子,促進單核細胞向血管內膜聚集,進而衍生為巨噬細胞,導致斑塊的形成,且極易高度表達在壞死中心、周圍易受傷的巨噬細胞和破損斑塊中,水解和釋放氧化型游離脂肪酸、溶血磷脂酸等炎癥因子,吸引更多單核粒細胞聚集于病變部位,與氧化型低密度脂蛋白結合后形成泡沫細胞,促使動脈粥樣硬化形成[15]。HCY作為一種抑制一氧化氮活性、促進血管內皮細胞生成的生長因子,當水平高于正常值時,可以引起血管的損傷,導致炎癥和血管壁斑塊形成[16]。UA是高效抗氧化劑,作用原理是通過加速血管平滑肌細胞的增殖速度,上調炎癥反應,影響心腦血管疾病的發生和發展。研究發現,UA的水平與腦卒中的趨向具有正比關系。

神經血管單元(NVU)的提出,使人們認識到腦組織的損傷是由神經元及其余各單元組成成分之間的相互作用共同造成的[17]。其核心結構在于BBB,主要由毛細血管內皮及其細胞之間的緊密聯系、完整的基膜、周細胞以及星形膠質細胞腳板圍成的神經膠質膜構成,當這互相牽連的關系受到破損時,神經單元亦會受損,從而逐漸導致疾病的發生。對于缺血性腦卒中的急性發作期,其特異性治療在于改善腦血循環、營養腦神經。對于改善腦血循環這一治則,可在溶栓時間窗內對缺血半暗帶進行有效挽救,使血液進行再灌注,減少對腦組織的神經及功能損害,還可通過血管內介入治療,但需要評估的是其安全性與有效性。此外,就是他汀類藥物,主要作用在于穩定斑塊、調節血脂等。

2.2 缺血性腦卒中的中醫認識中醫學并沒有“缺血性腦卒中”病名,根據其發病特點及臨床表現和后遺癥,多將其歸屬于“中風”的范疇,多因氣血逆亂、腦竅閉阻導致?！爸酗L”一詞是根據其發病突然、變化迅速、具有風性善行而數變的特點而命名,中風的產生離不開風、火、痰、瘀、虛,基本病機為“本虛標實”?！氨咎摗倍酁轶w內氣血脈絡受阻、陰陽失衡;而“標實”即為“痰瘀、風火互結”。痰瘀是臟腑虛損、氣機失調的病理產物,風火是外邪與內虛的致病產物,治法多從化痰瘀、通腦絡、益氣血、補肝腎出發?！端貑柌C氣宜保命集·中風論》中記載:“中風者,具有先兆之證,凡人如覺大拇指及次指麻木不仁或手足不用,或肌肉蠕動者,三年內必有大風之至?！敝酗L的發生不在一朝一夕,其形成過程可長可短,需要自身正氣與邪氣抗爭達到一定的條件方可致病,治療時也需要結合患者體質具體分析。張月嬋等[18]對急性缺血性腦卒中患者的中醫證型進行研究,發現氣虛血瘀證占33.5%,風痰阻絡證占30.5%,痰熱腑實證占6.1%,可以發現虛、瘀、痰致病因素始終在該病急性期占據主導作用。脈道通利,血脈流暢,血液與津液濡養各臟腑,氣血通達,臟腑功能正常,則機體健康無虞;若脈道壅阻、血行不暢,發于上頭部則可見頭暈、眼前黑,發于四肢部可見肢體麻木,肌肉顫動、蠕動,久而久之肢體瘺廢不用。痰濁之邪壅于脈道,氣不行則運化無力,血不行則濡養無源,臟腑功能失調,氣血津液易生痰濁瘀毒。痰瘀與氣血的虧損互相產生又互相影響,痰濁、瘀血始終貫穿于整個病變過程中,二者既是致病因素,又是病理產物。

痰邪致病廣泛,病因繁多,瘀因痰而生。鄧鐵濤教授作出表述:“痰是瘀的初級階段,瘀是痰的進一步發展”。痰久必產生瘀,瘀血同時影響水液的代謝,致使水濕內停而變為痰濁,痰瘀互相膠結,阻滯脈絡,從而導致缺血性腦卒中的發生[19]。朱敏等[20]、麻志恒等[21]也認為,卒中發病與痰瘀之邪密不可分。痰邪可因外感邪氣藏于臟腑,形成有形之痰;或因嗜食肥甘厚味、脾虛健運無力釀生無形痰濁。痰濁久而成瘀,痰濁、瘀血相互為用,彼此依附,進而阻塞脈道,不能供給腦竅。隨著時間發展,痰瘀邪氣化毒,久病成風,可導致中風的發生,其治療難度及效果將會不如痰濁初形成階段。中風的病因病機繁多,痰瘀濁邪只為其一?？v觀全程,判斷分期,分清虛實,正確把握化痰祛瘀之法,可降低其治療及繼發后遺癥風險。

3 腦玄府與脂質代謝的聯系

五臟六腑皆有玄府,腦玄府亦在其中。玄府是氣血津液的通路,各玄府彼此獨立又互相聯系。腦玄府在維持大腦平衡的基礎上,又司全身的通調。目前多認為腦玄府即為血腦屏障,這些存在腦組織中的屏障可以有效阻止有害物質由血液進入腦組織,維持內環境的相對平衡。一旦屏障受到破損,即玄府功能失常,平衡范圍內穩態被打破,局部組織功能出現障礙,影響可波及全身范圍。脂質即脂類物質,存在于機體轉運各組織之間,提供機體活動能量,保證機體正常工作,與中醫氣血津液有相同功能。人體攝入正常范圍內的脂類,脂質正常的代謝,在保證機體運轉的同時,可以預防很多疾病的發生。但若攝入過多或過少,將會增加疾病發生的可能性。當脂類攝入過多,腸胃的吸收與消化產生問題,血中脂質含量增高,脂類沉積亦可形成斑塊,導致動脈粥樣硬化,進而血管變硬、彈性降低,成為IS的潛在風險。有研究證實,脂質代謝紊亂是中醫“痰濁”的重要生化物質基礎。亦有學者認為,痰濁、瘀血是代謝綜合征的基本病因,故脂質代謝異常與中醫“痰濁、瘀血”密切相關。

脂質代謝紊亂會造成高脂血癥、高血壓、糖尿病、高Hcy等疾病,這些因素可能誘發缺血性腦卒中。有研究認為,在血腦屏障上具有多個轉運體,其中以低密度脂蛋白相關蛋白(LRP-1)具有豐富表達和較好的安全性為特點[22]。當LRP-1水平不在正常范圍內,血腦屏障將會受到影響。Lp-PLA2作為促炎物質的相關酶。研究表明,促炎細胞因子如IL-1β、TNF-α和IL-6等是破壞BBB的關鍵介質,均在腦缺血發生后表達上調,影響其通透性[23]。高Hcy可破壞血腦屏障結構,使其滲透性增加,血漿、蛋白等大分子物質會通過中樞,引起一系列的癥狀,還會導致微小血管發生血栓[24]。此外,由于膽固醇不能穿過血腦屏障,當膽固醇代謝缺陷時,會導致情緒、學習、記憶力出現問題;膽固醇含量高時會堵塞血管,甚至加速引起動脈硬化。中醫認為,血中之膏脂來源于飲食物中厚濁之部分,正常運化能夠濡養臟腑,為陰陽平衡提供能量,而運化不及則化為痰濁之邪。膏脂與痰瘀的關系在于,痰之來源廣泛,瘀為痰之變,臟腑脈道膏脂增多,痹阻血脈。痰多為津液所化生,是水液代謝障礙產生的病理產物。膏脂即為血脂,血脂為津液所化生,為其稠厚之部分,膏脂、血濁相互膠結,則會引起疾病的發生。腦玄府為安全門,能阻斷有害物質進入血液,作為腦中物質交換、氣血流通的通道,保證腦府轉運神機的功能。

4 辨證論治

玄府者,道路也,閉塞則病生矣。玄府阻滯,氣血津液等精微運行不暢,痰、瘀、濕等邪氣郁滯,各府功用失常。發為腦則血脈阻滯,濡養乏源,各組織缺血失用,遷延不愈,缺血性腦卒中便會出現。故治療上應從開通腦玄府出發,血脈流利,無痰瘀滯,則腦府營養,陰陽平衡。

4.1 發病前期:通暢血氣、調度氣機腦梗死發病前患者可有短暫性腦缺血癥狀的出現,如一過性眩暈、眼前發黑、頭痛、四肢麻木等表現,由于其發作時間短、癥狀可逆轉,常不被重視。短暫性腦缺血發作提高了腦梗死的發生率,臨床治療時常對癥用藥,控制高危因素如高血壓、高血脂等,口服抗血小板聚集藥物,以及改善生活方式。

腦梗死發病前期屬中醫“中風先兆”的范疇。中風先兆致病因素有風、痰、瘀等,其病理產物的產生以血脈病變為病理樞紐。玄府為氣血津液傳輸的渠道,開闔有法才能保證玄府正常的運轉?！皻獠蛔銊t血不暢,血不暢則水不流,水不流則毒不排”,揭示了氣血正常流通的重要性。故治療時當以血氣為先,氣機調暢適宜,津液輸布正常,血脈和順有度,則氣有所主,液有所濡,血有所養,繼而竅道通暢、神志明晰,思維活躍;反之血氣通調障礙,陰陽失衡,臟腑虛實夾雜,造成氣血逆亂、竅道受阻或氣血匱乏、濡養無源,加之痰瘀邪氣互滯,產生眩暈、麻木等多種癥狀。

4.2 急性期:化痰通腑、活血通絡、平肝熄風缺血性腦卒中急性期癥狀最為明顯,可有意識感覺障礙、偏癱、失語等表現。多針對病因進行治療,在溶栓時間窗允許下行溶栓治療,同時積極治療患者原發病,給予改善腦內循環、營養腦神經及其他相關支持對癥治療。

中風急性期致病因素以痰、瘀、風、火為主,邪氣旺盛,正邪較量,易出現痰、瘀、風、火互結等“標”實之象。治療當以化痰通腑、活血通絡、平肝熄風為主。邪氣侵擾,風痰入絡,血隨氣逆,橫竄經脈,瘀阻腦脈,玄府壅閉,痰瘀互結,阻斷氣機升降,津液輸布受阻,氣血津液周轉運行失常,“不通則痛、不榮則痛”,腦府失養,神機不用,可有頭痛、昏蒙之感;而又玄府閉塞,津血運行受阻,釀生痰瘀之邪,使其閉塞更甚,造成玄府滲灌失宜,停于腦髓,邪犯腦竅,毒損腦絡,則可出現言語不清、肢體偏癱;或有風火相煽,氣血逆亂,直沖腦腑,固攝失宜,血溢脈外,發為中風神昏之癥。

4.3 緩解期及后遺癥期:益氣活血、調補肝腎缺血性腦卒中一旦發生,無法完全治愈。在緩解期或后遺癥期,可留有一側或雙側癱瘓、吞咽困難、記憶情緒障礙等表現。在急性期控制病情的基礎上,治療應以控制疾病危險因素、抗血小板聚集、降低復發風險為原則。

中風恢復期后留有相關癥狀者,屬中風后遺癥期,此時疾病在前期治療下逐漸恢復,機體處于虛實夾雜的病理狀態,留有痰瘀等邪氣,加之正氣虛弱,陰血虧虛,故治療不僅要通調氣血,還應祛邪外出,以益氣活血、調補肝腎為法。痰瘀不僅為致病因素,亦是病理產物,痰瘀久結于內,耗傷氣血,加之痰瘀均為陰邪,同性相吸,正氣薄弱,故還需扶正滋陰,調補肝腎。疾病發生的本源就是正邪抗爭,正氣盛則邪氣消,顧護正氣,補益虛損,疾病漸愈。用藥時多選用蟲類藥,因蟲蟻善通,飛升走降,可保證氣血宣通。另外,蟲類藥多為血肉有情之品,善攻逐走竄,通經活絡,徹達內外,開玄解郁,同時可配伍補益類藥物,增加氣血運行、化痰通絡之力,提升治病效果。

5 結語

缺血性腦卒中的發作雖有多種致病因素,但總離不開痰瘀邪氣,其發病由多邪交織、纏綿遷延發展而來,機制多為膏脂堆積、氣血受阻、痰瘀壅滯。掌握各個時期致病因素及病機的轉換,在疾病未發之時,注重膏脂郁堵、脂質代謝問題,早期干預脂質因素,少食肥甘厚味,輔以降脂類藥物,使脈道通利無阻;疾病進展時,脈道受阻,血脈狹窄,玄府郁閉,氣血津液運行障礙,化生痰瘀邪氣,痰瘀邪氣久居體內反向加重氣血障礙,疾病反復,治當開通玄府、化痰通絡、開竅醒神,使神機復用;疾病后期,病邪耗傷正氣,故須扶正補虛。從疾病的各個階段出發,針對致病因素的不同,選擇不同的藥物,發揮中醫藥治病的優勢,可為臨床疾病的預防及治療提供理論指導。