邢佳從痰論治郁病經驗*

屠芳源，邢 佳，孟得心，周光瑋

（1.北京中醫藥大學第二臨床醫學院，北京 100020；2.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078）

郁病是由于七情過極，情志所傷，進而導致肝失疏泄，氣機郁滯，脾失健運，心失所養，從而引起臟腑陰陽氣血失調而形成的以心情抑郁、情緒低落、脅肋脹痛、易怒易哭或自覺咽中如有異物梗塞等為主要臨床表現的病證。中醫學郁病的癥狀主要可見于抑郁癥、焦慮癥及雙相情感障礙的抑郁狀態之中。郁病作為現代臨床常見病，可導致患者出現失眠、乏力、耳鳴、心悸、咽部不適、頭暈等軀體癥狀[1]。有報告[2]稱，我國抑郁癥患者中約有60%出現軀體化癥狀。這在一定程度上影響了人們的社會心理功能，嚴重者甚至使患者喪失工作能力，出現社會適應不良甚至自傷自殺行為，這嚴重影響了人們的心身健康。

在臨床治療中，大多數醫家注重從肝氣郁滯的病機論治郁病，著重疏肝解郁、調暢氣機。邢佳，副主任醫師，師從首都名中醫郭蓉娟教授，從事中醫情志病的診療與研究十數年，對中醫治療郁病頗有心得。邢佳總結多年診治郁病的臨床實踐經驗，并翻閱大量古典醫籍，發現郁病初起或單純以氣郁病機為主，然氣郁日久則痰阻，而痰阻則氣滯愈甚，惡性循環，壞證頻生。而郁病多起病隱匿，隨著病情遷延日久，病機也愈加復雜，軀體癥狀也更為多樣，此時單以理氣解郁治療或收效甚微。筆者師從邢佳，曾數年跟隨其左右學習中醫診治情志病相關思路?，F為進一步研討相關理論及思路，特將從痰論治郁病的理論依據及具體治法加以梳理，總結如下，以供各位同道參考交流。

1 痰與郁病的關系

許多古代醫家均認識到痰與郁病關系匪淺，并曾有過關于痰在郁病病機中所起作用的論述。如朱丹溪曾在《丹溪心法·六郁》中將郁病分為氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁等“六郁”，首創“痰郁”之說，這表明朱丹溪已注意到痰在郁病病機中的重要作用。而在后世，朱丹溪的“痰郁”思想被進一步繼承發展，產生了許多具有重要意義的見解，如虞摶在《醫學正傳·郁證》中論述了痰郁與其他五郁之間互為因果的關系：“熱郁而成疾，痰郁而成癖，血郁而成癥，食郁而成痞滿，此必然之理也。又氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行，血滯而食不消化，此六者皆相因而為病者也?！边@表明痰郁可與其他五郁互相影響，合而為病。戴思恭進一步補充和發揮了朱丹溪的“六郁”學說，其在《金匱鉤玄·六郁》中說：“郁結，結聚而不得發越也。當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也。此為傳化失常，六郁之病見矣?！边@表明戴思恭認為氣機升降失常是導致郁滯不通的關鍵。同時，戴思恭對朱丹溪提出的“凡郁皆在中焦”做出了進一步闡明，認為六郁中最易出現中焦氣機的郁滯，再加上飲食、痰飲、寒濕等的影響，故“中焦致郁多也”[3]。而亦有現代醫家認為，飲食失調，痰濕飲食停滯于胃，會導致脾胃運化失調，氣機不暢[4]，影響氣機升降而出現郁病[5]。痰飲停于脾胃而至中焦氣機升降失常進而引發郁病的病機與朱丹溪“凡郁皆在中焦”的理論不謀而合，進一步佐證了痰飲在郁病發生發展中的重要推動作用。

許多明清醫家亦對“郁痰”有詳細的描述。如《癥因脈治·卷二》言“郁痰即結痰，頑痰”，并指出郁痰之證的表現包括“胸滿飽脹，九竅閉澀，懊憹煩悶，或咽中結核，睡臥不寧，或腸胃不爽，飲食有妨，或氣逆不利，倚肩喘息”等，這與郁病患者的臨床表現一致?！峨s病源流犀燭·痰飲源流》云：“郁痰即火痰郁于心肺間，久則凝滯胸膈，稠粘難咯，多毛焦，咽干口燥，咳嗽喘促，色白如枯骨?！薄蹲C治匯補·痰癥章》謂痰“留于胃脘，證見吞酸嘈雜，嘔吐少食，噎膈噯氣，名曰郁痰”，“猝受驚恐，心虛停痰者，亦稱郁痰，證見驚惕心跳，甚則欲厥等”。由以上論述可知，火與痰結，郁于心肺，或痰留胃脘，或心虛停痰均可形成郁痰之證，其內涵甚廣，病位較多，涉及有形與無形之痰，臨床癥狀復雜。治宜祛結痰以行滯氣，如《雜病廣要·痰涎》云：“病患原有痰積，其氣因痰而結滯者，豈但理氣而痰能自行耶。必先逐去痰結，則滯氣自行，豈可專主一說?！逼洳粌H提出了痰為先、氣郁為后的理論，而且闡明了對于痰積導致氣結之證，宜先祛痰結，痰結祛則滯氣自行的道理。

痰由內生，阻滯氣機，患者可出現身體沉重、疲乏無力、精力減退之癥，這些癥狀與現代醫學中抑郁癥患者疲乏懶動、精力不足的軀體癥狀十分類似。反之，氣郁亦可導致痰由內生，如《雜病廣要·痰涎》所言“蓋以人之七情郁結，氣滯生涎，聚為痰飲”，清楚地論述了七情郁滯，氣不行津，涎聚為痰飲的病機。由此可見，痰可致郁，郁亦可致痰，二者互相影響、共同致病的情況并不少見。如《古今名醫匯粹·痰飲門》中所言：“七情之方，雖有多門，原其本標，半因痰病，蓋亦有因病而生痰者也?！逼渲赋鎏蹬c七情之病互為因果，既可因痰致郁，亦可因郁致痰。

對于由痰所致之郁，其總體治則不外理氣化痰開郁，但當其病機涉及不同臟腑及兼證時，亦應注意分證論治。如《景岳全書·痰飲》云：“郁痰有虛實，郁兼怒者，宜抑肝邪；郁兼憂者，宜培肝肺?！逼渲该髟谟籼导媾?、兼憂這兩種情況下宜采用的治法治則，宜偏重的不同臟腑病機，表明當不同臟腑與痰及郁病病機相關時，應辨清病機，分證論治。有現代關于抑郁癥的數據挖掘研究表明，抑郁癥的22種中醫證候中，有7種證候涉及痰濁的病機[6]?，F代醫家如王亞麗認識到痰的病機對郁病的重要影響，對于痰郁者常用陳皮、竹茹，半夏、石菖蒲等藥對[7]。楊小娟等[8]也意識到痰與郁互生互因，“痰”不只是病理產物，也是致郁之因，痰濁不解則生郁。

2 各臟腑與痰及郁病的關系

痰是人體津液失于運化的病理產物?！吨T病源候論·痰飲候》認為，“痰飲者，由氣脈閉塞，津液不通，水飲氣停在胸腑，結而成痰”，“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”?？梢娙箽饣焕?，水飲凝結于胸腑或血脈壅塞，飲水停積不散均可導致痰的產生。人體津液運化過程涉及諸多臟腑，如脾、腎、肺、三焦等。由此可見，不僅肝氣郁滯會致津行不暢生痰，諸多臟腑功能失常均會導致痰的產生，從而誘發或加重郁病病情。

2.1 肝與風痰及郁病的關系 肝為風木之臟，若肝風內動，與痰相合，則結為風痰?！短┒B生主論·痰證》云：“風痰者，因感風而發，或因風熱拂郁而然也。此皆素抱痰疾者，因風、寒、氣、熱、味而喘咯咳唾，非別有此五種之痰?！逼渲赋鏊赜刑嫡呷舾酗L可結為風痰?！夺t學入門·內傷》曰：“動于肝，多眩暈頭風，眼目瞤動昏澀，耳輪瘙癢，脅肋脹痛，左癱右瘓，麻木蜷跛奇證，名曰風痰?！逼涿枋隽孙L痰會產生眼目昏澀、脅肋脹痛等軀體化癥狀?！峨s病廣要·痰涎》云：“夫痰之源不一……有因風而生者……風痰成癱瘓，大風眩亂，暗風悶亂?！逼潢U明了風痰可出現肢體癱瘓及目眩等癥狀?！夺t宗必讀·痰飲》云：“在肝經者，名曰風痰，脈弦面青，四肢滿悶，便溺秘澀，時有躁怒，其痰青而多泡?！边@表明風痰之證可能出現的臨床表現既包括四肢滿悶等軀體癥狀，又包括時有躁怒等情緒癥狀，這提示風痰內蘊可能與患者情緒變化密切相關，可能是引發郁病的病機之一。

反之，氣郁日久亦可化生痰涎。如虞摶《醫學正傳·郁證》云：“氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行?！奔粗赋鰵庥艨芍鸩桨l展為痰滯[9]。又如《張氏醫通·郁》所言“郁則津液不行而積為痰涎”，闡明了氣機郁滯，津行不暢，最終留而為痰的病機。肝在疏泄氣機、調暢情志中發揮著極為重要的作用，肝失條達，氣機失于調暢，則氣郁為患。而體內津液的運行需賴氣以推動，若氣郁日久，推動無力，津液易停滯為患，留而為痰飲。綜上，內生風痰可致郁，郁亦可反過來加劇痰的產生，二者相互促進，相因為病。

2.2 脾與濕痰、食痰、酒痰及郁病的關系 脾在志為思，思慮過極則傷脾，而脾為后天之本，氣血生化之源，而氣血為情志活動的物質基礎，脾氣傷則脾失健運，這一方面導致了情志活動的物質基礎——氣血的生化不足，使得人體應對外界不良情志刺激的自我調節能力下降；另一方面導致了津液運化無力，停聚為痰，留而為患。正如張從正在《儒門事親·飲當去水溫補轉劇論》中所說：“脾主思,久思而不已則脾結，故亦為留飲?！薄毒霸廊珪るs證謨·非風》亦云：“脾氣愈虛，則全不能化，而水液盡為痰也?！薄夺t學入門·卷五》云：“生于脾，多四肢倦怠，或腹痛、腫脹、泄瀉，名曰濕痰?！薄毒霸廊珪るs證謨·痰飲》中說：“蓋脾主濕，濕動則為痰?！薄峨s病源流犀燭·痰飲源流》云：“在脾曰濕痰，其色黃，滑而易出，多倦怠，軟弱喜臥?！币陨厢t家的論述表明了在脾之痰的性質為濕痰，且具有色黃質滑的特點，同時濕痰證患者會有倦怠喜臥等表現。這與抑郁癥患者常常出現的懶動、乏力等表現類似。有研究[10]表明，肝郁脾虛證是抑郁癥患者中常見的臨床證型。王永炎院士認為氣虛濕阻是抑郁癥的病機之一，認為抑郁癥患者的低動力癥狀符合氣郁濕滯證的癥狀表現，并注重運用燥濕醒脾、化濕行氣之法調暢情志[11]。而代君等[12]醫家也認為，繼肝氣郁結之后發生的脾氣虧虛、痰濕為患是郁病發生的重要因素，并注重以健脾化痰法治療郁病。這表明脾的相關病機在痰飲的產生及郁病的發生發展中所起的作用是不可忽視的。

除情志過極損傷脾氣，導致痰飲產生、積聚外，飲食不當及過勞過逸亦可傷脾而致痰飲內生。如飲食不節，暴飲暴食，或飲食不潔，食用腐敗變質食物，或過食生冷甜膩，損傷脾胃，運化功能失常，濕濁便易蓄積生痰[13]。若恣食肥甘厚味或甜膩之物，釀生痰濁，或飲酒過量，濕熱內蘊，均可直接導致體內痰濕的產生與蓄積。正如《景岳全書·雜證謨·痰飲》所言：“痰涎之化，本由水谷，使脾強胃健，如少壯者流，則隨食隨化，皆成血氣，焉的留而為痰?！比~天士在《臨癥指南醫案·濕》中提到：“濕從內生，必其人膏粱酒醴過度，或嗜飲茶湯太多，或食生冷瓜果及甜膩之物?！边@些記錄進一步說明了痰飲的產生與脾胃功能是否強健以及飲食是否適度有重要關系，若飲食不當，釀生痰濁，阻滯氣機，則會增加郁病發生風險。有研究表明，快餐飲食模式和肉類飲食模式會增加抑郁癥狀的發生風險[14]，以過多攝入甜食和過低攝入乳制品為特征的不健康飲食模式與焦慮、壓力和抑郁顯著相關[15]，這些現代研究與中醫所講的過食肥甘厚味、甜膩之品釀生痰濁，阻滯氣機而生郁病的觀點不謀而合，也進一步佐證了飲食失宜會增加郁病發生風險。而古代醫籍亦有許多飲食生痰的相關記載，如《證治匯補·痰癥》曰：“生于脾，多腹痛膨脹，或二便不通，名曰清痰，或四肢倦怠，或久瀉積垢，或淋濁帶淫，名曰濕痰，若挾食積痰血，內成窠囊癖塊，外為痞滿堅硬，又名食痰?！逼溆盅裕骸叭粢蝻嬀?，干嘔噯氣，腹痛作瀉，名曰酒痰?！边@表明因脾所生之痰除了濕痰外，還有食痰、酒痰等，且其病機與飲食失當或飲酒傷脾密切相關。古代醫籍也曾提到，形體肥胖之人體內較之形體正常之人更易蓄積痰濕。如《仁齋直指方論·火濕分治論》曾指出：“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰……故肥人多寒濕?！鼻宕t家陳士鐸的《石室秘錄·肥治法》中也曾說道：“肥人多痰，乃氣虛也。虛則氣不能營運，故痰生之?！边@些中醫古籍的記錄都說明了形體肥胖之人更易生痰。同時，有現代研究表明，心理疾病患者常有肥胖等營養問題[16]，且肥胖會增加罹患抑郁癥的風險[17]。這些研究表明肥胖之人更易罹患郁病，這可能與肥胖之人體內痰濕過多有關。

2.3 肺與氣痰及郁病的關系 肺為嬌臟，易為邪侵，且肺喜潤惡燥，若人體外感燥邪則易傷肺，日久煉液為痰。而肺易為痰邪所侵，《證治匯補·痰癥》云“肺為貯痰之器”，可見體內痰邪易停于肺，肺中停痰易與七情郁結之氣相結，形成氣痰之證?！蹲C治匯補·痰癥》云：“七情過多，痰滯咽喉，咯之不出，咽之不下，胸脅痞滿，名曰氣痰?！逼洳粌H明確地提出了氣痰的概念，并且指出氣痰是由過極的七情與痰相合而形成的。其他醫籍亦?？梢姎馓档南嚓P描述，如《醫學入門·內傷》曰：“七情痰滯咽膈，多胸脅痞滿，名曰氣痰?！逼溆衷唬骸捌咔橛舫?，咯出不出，咽之不下，形如破絮，或如梅核?！逼湔撌隽颂蹬c郁結之氣相搏形成氣痰之證的機理，以及氣痰之證可出現胸脅痞滿等癥狀表現。

古代醫家早就認識到肺與人體的情志有密切的關系。一方面，肺為氣之主，肺在協調氣機升降、使人體氣機運行通暢中起著重要作用[18]，正如《王氏醫案釋注·卷八》所言：“治節不行，一身之氣皆失其順降之機?！绷硪环矫?，肺在志為悲憂，悲憂由肺精肺氣所化生，正如《素問·舉痛論篇》所言“悲則氣消”，過度憂傷哀愁則肺氣受損[19]，肺氣受損則導致機體應對外界不良情志刺激的能力下降，更易產生悲憂的情志變化；若痰飲留肺，阻滯肺氣，肺氣不利，甚或受損，則可導致人體對于外界不良情緒刺激的耐受力下降，使人更易產生悲傷憂愁的情志體驗，從而引起或者加重郁病患者的病情。由此可見，痰邪停肺所導致的肺氣不利、肺氣受損與人體情志變化密切相關。

2.4 腎與寒痰及郁病的關系 腎陽為人體一身陽氣之本，且腎主水，在水液的正常代謝過程中發揮著重要作用，若腎陽虛衰，不能襄助脾陽，脾陽亦虛，脾腎陽虛，失于溫煦，水津不化，內生痰飲，阻滯經絡氣機，氣行不暢，從而誘發郁病發生或加重郁病患者的病情?！峨s病源流犀燭·痰飲源流》曰：“在腎曰寒痰，其色有黑點，吐出多稀，多小便急痛，足寒逆，心恐怖，脈必沉?！币陨险撌霰砻髟谀I之痰名為寒痰，結合臨床經驗可知，寒痰證患者可出現畏寒、疲乏等陽虛表現，其色黑質稀，且寒痰證患者會出現心恐怖等癥狀。臨床上老年抑郁患者多腎陽虧虛，其情感體驗不以悲思為重、反以憂恐為主，多與寒痰證郁病患者的癥狀相合。

2.5 心與驚痰及郁病的關系 《證治匯補·痰癥》言：“迷于心為心痛驚悸，怔忡恍惚，夢寐奇怪，妄言見祟，癲狂癇喑，名曰驚痰?！薄峨s病廣要·痰涎》曰：“夫痰之源不一……有因驚而生者……其為病也，驚痰則成心包痛，顛疾……婦人于驚痰最多，蓋因產后交接，月事方行，其驚因虛而入，結成塊者，為驚痰，必有一塊在腹，發則如身孕，轉動跳躍，痛不可忍?！逼潢U明了痰迷于心者名為驚痰，驚痰證患者會出現驚悸恍惚、夢寐奇怪甚至癲狂等神志癥狀，這與臨床上雙心疾病患者的癥狀相似，這些古籍論述進一步佐證了痰飲內?？蓪е禄颊咔橹咀兓?。明代醫家王肯堂亦認為，心血虧虛、心神失養，則痰易客之，可發為驚悸，治宜豁痰定驚[20]。

3 從痰治郁病的分證論治

古語有云：“百病多由痰作祟?！碧凳侨梭w津液代謝障礙所導致的病理產物，與脾之運化、肝之疏泄、肺之通調、腎之氣化等多個臟腑的功能均密切相關。對于痰致郁病的治療，可根據所涉及臟腑的病機不同分證論治。如：若肝失疏泄，氣郁痰停，則疏肝解郁，行氣化痰；若脾失健運，痰濕內生，則健脾益氣，化痰除濕；若痰停于肺，與氣相搏，則補益肺氣，化痰理氣；等等。

3.1 從肝之風痰治郁 郁病初起多起于肝氣郁結，現代醫家治療郁病時也多注重疏肝理氣，常應用柴胡類方，但邢佳治以疏肝時不以柴胡類方為主，而習慣以升麻、茵陳蒿、川芎等藥物升提中氣，疏導氣機。邢佳認為，郁病初起雖多起于肝氣郁滯，然臨床上所見的郁病患者多有遷延不愈、病程日久者，此時其病機或已發生變化，并非單純的肝氣郁結證，故單純疏肝往往不能取得令人滿意的療效，此時對于使用柴胡類方療效不佳者應注重轉換思路，不可拘于常法，一味疏肝，反致肝氣不足、肝血耗傷。

臨床上郁病癥狀往往呈現出多樣化、異質化的特點，而郁病癥狀表現的多樣化恰與肝善行而數變的特點相合，肝風內動、與痰相合、結為風痰可令郁病患者的癥狀表現更加復雜多樣，加重郁病患者的病情。肝為剛臟，體陰而用陽，主疏泄氣機，故邢佳認為，從肝治郁應以柔肝養肝為主。一方面，應用酸斂之藥以柔肝，如五味子、白芍、當歸等；另一方面，滋水涵木以養肝，腎為肝之母，故應用生地黃、山萸肉等藥滋腎陰以養肝陰。同時，脾為氣血生化之源，健脾亦可達成養肝之效，故邢佳認為，亦應重視健脾，處方中往往兼顧治脾，具體用藥可參見下文。

3.2 從脾之濕痰治郁 脾位于中焦而主運化，其生理功能對于水液疏布具有極為重要的作用。金元大家朱丹溪重視從脾論治痰郁，《丹溪心法·痰》指出治痰當“實脾土,燥脾濕,是治其本”[21]。國醫大師張學文認為，思慮不解，脾虛生痰，痰阻氣滯，可導致郁證[22]。而對于因脾生痰進而致郁的相關病機，邢佳則認為：一方面，若脾失健運則運化無力、痰濕內生；另一方面，脾為后天之本、氣血生化之源，脾弱則氣血不充，而氣血是人體情志活動的物質基礎，氣血弱則人體應對外界刺激的自我調節能力下降。故治宜健脾化痰，益氣補血。

在健脾的遣方用藥上，邢佳的經驗為：一方面，重用黃芪以補脾氣，黃芪用量根據患者情況逐漸加量，用量多在30～120 g，再輔以白術、黨參、山藥、茯苓等健脾益氣，令脾氣強健，運化恢復，氣血生化有源，從而令人體情志活動的物質基礎充足，面對外界刺激時情志調節能力增強；另一方面，重用半夏、藿香、石菖蒲等藥物以化中焦濕濁，這對于痰濕困阻中焦而出現脘腹痞悶、少食作嘔等消化道軀體癥狀的郁病患者往往有較好的療效。另外，對于過食肥甘滋膩之味的患者，應囑其注意清淡飲食，適量運動，例如配合八段錦、五禽戲等中醫養生功法以助氣機運行，進而幫助中焦濕濁得化。

3.3 從肺之氣痰治郁 肺主通調水道，通調不利則水濕內停，久之煉液為痰，與七情郁滯之氣相結而為氣痰。對于此種肺氣不利與痰相結之氣痰，邢佳認為不可僅以祛痰藥蕩滌積痰，亦應兼以振奮肺氣，助其恢復正常宣肅功能，肺宣肅有力，則水道得通，滯氣得行，生痰之機自絕。對于肺中氣痰的治療，邢佳用藥往往偏于輕揚。對于久郁咽中之痰，以紫蘇子、紫蘇梗合用以降氣化痰；若痰郁膻中，痹阻胸膈，證見胸脘滿悶者，以紫蘇梗、荷梗、桔梗同用以理氣寬中，宣肺利咽；若痰郁日久化熱，可酌加竹茹、蘆根等以清熱化痰，養陰生津。若仍不奏效者，則常選用更加輕揚宣痹之品，如桑葉、枇杷葉、射干等，以輕宣肺中氣痰，取“治上焦如羽，非輕不舉”之意。此外，雖主要目的為化肺中之伏痰，但同時需注意，痰留日久易化熱傷陰，化痰則陰傷益甚，滋陰又易助生痰，故在化痰之初宜兼顧護陰液，在化肺中氣痰之初即宜少佐甘寒之麥冬、玉竹護陰液以防痰熱傷陰之變證，且兼能輔助化痰清心火，對郁證兼有心肺郁熱者較為適宜。

3.4 從腎之寒痰治郁 腎蘊人體一身之元陽且主水，腎陽的溫煦推動作用對于維持人體正常的水液代謝具有至關重要的作用，正如《景岳全書·雜證謨·痰飲》所言：“腎主水，水泛亦為痰?！眲蘙23]認識到，治痰不可拘于化痰一法，可溫腎化氣，則不消痰而痰自消。邢佳在臨證過程中，對于存在腎陽虛病機的患者，注重溫補腎陽，常用藥物包括炮附子、肉桂等。附子歸心腎脾經，可峻補元陽，引火歸元；肉桂歸腎脾心肝經，為辛甘大熱之品，可補腎助陽。對于老年腎之陰陽均虛衰較甚的患者，則在溫腎陽基礎上伍滋腎陰之品，如在溫補腎陽藥基礎上加上熟地黃、天冬、石斛等。熟地黃入肝腎經，可滋補肝腎之陰血，為滋養腎陰精之佳品；天冬、石斛亦入腎經，伍之可增強全方滋補腎陰之功。因陰陽互根，故陰陽兼顧，令陰陽互長，以寄療效更著，如此腎陽得溫，推動得力，水津得布，則寒痰不生，郁病患者因寒痰郁阻出現的畏寒、疲乏、憂恐等癥狀得以緩解。

3.5 從心之驚痰治郁 對于痰迷心竅而出現驚悸恍惚、夢寐奇怪，甚至癲狂等神志癥狀的郁病患者，邢佳常配伍天南星、半夏、橘紅等藥物。方中天南星燥濕化痰，橘紅下氣消痰、半夏亦可燥濕化痰，兩者均可輔助天南星以增豁痰之力，寓合導痰湯以燥濕豁痰、開竅醒神之意。若水飲較重、驚痰結聚成塊者，適量予京大戟以瀉水逐飲，白芥子豁痰利氣，寓“妙應丸”之意，正如《雜病源流犀燭·痰飲源流》所記載：“驚痰，因驚痰結成塊在胸腹，發則跳動，痛不可忍，或成癲癇，在婦人多有此證，宜妙應丸?！比绱诵母[之痰得豁，心神不為痰擾，其正常神志機能得復，驚悸、怔忡、心神恍惚甚或癲狂之癥自然不復為擾。

4 驗案舉隅

患者，女，55歲，2021年10月12日初診。主訴：持續性情緒低落半年余?；颊咦栽V半年前與配偶吵架后，漸漸出現情緒低落、興趣減退、心情煩躁、夜寐欠佳，且伴有食欲減退、體重不減反增，以及胸悶氣短、乏力懶言等表現?；颊咴诟文懫⑽缚?、亞健康科等多處就診，服用中藥治療，自覺療效不顯?？滔掳Y見：情緒低落，胸悶脘痞，乏力，健忘，納差，失眠，二便調。舌質紅，苔黃膩，脈弦滑數，右關滑甚。查看患者其他科室就診經歷，處方以疏肝理氣之柴胡類方為主，患者服后雖自覺脅肋脹痛有所好轉，然仍見心煩易怒、夜寐難安、頭目昏沉、胸滿痞悶等癥。追問病史得知，患者于絕經前后出現不寐，伴有體質量增加較明顯，至今已4年余，平素喜食甜膩之品。西醫診斷：抑郁狀態。中醫診斷：郁?。ㄌ禑釘_神證）。治法：清熱化痰，解郁除煩。方用黃連溫膽湯加減，處方：黃連10 g，竹茹15 g，枳實10 g，姜半夏15 g，炒陳皮10 g，炙甘草8 g，生姜10 g，茯苓10 g，石菖蒲15 g，郁金15 g，白術15 g，貫葉金絲桃15 g，黃芪6 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚兩次溫服。囑患者清淡飲食，規律作息，適量戶外運動。

2診：2021年10月26日，患者訴情緒低落、睡眠不安等癥狀有所好轉，但仍有胸膈悶堵、頭目眩暈。舌淡紅，苔薄黃膩，脈緩而滑。在初診處方基礎上加入厚樸12 g，紫蘇子30 g，黃芪用量加至30 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚兩次溫服。余注意事項同前。

3診：2021年11月9日，患者訴目前睡眠尚可，偶有氣短乏力、口干口渴以及白日困倦，自覺胸膈悶堵、頭目眩暈等癥狀改善不明顯。舌紅少苔，脈細而寸尺俱弱。在2診處方基礎上去厚樸、紫蘇子，加升麻10 g，麥冬12 g，玉竹12 g，黃芪用量加至60 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚兩次溫服。余注意事項同前。

后患者每次復診，根據其當時的病情狀況酌情加減藥味及調整藥量，共門診治療半年余，治療期間患者較為配合，按時服藥，并及時復診反饋。2022年6月末次就診：患者自覺情緒狀態及睡眠有明顯改善，食欲及體質量逐漸恢復正常，氣短乏力、胸膈滿悶等較之前有較大緩解。囑患者注意規律作息、堅持運動。6個月后電話隨訪，患者訴遇事偶有緊張失眠，平時情緒狀態尚可，亦尚無其余不適。

按語：初診時患者訴吵架動怒后逐漸出現情緒低落、頭目眩暈、胸膈滿悶等癥狀，四診合參并結合病史，考慮患者素有痰濕內蘊，郁久化熱，復因怒氣傷肝，痰隨氣逆，痹阻胸膈，故見胸滿痞悶；痰熱上蒙清竅，故見頭目昏沉。予黃連溫膽湯加減以清化痰熱，解郁除煩。2周后復診，患者雖情緒低落、睡眠不安有所好轉，但仍見胸膈滿悶、頭目眩暈等痰濕困阻之癥。結合患者舌脈及癥狀，推斷患者中焦郁堵之痰熱已減輕，然痰濕之邪難以頓除，故仍見胸膈滿悶、頭目眩暈，予前方加厚樸、紫蘇子以化痰濕、除痹阻，寓溫膽湯合半夏厚樸湯之意。3診時患者自覺胸膈悶堵、頭目眩暈改善不明顯?？紤]患者因痰滯胸膈，故悶堵較重，而前方宣通上焦肺氣之力不足，遂調整處方，以蘇子化痰，并加入疏通宣透之豆豉、枇杷葉、射干以增加宣肺之力，同時加入蘇梗、荷梗、桔梗等藥味以疏通膻中氣機。且患者偶見氣短乏力、易于疲倦，加之舌紅少苔、脈細，氣陰兩傷之癥已現，故宜重用黃芪以補中焦之氣，并加入升麻，配合黃芪升提脾氣，以推動肺氣升提，寓“培土生金”之意；兼加麥冬、玉竹等滋陰津以顧護陰液。宣通化痰與補氣滋陰同用，標本兼顧，則郁痰得清，氣陰得養，病情自然逐漸向愈。

5 結 語

現如今，郁病發病率較高，嚴重影響了人們的生活質量和心身健康。為了給郁病患者提供更為優質的醫療，更為合適的方藥，深入挖掘郁病錯綜復雜的病機是必要的。邢佳總結自己治療郁病的臨床經驗，并廣泛查閱中醫古籍中與郁病相關的論述后，認為雖然肝氣郁滯可能是郁病病機的主要方面，但痰也是郁病的關鍵病機之一，應予以重視。當然，痰證臨床表現較為多樣，痰證未必皆致郁，但“怪病多由痰作祟”，郁病中涉及痰的病機者為數不少，故特將歷代醫籍中從痰論治郁病的相關內容加以總結，以期為郁病的臨床治療提供新思路。應指出的是，郁病中痰的相關病機亦有細微差別，不可一概而論，因此在面對不同病機時，應分別采取相應的治療策略，如：肝風內動，風痰上擾者，宜息風化痰；濕痰困脾，中焦郁阻者，宜健脾除痰；氣痰停肺，痰滯咽喉者，宜宣肺滌痰。四診合參，辨明病機，辨證精準，方可選取最為合宜的治法，對癥下藥，以期契合病情，效如桴鼓。