基于調節腸道菌群從脾腎論治男性不育癥的思路及可能機制探討

黃念文， 王彬， 王繼升， 畢煥洲， 馮雋龍， 孫龍吉， 李海松

（1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100007；2.北京中醫藥大學深圳醫院，廣東深圳 518172）

男性不育癥為生殖男科門診的常見疾病之一，是指男女雙方在未避孕的前提下，規律性生活1 年以上，由于男方因素而造成女方不孕的情況[1]。隨著自然環境改變及男性生育年齡的延長，男子生殖能力下降問題凸顯。根據國家統計局的調查，中國的生育率已降至1.3%，已跌入國際學術界所劃分的極低生育率水平[2]。生育率降低雖然有諸多因素，但男性生殖功能下降的確是一個不可忽略的因素。因此，改善男性生殖功能，提高生育率已成為迫在眉睫的社會問題。

近年來開展的多學科合作從不同層次探索了男性不育癥的發病機制，發現腸道菌群紊亂是導致男性不育癥發病的重要因素之一[3]，故可將腸道菌群作為防治疾病的靶點。男性不育癥屬于中醫學的“精少”“無子”等范疇，中藥治療男性不育癥多采用補腎健脾類藥，在改善男性生殖功能方面療效較顯著[4]。脾腎兩臟與腸道菌群在生理與病理方面具有一定的相似性，且補腎健脾類藥在調節腸道菌群紊亂方面亦有顯著作用[5]?；诖?，本文從腸道菌群角度出發，探討從脾腎論治男性不育癥的思路，以期為現代中醫臨床治療男性不育癥提供新的切入點。

1 從脾腎論治男性不育癥的理論基礎

1.1 腎為生殖之本，脾為精血之源 中醫學對男性不育癥的認識歷史悠久，中醫古籍中有關該病的論述較多，其中《黃帝內經》對男性生育特點進行了高度概括，提出以腎為軸心的生育觀，后代醫家在此基礎上不斷補充并完善?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚涊d：“丈夫八歲，腎氣實，發長齒更。二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子?！闭J為腎藏精，主生殖，腎精充足，方能陰陽相合，受孕有子。然腎受五臟六腑之精而藏之，腎精的充足依賴于其他臟腑功能的正常，尤其與脾臟關系最為密切。腎藏之精，包括先天之精和后天之精，先天之精稟賦于父母，后天之精則主要來源于脾臟運化的水谷精微。正是由于脾臟所化生的水谷精微不斷濡養腎精，方能充分發揮其主生殖的作用。因此，腎為生殖之本，脾為精血之源。

1.2 脾腎兩虛是男性不育癥的基本病機 腎精是生育的基礎，若稟賦不足、飲食不節、久病勞倦、毒邪侵襲等病理因素損耗腎精，生殖之精難以化生，則可出現少精子癥（oligospermia）、弱精子癥（asthenospermia）等病癥。因此，腎精的盛衰決定著男子生育能力的強弱。生理上，男性生育以腎精為本；病理上，腎精虧虛是男性不育癥的主要病因。男性不育癥病位雖在腎，但亦與脾密切相關?，F代人工作、生活等壓力較大，容易出現焦慮、抑郁等情緒障礙。思慮傷脾，導致脾氣虧虛，氣血生化不足，則生殖之精化源匱乏。另外，現代人常過食肥甘，偏嗜辛辣厚味之品，導致脾胃損傷，運化失司，水濕不化，久而成痰，形成“痰”與“濕”病理產物，兩者皆為導致男性不育癥的重要病理因素[6]。故而脾腎兩虛是男性不育癥的基本病機。

1.3 補腎健脾是治療男性不育癥的主要療法 明代的王肯堂在《女科證治準繩·求子》中言：“醫之上工，因人無子，語男則主于精，語女則主于血。著論立方，男從補腎為要，女以調血為先?！蓖蹩咸迷谠撉笞悠?，強調了男子不育以補腎為主的治療觀點。氣血相依，精血同源，補腎的同時宜兼顧健脾。脾為后天之本，脾氣充盛，氣血生化有源，則精室得以濡養，生殖活動正常。此外，男性不育癥病程相對較長，施以健脾之法，既可防止長期服藥損傷脾胃，又可促進藥物吸收而提高療效。鮑丙豪等[7]基于數據挖掘技術分析中醫藥治療男性不育少弱精子癥的用藥規律，結果顯示藥物歸經以腎、脾兩經為主。臨床上，韓斌[8]采用具有補腎健脾作用的不育強精湯治療男性不育癥，結果表明不育強精湯可顯著提高患者的精子活力及密度，其治療男性不育癥的療效較顯著且安全性較高。

2 腸道菌群對男性不育癥的影響

2.1 腸道菌群紊亂介導的內毒素增多抑制生精功能 紊亂的腸道菌群是機體內毒素的重要來源，內毒素主要由革蘭陰性菌（G-菌）產生，入血后可引起內毒素血癥。相關研究表明，生精障礙、精子質量下降與內毒素血癥存在因果關系[9]。內毒素主要通過以下兩個方面損傷精子：一方面，內毒素可介導多種白細胞介素（IL）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等促炎因子的表達，引起血管內皮細胞損傷，破壞血-睪屏障，降低精子活力及數量[10]；另一方面，在內毒素刺激下，微生物可驅動病原菌與一氧化氮合酶（iNOS）啟動子相結合，促進iNOS 的表達。iNOS 異常增加可破壞血-睪屏障細胞間的緊密連接，導致生殖細胞凋亡及精子數量減少[11]。同時，iNOS 是一氧化氮（NO）生物合成的限制酶。較高水平的NO 會抑制精子線粒體的呼吸作用，導致細胞能量代謝減少及細胞色素C釋放，從而促進精子細胞凋亡[12]。

2.2 腸道菌群失調引起睪丸內相關基因表達下降 雄激素是一種甾體化合物，主要產生于睪丸間質細胞，少部分來自腎上腺皮質網狀帶。體內的雄激素主要是指睪酮，屬于類固醇激素。成年男性體內雄激素維持在正常水平，具有維持男性性功能及第二性征的作用，同時可以促進精子產生[13]。研究[14]發現，腸道菌群失調可持續抑制睪酮合成所必需的類固醇激素合成調節蛋白、膽固醇側鏈裂解酶及17α-羥化酶基因的轉錄，從而降低睪酮水平，導致機體生殖功能下降。配子生成素結合蛋白是一種鋅指蛋白（由GGNBP2 基因編碼），在精母細胞和精子細胞中大量表達，對睪丸的生精功能具有重要調控作用[15]。當腸道菌群穩態失衡時，GGNBP2基因轉錄受到抑制[16]，配子生成素結合蛋白表達水平降低，將進一步損害睪丸生精功能。

2.3 維生素A 吸收中斷是腸道菌群引起不育的潛在途徑 充足的維生素A 對男性的生殖系統正常運行至關重要[17]。相關研究表明，生殖細胞再生障礙與局部維生素A代謝失調有關[18]。同時，維生素A是視黃酸的分子前體，維生素A減少導致血液中的視黃醇含量降低。視黃醇具有抗氧化作用，可降低精子中丙二醛和活性氧的含量，增強精子抗氧化能力，保護精子免受氧化損傷[19]。脂溶性維生素的吸收程度受膽汁酸水平影響，Zhang T 等[20]的研究發現，在代謝綜合征模型大鼠中，維生素A的吸收中斷主要是由于腸道微生物群內穩態失衡導致膽汁酸豐度顯著降低引起的，同時研究也揭示了維生素A 代謝在腸道-睪丸軸中的關鍵作用。維生素A 代謝可能是治療代謝綜合征男性不育患者的潛在途徑。

3 脾腎兩臟與腸道菌群的相似性

脾腎兩臟與腸道菌群在生理與病理方面具有一定的相似性。

3.1 腎與腸道菌群 中醫學認為，生命體來源于父母的生殖之精，如《靈樞·決氣》所云：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”。此處的“精”是指先天之精，即腎精。先天之精與生俱來，由父母精血所決定的。與之相類似，腸道菌群在胎兒出生前就已經建立，且與母體胎盤菌屬具有高度相似性，其豐富度受宿主基因的影響[21]。因此，腎之精與腸道菌群均稟承于父母，對人體生長發育均發揮著至關重要的作用。

陰陽失調乃疾病發生之根本。腎中精氣內寓元陰元陽，是維持人體陰陽平衡的基礎。腎氣旺盛，陰平陽秘，機體各項生理活動正常進行，若腎氣虛衰，陰陽失衡，則衍生病變。在腸道免疫系統中，腸道菌群可通過與病原體競爭營養、分泌代謝物等途徑來建立免疫屏障，抵御病原體入侵[22]，進而維護宿主健康。若腸道菌群失調，腸道免疫紊亂，則無法有效抵御外邪。此外，腎中之陰陽與腸道菌群均與年齡呈負相關，如老年人腸道菌群的多樣性和穩定性相較于年輕人均呈下降趨勢[23]，而腎之陰陽亦隨著年齡的增長而逐漸衰竭。

3.2 脾與腸道菌群 腸道菌群是指寄生在宿主腸道內的多種微生物群落的總稱，與其所生存的環境共同構成了腸道微生態。腸道微生態參與碳水化合物、蛋白質、脂肪和無機鹽等物質的吸收、消化過程，通過生物合成和代謝，轉化為人體所需要的維生素B族、K族及葉酸等營養物質[24]，滿足人體正?；顒有枰?。中醫學的脾臟亦有類似功能，脾主運化，與胃共同完成對食物的消化及吸收、精微的轉輸和布散，以濡養四肢百骸、五臟六腑。因此，腸道菌群與中醫脾臟的生理功能高度契合。

脾居于中土，上連心肺，下及肝腎，為氣機升降之樞紐。若脾氣虧虛，運化失常，氣血化生無源，五臟六腑及四肢百骸失于濡養，往往可導致多種疾病的產生，正如李東垣所云：“內傷脾胃，百病由生”。腸道菌群與宿主相互作用、互利共生，兩者保持著動態平衡態，共同維持宿主健康。若由于某種原因，腸道內菌群之間的平衡被打破，出現腸道菌群紊亂，則可影響機體能量代謝、免疫調節、神經傳導等生理過程[25]，進而導致多系統疾病。故而，中醫脾臟與腸道菌群的病理表現亦十分相似。

4 補腎健脾類方藥可調節腸道菌群

現代藥理研究已證實，補腎健脾類方藥可通過扶植有益菌生長、抑制致病菌繁殖、保護腸道黏膜屏障等調節腸道菌群。

4. 1 扶植有益菌生長 黃芪為健脾益氣的代表藥。藥理研究[26]表明，黃芪中的活性成分皂苷類、多糖類和黃酮類等物質可有效促進腸道內乳酸桿菌、雙歧桿菌等益生菌的繁殖。白術可健脾益胃。白術多糖可有效改善腸道中的有益菌數量，恢復腸道微生態平衡[27]。枸杞子可補腎益精。枸杞子多糖可促進腸道菌群紊亂模型小鼠腸道中雙歧桿菌、乳酸桿菌等有益菌的生長[28]。菟絲子平補陰陽，益精填髓。實驗研究[29]表明，菟絲子有助于慢性腹瀉大鼠腸道中乳酸桿菌及雙歧桿菌的繁殖，同時修復腸黏膜損傷。

4.2 抑制致病菌繁殖 人參可補脾益氣。人參提取物可減少抗生素相關性腹瀉小鼠腸道中鏈球菌、腸球菌等多種致病菌的相對豐度[30]。巴戟天為補腎助陽藥。巴戟天低聚果糖可抑制應激模型大鼠腸道中大腸桿菌、綠膿桿菌等致病菌的繁殖[31]。補中益氣湯為甘溫補脾的代表方劑。研究[32]發現，補中益氣湯可維護腸道菌群的穩定性，抑制腸道中埃普西隆桿菌門、螺旋體門等菌群的生長。右歸丸為補腎陽之代表方。實驗研究[33]表明，右歸丸可降低腎陽虛模型大鼠中致病菌脫硫弧菌水平，調節腸道微生物代謝紊亂。

4. 3 保護腸道黏膜屏障 黨參為補中益氣之要藥。黨參多糖可促進腸道正常菌群的生長，降低血內毒素含量，促進腸黏膜病理損傷的恢復[34]。參苓白術散具有益氣健脾之功效，適用于脾虛濕盛證。研究[35]表明，參苓白術散可抑制腸道趨化因子和IL-1、TNF-α 等致炎因子的產生，減輕炎癥反應程度，以保護腸道黏膜。四神丸具有溫補脾腎之效，適用于脾腎陽虛之證。相關研究[36]表明，四神丸可通過促進腸上皮增生、改善腸道免疫炎癥反應等多種途徑，從而保護腸黏膜。

5 補腎健脾類方藥可通過調節腸道菌群以治療男性不育癥

腸道微生態是一個極其復雜的生態系統，各種微生物之間又存在錯綜復雜的聯系。目前的研究通常以腸道菌群作為一個整體來探討其對男性不育癥的影響，尚缺乏通過特定的微生物及其代謝產物影響男性不育癥發病的相關證據。通過整理腸道菌群與男性不育癥相關研究的文獻，認為補腎健脾類方藥可能通過以下機制來干預腸道菌群從而治療男性不育癥。

5.1 抑制炎癥因子表達，減輕睪丸組織炎癥反應紊亂的腸道菌群是機體脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）的重要來源之一。LPS 可從腸道遷移至體循環，通過免疫細胞的活化，促進機體TNF-α、IL-6等炎癥因子的表達，誘發非感染性慢性睪丸炎[37]。這些炎癥因子可抑制睪丸間質細胞雄激素的合成，且高水平的TNF-α、IL-6 還會直接誘導生精細胞的凋亡[38]，從而影響生殖功能。補腎健脾類方藥可通過扶植有益菌生長、抑制致病菌繁殖、保護腸道黏膜屏障等多種機制恢復腸道微生態穩定，從而減少機體LPS的釋放，進一步抑制炎癥因子表達，減輕睪丸組織炎癥反應，最終改善男性生殖功能。

5.2 提高抗氧化能力，緩解氧化應激對精子的損傷 氧化應激反應在男性不育癥的發生發展過程中發揮著至關重要的作用，氧化應激可引起精子膜脂質發生過氧化反應、破壞精子的DNA 結構及導致線粒體膜電位下降，從而影響精子數量、形態及活力[39]，導致男性生殖能力下降。研究[40]表明，益生菌能夠有效降低活性氧（ROS）酶類的活性，同時可增加宿主超氧化物歧化酶（SOD）和谷胱甘肽（GSH）的活性，從而緩解機體氧化損傷。補腎健脾類方藥可通過扶植有益菌生長，有效增加乳酸桿菌、雙歧桿菌等益生菌的數量及種類，進而提高機體抗氧化能力，以此減輕氧化應激對精子的損傷。

5.3 改善不良情緒，減輕心理應激對生殖系統的影響 當機體長期處于抑郁、焦慮、緊張等不良情緒應激狀態下，機體的生殖內分泌功能會出現紊亂，體內的性激素水平出現降低[41]，從而造成男性不育。導致不良情緒的出現雖有諸多因素，然腸道菌群紊亂是一個不可忽略的誘因。研究發現，腸道菌群失調可通過炎癥反應、單胺類神經遞質失衡及腦源性神經營養因子失衡機制等引起患者異常心理情緒的發生[42]。研究[43-45]表明，淫羊藿、肉蓯蓉、黃芪、太子參等補腎健脾類中藥可通過干預腸道菌群治療抑郁癥，即可通過調節腸道菌群改善不育癥患者的不良情緒，從而減輕心理應激對生殖系統的影響。

6 結語

腸道菌群在男性不育癥發病中扮演著重要角色，或可成為男性不育癥中西醫結合防治研究新的切入點。脾腎兩臟與腸道菌群在生理與病理方面具有一定的相似性，且補腎健脾類方藥在調節腸道菌群紊亂方面亦有著獨特的優勢。因此，男性不育癥從脾腎論治既有中醫理論的支持，也有現代醫學及分子生物學研究的佐證，可為男性不育癥的中醫治療提供思路。中醫學的發展需要借鑒現代醫學的成果，以進一步來解釋中醫學的理論，并加以補充及創新。希望未來能開展更多的臨床及實驗研究以揭示男性不育癥、腸道菌群、中醫脾腎三者之間的內在聯系，為男性不育癥的治療提供新的方案。