精神心理健康高級實踐護士發展現狀及啟示

蔣 穎，周 爽，沈 君，夏碧蕓

（1. 上海健康醫學院護理與健康管理學院，上海 201318；2. 上海市精神衛生中心，上海 200030；3. 復旦大學附屬華東醫院，上海 200040）

WHO 最新數據顯示，全世界平均每8 個人中就有1 人患有精神障礙[1]。精神障礙因其高患病率、高致殘率、低治療率及低康復率等特點給患者及其家庭帶來了極大的痛苦和負擔[2]。然而，很多國家每20 萬或以上人口才有1 名精神科醫師，全世界71%的精神障礙患者得不到精神衛生服務[3]，且護理質量的差異加劇了精神衛生服務覆蓋方面的差距[4]。為了應對這一挑戰，許多國家引入并發展了精神心理健康高級實踐護士（psychiatric-mental health advanced registered practice nurses，PMH-APRNs）。PMH-APRNs代表了精神科護士的最高護理水平，可處理患者復雜的、嚴重的心理健康問題，為患者提供包括疾病診斷和心理治療在內的精神健康初級保健服務[5]。其不僅能幫助提升精神心理衛生服務質量、拓展精神心理衛生服務范圍，還能幫助改善醫患配比失衡的狀況，為更多患者提供精神衛生保健的機會?！督】抵袊袆樱?019－2030 年）》提出，到2030 年，我國居民健康素養水平提升至30%以上，各類精神障礙患病率要降低，治療率要達到較高水平[6]。而當前我國精神科醫師嚴重短缺，護士數量仍相對不足[7]。因此，培養一支高質量、高素質的PMHAPRNs 人才隊伍來引領精神心理專業護理的發展具有重要意義。目前，我國對高級實踐護士（advanced practice nurse，APN）的培養還處于探索階段，相關研究相對較少。因此，本文旨在綜述國外PMH-APRNs 的發展現狀，為我國PMH-APRNs的培養提供參考。

1 PMH-APRNs的角色概念

精神心理健康護理是為精神、行為、物質使用障礙的患者提供整體護理，促進其身心健康的護理專業[8]。美國精神科護士協會將PMH-APRNs 定義為接受過研究生教育且有護士執照，可以診斷疾病，開精神科藥物，提供心理治療，安排實驗室測試，教育、協調及管理精神健康障礙患者，能促進服務對象整個生命周期心理健康的專業人員[9]。在歐洲，PMH-APRNs 主要在臨床護理實踐、病例管理、心理社會健康促進和預防、心理咨詢、教育和輔導、領導和公共關系、研究和實踐發展中發揮重要作用[10]。因此，PMH-APRNs扮演著診療者、教育家、咨詢師、研究者和領導者的角色，評估、診斷并治療存在行為和精神疾病問題或高危因素的個人和家庭。國際護士理事會將PMH-APRNs 分為精神心理健康臨床護理專家（psychiatric-mental health clinical nurse specialist，PMHCNS）和精神心理健康開業護士（psychiatric-mental health nurse practitioner，PMHNP）2個類別[11]。這兩者具有相同的核心技能和實踐范圍，但側重點不同。PMHCNS 更注重于專業發展、組織領導及研究教育，而PMHNP則側重于臨床護理實踐[12]。

2 PMH-APRNs的發展概況

1995 年，美國培養了第一批PMH-APRNs[13]。目前，美國有17 534 名獲得執業許可的PMH-APRNs，約占精神病學工作者的26%[14]。國際護士理事會對有APN的78個國家調查顯示，其中28個國家有在精神衛生服務部門工作的APN[8]，如澳大利亞、英國、新加坡及中國香港等。相比于歐洲國家，亞洲國家對APN 的培養起步較晚。2006 年，新加坡推出APN 登記手冊[15]。截至2021 年，新加坡持有效執業證書的APN 共有330 名，其中PMH-APRNs30 名[16]。2021 年，中國香港開始對PMH-APRNs 進行資格認證[17]，截至2022 年12 月，共有279 名PMH-APRNs[18]。越來越多的國家在嘗試進行PMH-APRNs 實踐，每個國家對PMH-APRNs的認證和執業要求不同，目前全球關于PMH-APRNs的認證標準尚未統一。同時相比其他APN 類型，獲得PMH-APRNs認證的護士人數還相對較少。

3 PMH-APRNs的教育準備

3.1 培養路徑為了確保教育者、認證機構、監管者等對PMH-APRNs 有統一的認識和執行標準，并實現專業學位與職業資格有效銜接，美國出臺了監管共識培養模式（LACE）[19]。即注冊（licensure）：授權實踐護士實踐權利；評審（accreditation）：審查和批準實踐護士教育學位及認證課程；認證（certification）：認可實踐護士的知識、技能和經驗達到行業標準；教育（education）：使實踐護士獲得研究生學位的同時掌握PMHAPRNs 的知識和技能。近年來，澳大利亞和新西蘭及許多歐洲國家均對制訂PMH-APRNs 培養路徑做了嘗試。如澳大利亞[20]在美國制訂的高級實踐強模型的基礎上進行改良形成了改良版高級實踐強模型，為PMHAPRNs 的服務規劃、護理職業道路、晉升結構和研究生課程設計提供依據。但目前全球較為權威的仍是美國的監管共識培養模式。

3.2 準入要求PHMCNS 與PHMNP 具有相同的準入要求。在進行PMH-APRNs 培養的國家中，達到認證要求的最低教育標準通常需要申請者具備碩士學位。而美國開業護士職業聯盟主張把具備護理實踐博士學歷作為PMH-APRNs認證的入門要求[21]。此外，大部分PMH-APRNs 課程計劃要求申請者持有注冊護士執照[13]。例如，愛爾蘭要求申請參加愛爾蘭注冊后精神科護士研究生課程的學生必須在愛爾蘭護理和助產委員會注冊為普通科、兒童科、精神科或智力殘疾科的護士[22]。此外，各國對于進入PMH-APRNs教育所需具備的臨床經驗年限也存在差異。例如，中國香港要求已符合學歷和培訓要求的申請者提出認證申請之前需擁有6年的全職注冊后護理經驗，其中最近4年必須在精神心理健康領域服務[18]。

3.3 課程內容2022 年4 月，美國護士證書中心公布的PMHNP認證考試內容涉及16個知識領域和20個技能，分布在以下5 個能力領域[23]：科學基礎，高級執業技能，診斷和治療，心理治療和相關理論、倫理、法律原則，文化護理。同時為了提升實踐護士在不斷變化的衛生保健環境中將迅速擴展的知識轉化為實踐的能力，對實踐護士角色核心能力的修訂仍在不斷進行。這就對課程設置提出了新的要求，實踐護士課程要滿足實踐護士在學術準備中的所有基本能力及美國開業護士職業聯盟的實踐護士角色核心能力[21]?；谝陨螾MHNP認證考試內容和實踐護士角色核心能力，美國提供PMHNP 課程的學?？梢愿鶕陨淼膬瀯菰O計具體的課程內容，以幫助學生全面準備PMHNP 考核，并為其未來的實踐提供必要的專業知識和技能。英國PMH-APRNs 核心能力包括臨床實踐、研究、管理和領導及教育[24]。2022 年，英國推出的PMH-APRNs 能力框架[25]包括以人為本的治療聯盟、評估與調查、政策學習、領導與管理協作、干預與評價、教育與研究6 個方面，各培訓機構以上述PMH-APRNs 能力框架作為課程的核心內容。

4 PMH-APRNs的實踐范圍與臨床實踐效果

4.1 實踐范圍PHMCNS 與PHMNP 具有相同的實踐范圍。在美國，PMH-APRNs主要角色功能包括開處方或推薦心理藥物，提供各種形式的心理治療及臨床監督。其在醫療保健的所有領域工作，包括家庭健康照護、監獄、醫院以及門診和其他治療精神疾病的單位。PMH-APRNs可以是自有職業者，也可以是受雇于某個機構，自主或協作開展業務，可以向/不向客戶收取服務費。對PMH-APRNs 提供服務的需要使其實踐范圍不斷擴大。在新加坡，已有PMH-APRNs 參與電休克療法（electroconvulsive therapy，ECT）管理，傳統上這項技術僅由訓練有素的精神科醫師進行管理。PMHAPRNs 評估患者對ECT 的適應性，并獨立決定和管理ECT治療計劃，包括電放置的類型、脈寬、能量水平、癲癇發作閾值設定、ECT劑量和腦電圖監測[26]。

4.2 臨床實踐效果

4.2.1 有較高的自我滿意度和患者滿意度美國精神科護士協會進行的一項全國性調查顯示，87%的PMHAPRNs 對其所做工作的價值感到滿意，79%的PMHAPRNs對醫師同事對其的尊重程度感到滿意[27]。新加坡一項研究表明，由PMH-APRNs 管理的患者與醫師管理的患者在再入院率和急診室就診率等方面沒有明顯差異，但與醫師管理的患者相比，由PMH-APRNs 管理的患者癥狀控制更好、復診率更高?；颊咭脖硎緦MH-APRNs非常滿意[28]?；颊邔MH-APRNs滿意是提高患者就診依從性的重要因素。對于心理健康實踐，患者的滿意度和良好的依從性尤其重要，人與人之間的有效接觸和溝通是治療成功的關鍵。

4.2.2 可以提供較為獨立、全面的精神科診療服務完全由PMH-APRNs 領導和運營的社區精神健康中心能為慢性重度精神分裂癥患者和面臨無家可歸的精神疾病患者提供全方位的精神科服務。包括對慢性精神疾病相關的共病進行評估和轉診，并進行密集隨訪；個人、團體和家庭治療；藥物管理；咨詢和教育及危機服務。此模式可以節約就醫成本、降低住院率和提高護理質量[29]。一項回顧性隊列研究[30]結果顯示，PMHAPRNs 治療的患者比社區初級保健APN 治療的患者的病情更加嚴重和復雜，其服務對象通常是由精神科醫師治療。這說明在一定情況下，PMH-APRNs可以承擔一部分精神科醫師的職責，為更多的精神疾病患者服務，幫助拓寬服務范圍、提高服務質量。此外，PMHAPRNs 可利用遠程保健服務治療農村弱勢和邊緣化人群，幫助解決醫療資源緊張的問題[31]。

5 啟示

5.1 構建我國統一的準入、培訓、認證、使用、管理體系和標準我國精神科?？谱o士的培訓主要依托中華護理學會、省市級護理學會或其他衛生行政機構，然而由于缺乏對培訓機構的統一管理，?？谱o士的質量良莠不齊[32]。目前我國?？谱o士培養只有準入培訓，沒有再認證要求。因此，有必要建立再認證機制，明確再認證的周期（如每5 年1 次）和考核的理論知識點及實踐技能要求。因此，可以借鑒美國的PMH-APRNs 監管共識培養模式，由國家相關衛生行政機構從準入、培訓、認證、使用、管理5方面制定統一的標準。

5.2 設立適宜的準入要求我國精神科?？谱o士的學歷層次以本科為主[32]，與國外碩士、博士的學歷層次還有一定差距。為了提升?？谱o士的綜合素養，補齊學歷短板，可以將?？谱o士的培養與學歷教育相結合，逐步培養以碩士為起點的PMH-APRNs。同時，為了吸引更多的有識之士加入精神科高級護理實踐的隊伍，可以參考美國的PMH-APRNs 培訓課程類型，針對不同學歷、工作資歷的申請者給予針對性的課程項目，幫助其強化薄弱環節、優化專業能力，最終達到PMHAPRNs所需具備的能力要求。

5.3 完善教育培訓機制在教育培訓方面，通過制定全國統一的培訓教材、遴選優秀的培訓基地和培訓師資、設定核心能力目標、制訂相應的課程教學內容和考核評估標準、完善教育質量保障機制及規范行業標準，以保證培訓效果。同時，建立評估反饋機制，定期審查和更新培訓內容，確保護理人員在培訓過程中達到預期的學習成果，并為進一步發展提供指導和反饋。

5.4 深入基層，發揮更大作用我國精神科?？谱o士主要在精神科?？漆t院從事精神心理健康工作，但是根據國外的發展來看，PMH-APRNs 可以在綜合性醫院、社區、家庭、機構等執業并發揮巨大作用。為了使精神衛生服務覆蓋到更多人群，WHO 呼吁在社區環境中提供全面、綜合的精神衛生和社會照護服務[33]。鑒于精神科診治的專業性強，我國社區精神衛生人才力量相對薄弱[34]，建議在規范精神科?？谱o士培養的基礎上嘗試培養PMH-APRNs，使其成為精神科領域的初級護理保健專家，深入社區基層、綜合性醫院等，給予其更大的執業空間，在惠及更多病患的同時進一步提其升職業成就感。

6 小結

精神衛生不僅是全球性重大公共衛生問題，也是影響社會穩定和人民福祉的重大社會問題。目前，我國精神科?？谱o士的培養還有很大的提升空間，可借鑒國外PMH-APRNs 的培養模式和崗位職責設定，優化我國的?？谱o士培養方案，構建適合我國國情的PMH-APRNs 培養體系。相信隨著護理教育的不斷發展，高學歷、高質量的精神科護理高級實踐人才將會推動精神科專業實踐發展，提升精神科護理質量，助力人人都能獲得負擔得起的高質量精神衛生保健服務。