喪親者哀傷評估工具的研究進展

馮梅,羅丹

(1.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 急診科,湖北 武漢 430030;2.武漢大學 護理學院,湖北 武漢 430071)

哀傷是指喪親者在親人離世后的幾天、幾周甚至幾個月內出現的生理、心理、情感及行為反應[1]?？煞譃樽匀话筒±戆鸞2]。短時間內可自行緩解的為自然哀傷,否則將發展為病理哀傷。當喪親者的哀傷情緒持續時間超過6個月以上,有孤獨感、無意義感和情感分離等反應,嚴重損害生理、職業和社會功能,伴隨著生活質量的明顯下降,此類哀傷被稱為延長哀傷障礙(prolonged grief disorder,PGD)[3]。研究[4]表明,此類喪親人群罹患心血管疾病和精神疾病、發生自殘甚至自殺的概率更高。準確評估喪親者的哀傷程度是開展哀傷護理實踐的必要條件。2012年,姑息治療患者照顧者心理和喪親支持指南將哀傷評估確定為姑息治療質量的關鍵指標[5]。哀傷評估可以預防喪親者因嚴重哀傷情緒帶來的生理和心理健康問題[6]。精準高效的評估工具是開展哀傷評估的前提。目前有關哀傷評估工具較多,但是每種工具的適用對象和評估要點不同。因此,本文根據哀傷的持續時間將工具分為一般哀傷的評估工具和延長哀傷障礙的評估工具,并將各工具的評估內容、評估方式、信效度、優缺點及應用現狀進行總結,旨在為我國構建哀傷評估的系統研究提供參考。

1 喪親者哀傷評估工具

1.1 一般哀傷的評估工具

1.1.1 居喪風險評估工具(bereavement risk assessment tool,BRAT) 加拿大臨終關懷中心Rose等[7]編制,由接受過培訓的專業人員評估臨終患者主要照顧者的哀傷程度。由于結果受評估者的主觀影響,因此在臨床中需要結合其他客觀工具綜合評估。2023年,馬曉曉等[8]將其漢化,并重新確定哀傷程度的等級界值。中文版BRAT包括11個維度,共39個條目。每個條目根據其權重不同賦予1、4、8、16、64五個不同的分數,其中4個保護性因素條目賦分值為負分。所有條目分數相加即為總分,分數越高表明哀傷程度越高。量表總分≤0分、1～26分、>26分分別表示喪親者的哀傷程度處于低、中、高水平。量表內容效度指數為0.97,評定者間信度采用組內相關系數為0.952(95%CI:0.894～0.979)[8]。中文版BRAT引進過程科學,未來可用于評估喪親者的哀傷程度并篩查高危人群。

1.1.2 德克薩斯州修訂版哀傷量表(Texas revised inventory of grief,TRIG) 美國Faschingbauer等[9]設計的自評量表,用于評估喪親者經歷親人離世后的感受。TRIG包括兩個分量表,即過去行為(TRIG-past)8個條目和現在感覺(TRIG-present)13個條目,共21個條目。采用Likert 5級評分法,“完全不符合”計1分,“完全符合”計5分?？偡?1～105分,分值越高表示哀傷程度越高。該量表的Cronbach’s α系數為0.86。Holm等[10]將TRIG翻譯成瑞典語,并調查了129名喪親者,結果表明TRIG-past和TRIG-present分別具有較好的信效度。了解喪親者過去的哀傷體驗存在著挑戰,因此大部分學者選擇關注喪親者當前的哀傷體驗。中文版TRIG-present的Cronbach’s α系數為0.957[11]。TRIG-present具有條目少、易理解和操作方便等優點,目前已在多個國家廣泛應用。

1.1.3 Hogan哀傷反應核查表(Hogan grief reaction checklist,HGRC) 2001年,美國學者Hogan等[12]對近兩周內喪子的父母進行焦點小組訪談后編制。該量表為自評量表,包括絕望、恐慌行為、責備和憤怒、冷漠、混亂和個人成長6個維度,共61個條目。采用Likert 5級評分法,“完全不符合”計1分,“完全符合”計5分?？偡?1～305分,分值越高表示哀傷反應越強。該量表的Cronbach’s α系數為0.90[12]。Youngblut等[13]使用HGRC描述140名父母在新生兒死亡后1、3、6、13個月的哀傷反應,喪親父母的哀傷強度隨著時間推移發生變化。HGRC可以評估喪親者哀傷反應的不同維度,但由于該量表條目數較多,評估步驟較繁瑣,在臨床中未得到廣泛應用。于豐[14]使用HGRC評估武漢市某社區失獨者的哀傷反應,但未報道量表的漢化過程。

1.1.4 悲傷體驗問卷(grief experience questionnaire,GEQ) Barrett等[15]于1989年編制,用來區分自殺喪親者與意外死亡、預期死亡喪親者所經歷的哀傷反應。GEQ為自評量表,包括軀體反應、一般悲傷反應、尋求解釋、缺少社會支持、恥辱感、內疚感、死亡責任感、羞恥感、被拋棄感、自我毀滅行為和特殊死亡形式的反應等11個維度,共55個條目。采用Likert 5級評分法,“總是”計1分,“幾乎從不”計5分?？偡?5～275分,分值越高表示哀傷程度越強。該量表的總Cronbach’s α系數為0.97,各維度Cronbach’s α系數為0.68～0.89[15]。2012年,尹鳳[16]將GEQ修訂為中文版,包括軀體反應、尋求解釋、缺少社會支持、恥辱感、內疚感、死亡責任感、羞恥感、被遺棄感、自毀行為等9個維度,共47個條目,各維度Cronbach’s α系數為0.646～0.933。劉陽洋[17]對農村自殺喪親者進行篩查,發現GEQ得分大于140分者自殺傾向發生率明顯高于得分小于140分者,GEQ可識別出有自殺傾向的喪親者。GEQ描述的多為常見哀傷反應,但該量表編制的初衷是為了評估自殺喪親者的哀傷反應。因此,在評估其他類型喪親者時需驗證其信效度。

1.2 延長哀傷障礙的評估工具

1.2.1 簡明哀傷問卷(brief grief questionnaire,BGQ) 該量表是在美國“911”恐怖襲擊后,快速篩查患者死亡超過六個月后家屬的哀傷反應[18]。BGQ有5個自評項目,采用Likert 3級評分,總分5～15分,其Cronbach’s α系數為0.82[18]。Ito等[19]在5000名日本喪親者中驗證BGQ具有跨文化適用性。目前,已有研究者[20-21]使用BGQ篩查有喪親經歷的軍隊服役人員、癌癥喪親者、心血管疾病喪親者的哀傷發病率。BGQ由于條目較少,評估較方便快捷,適用于在大樣本人群中篩查有PGD風險的喪親者。但是否適用于我國文化背景還待進一步驗證。

1.2.2 復雜哀傷問卷修訂版(inventory of complicated grief-revised,ICG-R) 2001年,Prigerson等[22]將復雜哀傷問卷擴展為37個條目的復雜哀傷問卷修訂版。ICG-R的前33個項目用來評估PGD發生的頻率,采用Likert 5級評分法,“少于一次”計1分,“每天幾次”計5分。項目34(詢問距離喪親發生的時間)、35(詢問喪親癥狀持續的時間)、37(描述哀傷反應的過程)為開放性題目。項目36(癥狀是否出現明顯波動)為是非題,按“是”計1分、“否”計0分的方式計分?？偡?3～166分,得分越高表示PGD癥狀越嚴重。2013年何麗等[23]將ICG-R漢化。中文版ICG-R可用來評估喪親者在患者死亡超過6個月后的哀傷反應,也可以作為調查PGD的流行率、探索影響因素和評估干預效果的研究工具,其Cronbach’s α系數為0.98[23]。Igarashi等[24]在同一癌癥喪親人群中比較BGQ和ICG-R,結果顯示使用ICG-R篩查的PGD患病率要高于BGQ。該研究[24]指出BGQ適用于識別患有PGD風險的喪親者,ICG-R側重于測量PGD的哀傷程度。

1.2.3 延長哀傷障礙問卷(prolonged grief disorder-13,PG-13) 2009年Prigerson等[25]在復雜哀傷問卷的基礎上修訂而成,用于快速診斷喪親者在喪親6個月后仍持續存在的哀傷。PG-13包含4個維度,分別為分離痛苦(2個條目)、認知情感癥狀(9個條目)、病程標準(1個條目)、功能受損(1個條目),共13個條目。病程標準和功能受損為是非題,按“是”計1分、“否”計0分的方式計分。其余11項按照“沒有”計1分,“總是”計5分的方式計分?？偡?1～57分,得分越高表示PGD癥狀越嚴重。PG-13規定PGD的診斷標準為:①經歷喪失事件;②分離痛苦維度的2個條目必須有1項得分≥4分;③認知情感癥狀維度的9個條目中必須有5項得分≥4分;④病程標準維度的條目必須回答“是”;⑤功能受損標準維度的條目必須回答“是”。2016年,弋新等[26]將其漢化并在地震喪親者中檢驗其信效度,中文版的Cronbach’s α系數為0.852。PG-13具有條目少,結構清晰和操作性強等優點,全面地概括了PGD的內容。

2 啟示

2.1 亟需開發本土化哀傷評估工具 現階段應用較廣的評估工具多由國外學者開發,國內的哀傷評估工具還處于空白。由于中西方文化差異,西方的評估工具是否適用于國內仍有待深入研究。通過檢索中國知網、萬方和維普數據庫發現,國內學者主要研究喪親者的哀傷反應特點、哀傷影響因素和哀傷體驗等方面[27-28],尚缺乏關于哀傷評估的研究。目前,僅有部分學者引進了國外的哀傷評估工具,但在國內應用較少,其準確性仍需進一步驗證。因此,建議研究者在分析國外喪親評估工具優缺點的基礎上,結合我國喪親文化的背景和特點,選擇國外較成熟的工具進行漢化和修訂,以期為我國喪親人群的哀傷評估研究提供可靠的工具。

2.2 根據喪親人群的特點編制特異性的哀傷評估工具 安寧療護的服務內容包括對喪親者提供喪親支持。2018年,喪親支持標準和喪親護理路徑中建議,在患者臨終前使用結構化評估工具調查照護者哀傷的發生率[29]。喪親支持公共衛生模式指出60%的喪親者表現為低水平的哀傷,可以通過自我支持紓解;30%的喪親者表現為中等水平的哀傷,需要接受來自社區或志愿者等的外界支持;10%的喪親者表現為高水平的哀傷,發展為PGD,需要轉介至專業機構治療[30]。大部分的喪親支持往往是在沒有進行哀傷程度評估或哀傷需求評估的條件下提供的,這導致了高危人群沒有得到精準的哀傷輔導服務。因此,為了使喪親者獲得恰當的哀傷支持,需要根據喪親者的哀傷特點和哀傷服務需求編制特異性的哀傷評估工具。喪親者在親人離世的不同時間段表現出不同的哀傷反應,因此可根據時間段編制適宜的評估工具?；颊卟煌乃劳鲈?車禍、自然災害等意外死亡、慢性疾病或癌癥終末期等預期死亡和自殺等)使喪親者表現為不同的哀傷反應,因此可根據死亡原因編制特異性的評估工具。喪親者與患者的關系也影響著哀傷反應,因此可根據親屬關系編制出一級、二級喪親親屬的評估工具。