許銑應用通竅活血湯化裁治療頭面部頑固性皮膚病驗 案 4 則

楊 佼 劉 俐 曲圣元 曾 雪 徐晨琛 丁 旭

（中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

通竅活血湯出自清代名醫王清任的《醫林改錯》[1]，為王氏自創“活血化瘀”五方之一，有活血逐瘀、通竅活絡之功效，尤善治“頭面四肢、周身血管血瘀之癥”，又被稱為“表里通經第一方”，臨床凡“頭發脫落、眼疼白珠紅、糟鼻子、耳聾年久、白癜風、紫癜風、紫印臉、牙疳”[1]等均可應用本方。方中赤芍、桃仁、紅花、川芎活血化瘀，為君藥；生姜、老蔥通陽入絡，助行血之品直達病所，為臣藥；麝香通竅，引藥上行，為佐藥；大棗調和營衛，為使藥。

頭面部頑固性皮膚病病程漫長，頑固難愈，對患者的身心健康造成很大影響。許銑教授為第三屆首都國醫名師，第五批、七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。許教授認為，頭面經絡氣血通暢，則清陽生而皮膚潤，諸竅清明，百脈調順；若瘀血阻滯頭面，必致清陽不升，血絡瘀阻，毛竅閉塞，肌膚失榮。因此，許教授治療此類疾病常靈活應用通竅活血湯化裁，并根據頭面部皮膚疾病獨特的發病部位、病機特點及現代醫學研究進展，采用中西醫并舉、病癥結合的治療原則，臨床獲效滿意。筆者作為許教授學術經驗繼承人，有幸侍診左右，獲益匪淺，現將其運用通竅活血湯化裁治療斑禿、白癜風、囊腫型痤瘡、硬皮病之驗案介紹如下，以饗同道。

1 斑禿

林某，男，7歲。2022年7月29日初診。

主訴：局限性脫發3年，逐漸加重伴眉毛脫落?；純鹤杂仔误w瘦弱，3年前無明顯誘因突然出現局限性脫發斑，就診于當地醫院，診斷為“斑禿”，具體用藥不詳，未見明顯好轉。此后患兒脫發斑逐漸增多，融合成片，直至頭發全部脫落，并累及眉毛。為求進一步治療，遂至許教授門診就診?？滔拢侯^發、眉毛全部脫落，頭皮可見稀疏白色毳毛，頭皮偶有輕微瘙癢，納一般，不思飲食，夜寐不安，多夢，二便調。舌暗、苔白，脈細。皮膚科?？茩z查：頭發、眉毛全部脫落，頭皮光亮，可見稀疏白色毳毛，無瘢痕、萎縮、鱗屑。西醫診斷：斑禿；中醫診斷：油風（脾腎兩虛、瘀血阻絡證）。治以健脾補腎、活血通絡。方選通竅活血湯化裁。處方：

生地黃10 g，熟地黃10 g，赤芍10 g，白芍10 g，紅花6 g，升麻6 g，當歸10 g，生甘草6 g，雞血藤10 g，補骨脂6 g，制何首烏10 g，炒蒺藜10 g，生黃芪15 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，茯苓10 g。28劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。

2022年8月26日二診：患兒服藥后頭部出現黑色毳毛，可見部分新生眉毛，精神較前好轉，仍食納不馨，睡眠不實。予初診方加焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麥芽）各10 g、合歡花10 g、首烏藤10 g，28劑。

2022年9月23日三診：患兒家長代訴服藥后發量增多，飲食睡眠均較前好轉。繼予二診方28劑以鞏固療效。囑患者如病情穩定可繼續服用此方2個月至毛發完全恢復。

3個月后電話隨訪，患兒毛發已完全恢復。

按：斑禿屬中醫學“鬼舐頭”“油風”等范疇，現代研究認為，毛囊免疫豁免機制被破壞是發生斑禿的關鍵，最后導致毛囊的破壞和毛發脫落[2]?！蹲C治準繩》[3]明確提出：“血盛則榮于頭發，故須發美”，《醫學入門》[4]道：“血盛則發潤”，皆提示毛發病均應從血論治?！夺t林改錯》[1]言：“傷寒、溫病后頭發脫落”乃屬“皮里肉外血瘀，阻塞血路，新血不能養發，故發脫落。無病脫發，亦是血瘀”?！堆C論》[5]言：“瘀血在上焦，或發脫不生……通竅活血湯治之?！痹S教授臨床中延承朱仁康“從血論治”斑禿，并受王清任“血瘀”論述啟發，臨床常使用通竅活血湯治療全禿、普禿及遷延反復的斑禿。許教授提出：“腎其華在發”，故斑禿的病機以“腎虛血瘀”為本；斑禿發病多有情緒誘因，斑禿患者常因美觀受損而加重心理負擔，故本病以“肝郁”為標。

本案患兒為普禿，屬重癥斑禿，病程日久，癥見頭發全部脫落并累及眉毛，結合舌脈，舌暗、苔白、脈細，因此治療時除考慮到其精血不足外，還應考慮血瘀絡脈，毛發氣血供應不暢，故導致毛發再生緩慢。兒童斑禿還需考慮有先天脾腎不足的因素[6]。故治以健脾補腎、活血通絡，方選通竅活血湯化裁。方中升麻、雞血藤替麝香引藥上行兼以入絡；補骨脂、生地黃、熟地黃、女貞子、墨旱蓮、制何首烏滋陰補腎，補精血生發；考慮久病虧虛，生黃芪增強健脾補虛之效；當歸、赤芍、紅花三藥配伍，養血活血，補而不滯；茯苓、生甘草為許教授常用健脾之藥對[7]，與通竅活血湯姜棗功用相似；同時在以疏肝活血補腎為基本治則的基礎上，配伍現代藥理學研究具有調節免疫、抗炎功效的生黃芪、白芍、炒蒺藜、生甘草。諸藥合用，共奏健脾補腎、活血通絡之功，使補而不滯，氣血運行，上承腦竅，滋養毛發。二診時，患兒食納不馨，考慮脾胃不和，故加焦三仙以健運脾胃、補養后天；眠差，故加合歡花、首烏藤解郁安神。三診時，發量增多，諸癥緩解，繼服3個月鞏固療效。

2 白癜風

石某，男，31歲。2023年6月8日初診。

主訴：面部色素減退5年，伴白發?；颊?年前口周出現白斑，后逐漸延及面頰、頭皮，遂就診于外院（不詳），診斷為“白癜風”，予他克莫司軟膏聯合308 nm準分子激光治療，效果不佳，白斑仍有增多。為求進一步治療，遂求診于許教授?？滔拢好娌可⒃诎装?，頭頂可見簇狀白發，時有乏力倦怠，腰膝酸軟，眠差多夢，大便溏，小便調。舌暗淡、苔白，脈沉弱。皮膚科?？茩z查：鼻翼、兩頰、唇周可見大小不一圓形、橢圓形白斑，頭頂簇狀白發。西醫診斷：白癜風；中醫診斷：白駁風（脾腎兩虛、血虛血瘀證）。治以補腎活血、益氣健脾。方選通竅活血湯化裁。處方：

赤芍15 g，白芍15 g，桃仁10 g，紅花10 g，當歸10 g，白芷10 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，補骨脂10 g，制何首烏15 g，炒蒺藜15 g，青蒿10 g，桑椹10 g，菟絲子10 g，生黃芪15 g，茯苓10 g，生甘草6 g。28劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。

同時配合使用許教授臨床經驗外用處方。藥物組成：補骨脂20 g，菟絲子15 g，生何首烏15 g，紅花10 g，青核桃皮50 g。1劑。黃酒300 mL浸泡1周后外涂于患處，每日1次。

2023年7月6日二診：患者面部白斑顏色變淡，邊緣與周圍皮膚顏色接近融合，自訴乏力好轉，仍有多夢。予初診方加制遠志10 g、炒酸棗仁15 g，28劑。外用療法同初診。

2023年9月8日三診：患者因工作原因未按時復診，于外院自行續方1個月。目前面部白斑幾乎不可見，頭頂仍可見白發，面積較前縮小，睡眠好轉，腰酸乏力好轉，自訴近期工作壓力大。予二診方去炒酸棗仁，加柴胡10 g、川芎10 g、羌活6 g，28劑。停外用處方。

1個月后電話隨訪，患者面部白斑完全消退，頭頂白發不可見。

按：白癜風是一種常見的后天性色素脫失性皮膚黏膜疾病，可累及毛囊，臨床表現為白斑和/或白發。白癜風屬中醫學“白駁風”“白駁”“斑駁”等范疇。朱仁康提出：“凡皮色斑白，點片相間的色素脫失斑，系風邪搏于肌膚，致令氣血失和，或風邪外襲，氣血凝滯，毛竅鼻塞而發”[8]，其認為“風邪外襲”致“氣血失和”，進而“氣血凝滯”是本病病機。許教授在繼承朱仁康思想基礎上，認為白癜風的核心病機為血行不暢，久則出現瘀滯，瘀血不去新血不生，故不能濡養皮膚，則見皮膚暗淡無澤，色白乃至白斑。同時也運用取象比類的方法，節段型白癜風的發病分布類似于樹木失去濡養而枯黃不澤，脈絡受阻，瘀滯而不通，局部不得濡養而失色[9]。發為血之余，血瘀則脈絡不通，精血不能濡養毛發，進而患處毛發亦為白色。而發于頭面部之白癜風，許教授以通竅活血湯，易麝香為白芷，諸藥上行頭面，作為基礎方。對于久病體虛或素體羸弱者，其病機以氣血不足日久成瘀為著，氣血生化乏源，故血少，氣虛推動乏力，則成血瘀，需配伍黃芪、黨參益氣健脾，養血消斑。若為進展期白癜風，需關注疾病的發生誘因，而白癜風患者多以情緒誘因為主，思慮重，疾病影響美觀，對患者亦造成了較大精神壓力，此時應注重“調情志”，處方多配伍柴胡、香附、生地黃、牡丹皮疏肝解郁，涼血消斑；若為老年患者，或熬夜、腰酸，配伍熟地黃、牛膝、補骨脂溫陽補腎，活血消斑。

本案患者病程較久，屬穩定期白癜風，且患者伴有明顯乏力、倦怠、腰膝酸軟等脾腎兩虛之癥，方選通竅活血湯化裁。方中熟地黃、生地黃、制何首烏、補骨脂、桑椹、菟絲子、生黃芪、茯苓補腎益精，健脾益氣；桃仁、紅花、當歸、赤芍活血養血；炒蒺藜疏肝解郁、行血散結；白芷入肺、胃經，上達肌膚，活血消斑；青蒿、白芍、生甘草具有免疫調節功效。諸藥合用，共奏補腎活血、益氣健脾之功。許教授十分重視外用藥治療白癜風，故配合使用其臨床經驗外用處方，方中補骨脂、菟絲子、生何首烏、青核桃皮補腎益精，紅花、黃酒活血通絡。其中青核桃皮有復色和遮蓋的雙重作用，為許教授治療白癜風要藥[10]；補骨脂外用可增加光敏性[11-12]。二診時，患者訴眠差、多夢，故加制遠志、炒酸棗仁養心安神。三診時，患者訴工作壓力大，考慮到白癜風患者多思慮重，精神壓力大，故加柴胡、川芎疏肝理氣養血，加羌活疏散風邪以助調和氣血。許教授十分重視對患者的心理調護，幫助患者建立“白癜風可以治好”的自信，收效較好。

3 囊腫型痤瘡

楊某，女，33歲。2023年3月9日初診。

主訴：面部反復粉刺、丘皰疹、結節囊腫15年?；颊咦郧啻浩陂_始面部反復出現粉刺、丘皰疹、結節囊腫，曾口服鹽酸米諾環素膠囊，外用維A酸乳膏、阿達帕林凝膠等藥，治療后皮疹可暫退，但反復發作?；颊邽榍筮M一步治療，遂求診于許教授?？滔拢好娌砍鲇洼^多，多發丘疹、結節、囊腫，伴癢痛，皮疹經前加重，性情急躁，喜食油膩辛辣食物，時有腹脹，睡眠晚，大便不爽，小便黃。舌暗紅、苔黃膩，脈滑。皮膚科?？茩z查：面頰、下頜見密集暗紅色丘疹、結節囊腫，皮脂溢出明顯，兩下頜角可見凹凸不平的瘢痕。西醫診斷：囊腫型痤瘡；中醫診斷：顏面部疔瘡（濕熱毒蘊、痰瘀互結證）。治以利濕清熱解毒、化痰活血。方選通竅活血湯合消瘰丸化裁。處方：

丹參30 g，桃仁10 g，紅花12 g，生甘草6 g，生山楂15 g，玄參10 g，煅牡蠣15 g（先煎）、浙貝母10 g，夏枯草15 g，益母草15 g，蒼術10 g，茯苓10 g，龍葵15 g，白鮮皮15 g。28劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。

2023年4月6日二診：面部出油減少，囊腫、結節較前明顯消退，目前以炎性丘疹、色沉、瘢痕為主。舌暗紅、苔薄黃，脈滑。予初診方去龍葵、白鮮皮，益母草增量至30 g，加炒山楂15 g、白芷10 g，28劑。

2023年5月6日三診：患者1個月后至皮膚科激光門診就診，面部囊腫、結節完全消退，僅可見痘印及個別粉刺、瘢痕，因追求美觀故尋求激光治療。

按：囊腫型痤瘡是痤瘡中最為嚴重的一型，多由尋常型痤瘡發展而來，形成大小不等暗紅色炎性結節或囊腫，愈后常留有瘢痕、色素沉著，臨床治療難度頗大。因嚴重影響美觀，對患者身心產生嚴重影響。許教授認為，囊腫性痤瘡核心病機為血瘀痰濕，皮損伴有疼痛或進展期兼有熱毒，治療時應辨病與辨證結合，以利濕清熱解毒、化痰活血為基本治法，并隨癥加減[13]。

本案患者皮疹表現為丘皰疹、結節、囊腫，伴有癢痛，屬熱毒、血瘀之證?；颊呙娌科つw油膩，喜油膩辛辣食物，大便不爽，舌暗紅、苔黃膩，脈滑，為濕熱之象。綜合舌脈病癥，辨為濕熱毒蘊、痰瘀互結證，治以利濕清熱解毒、化痰活血。方選通竅活血湯合消瘰丸化裁。方中丹參、桃仁、紅花、生山楂、益母草活血化瘀；玄參、煅牡蠣、浙貝母、夏枯草軟堅散結；龍葵清熱解毒、活血消腫；蒼術、茯苓、白鮮皮健脾祛濕；生甘草清熱解毒，并可調和諸藥。諸藥合用，清體內濕熱毒邪，化血中瘀滯，共奏利濕清熱解毒、化痰活血之功。二診時，患者皮損表現為炎性丘疹、色沉、瘢痕為主，面部出油伴癢痛較前好轉，舌診見苔薄黃，故去龍葵、白鮮皮；加炒山楂，生、炒山楂同用，加強行氣散瘀之功。此外，現代醫學認為痤瘡的發生與痤瘡丙酸桿菌等微生物大量繁殖相關[14]，而白芷的乙醇提取物對痤瘡、表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌有一定抑制作用[15]，故加白芷活血排膿。益母草為許教授治療女性伴有痤瘡經前加重癥狀的常用藥物，故益母草增量加強活血調經、清熱解毒之功。

4 硬皮病

袁某，女，20歲。2022年8月25日初診。

主訴：額頭局部皮膚變硬3年?；颊?年前無明顯誘因下發現前額部條帶狀紅斑腫脹，逐漸硬化萎縮，遂就診于外院（具體不詳），診斷為“局限性硬皮病”，予曲安奈德注射液局部封閉，外用他克莫司軟膏等治療，效果不佳?；颊邽榍笾嗅t治療，遂求診于許教授?？滔拢呵榫w抑郁，思慮重，耳鳴健忘，無頭痛癥狀，納呆，失眠，雷諾現象陽性。舌暗、苔白，脈弦細。既往體健，家族無類似病史。皮膚科?？茩z查：前額正中稍偏右側可見約5 cm×0.5 cm大小條狀硬化斑片，皮色黯滯，界限清晰，上至前發際，下至眉間，中央萎縮凹陷，捏之緊實，不能上提。西醫診斷：硬皮?。ň窒扌停?；中醫診斷：皮痹（肝郁脾虛、脾腎兩虛、絡脈瘀痹證）。治以疏肝健脾、補腎益氣、化瘀通絡。方選通竅活血湯合升麻黃芪湯化裁。處方：

桃仁10 g，紅花10 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，白芍10 g，牡丹皮10 g，當歸10 g，生甘草6 g，柴胡10 g，生白術10 g，梔子6 g，山藥15 g，生黃芪30 g，升麻6 g，丹參30 g，枸杞子10 g，女貞子10 g，墨旱蓮15 g，茯苓10 g，益母草15 g。28劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。

2022年9月22日二診：患者藥后額頭皮膚較前豐滿，彈性增加，情緒轉佳，予初診方繼服28劑鞏固療效。

1個月后電話隨訪，患者前額皮膚豐滿，彈性恢復。

按：局限性硬皮病主要病變在皮膚，皮損表現為局限性皮膚硬化、萎縮，其發病機制主要有微血管病變、免疫系統活化、組織纖維化[16]。硬皮病屬中醫學“皮痹”范疇。許教授認為，此病可由外感風寒濕邪，病久阻絡，導致氣血瘀滯不行；或先天稟賦不足，后天氣血生化乏源，而致氣虛血瘀阻絡；或情志誘因，肝郁氣滯，氣滯血瘀而致絡脈不通，最終導致皮膚萎縮、變硬。無論哪種誘因發病，最終均導致了真皮內血管結構和功能受損，血栓形成，即“血瘀阻絡，絡脈瘀痹”[17]，故治當以活血化瘀通絡為本，兼以散寒祛濕、補腎健脾、疏肝理氣為法，并可根據發病部位加引經藥以直達病所。相較于其他活血化瘀組方，通竅活血湯在通竅、通絡方面效力更甚，是治療硬皮病之首選。

本案患者皮疹表現為前額局部皮膚紅斑腫脹，逐漸變硬萎縮，皮損處皮色黯滯，加之患者情緒欠佳，耳鳴健忘，納呆，失眠，舌暗、苔白，脈弦細，總屬本虛標實之象。再結合舌脈，辨為肝郁脾虛、脾腎兩虛、絡脈瘀痹之證，治以疏肝健脾、補腎益氣、化瘀通絡。方選通竅活血湯合升麻黃芪湯化裁。方中桃仁、紅花、生地黃、牡丹皮、當歸、丹參、益母草活血通絡；柴胡、牡丹皮、白芍疏肝理氣；梔子瀉火除煩；生白術、山藥、生黃芪、茯苓健脾益氣；熟地黃、枸杞子、女貞子、山藥、墨旱蓮補腎；生甘草健脾益氣，調和諸藥。諸藥合用，補脾腎之不足，疏氣機之瘀滯，化絡脈之瘀滯，共奏疏肝健脾、補腎益氣、化瘀通絡之功。硬皮病表現為皮膚硬化、萎縮，中醫學認為“脾主肌肉”，故皮膚萎縮應從健脾入手。升麻黃芪湯由生黃芪、當歸、升麻、柴胡組成，功在補氣升陷，除治療硬皮病外，還可用于治療皮膚萎縮、硬化性萎縮性苔蘚等疾病。二診時，患者額頭皮膚較前豐滿，彈性增加，情緒也得到了較好改善，故效不更方，鞏固療效。

5 結語

中醫學認為“久病必瘀”“久病入絡”，通竅活血湯活血化瘀、通竅活絡，故對于頭面部的慢性、頑固性疾病，尤其涉及毛囊、皮脂腺、絡脈所及之皮膚類病尤為適宜。許教授靈活應用通竅活血湯組方治療各種頭面部頑固性皮膚病，體現了中醫學“異病同治”的特色，而針對各疾病本身特點及其發展階段的不同，使用中又有所變化。如斑禿發病以腎虛血瘀為本，常因情緒影響加重病情，治療時可加疏肝解郁藥；白癜風發病以瘀血內阻為本，根據病程階段及發病年齡的不同，可分別加用益氣健脾、行氣疏肝、溫陽補腎等藥物以提高療效；囊腫型痤瘡以瘀血、痰濕為本，治療時可佐以祛濕藥；硬皮病以瘀血內阻為本，治療時可根據辨證的不同，分別加用行氣、補氣、祛風散寒等藥物。同時，因麝香價格昂貴，許教授臨證結合疾病特殊部位，易麝香為羌活、白芷、升麻、雞血藤等辛香通竅引經藥，增強通絡之功。此外，許教授重視中西醫結合，常在中醫整體觀和辨證論治思想的基礎上，結合西醫對疾病發病機制的研究，力求全面認識疾病的特點及核心病機并指導臨床治療，最終使患者受益。