近端胃切除后抗反流消化道重建術式的應用進展

顧正忠,崔曉晗,翟升永,曲建軍

(1.濰坊市人民醫院胃腸外科,山東 濰坊,261000;2.山東大學齊魯醫院胃腸外科)

相較胃癌逐漸降低的發病率趨勢,近年近端胃癌發病率呈現上升態勢[1]。美國國家癌癥研究所的數據表明,近端胃癌的發病率在30余年里增長了約2.5倍[2]。我國華西醫院總結了20余年收治的胃癌病例,結果表明該院接診的食管胃結合部癌比例提高了13%[3]。近端胃癌最傳統的手術方式是根治性全胃切除,但全胃切除后多會出現營養吸收障礙、體質量降低的問題[4-5]。隨著對近端胃癌轉移路徑的深入了解及保功能胃切除手術理念的推廣普及,近端胃切除術在近端胃癌中的應用逐步普及[6]。近端胃切除保留了遠端部分胃的功能,以提高患者術后營養吸收能力,切除了賁門部生理性抗反流結構、失去了能容納食物的胃底,保留的幽門發揮著降低胃排空速度的作用,因此近端胃切除術后容易發生反流癥狀,甚至引發反流性食管炎[7]。為降低反流對患者生活質量的影響,提高消化道吻合術式的抗反流功能尤其重要,現就近端胃切除術后消化道重建主要術式的應用進展作一綜述。

1 食管胃吻合

1.1 食管胃后壁吻合術

Mikulicz最早于1897年報道了近端胃切除術中應用食管與殘胃后壁吻合的案例。該吻合術式操作簡單,但切除了生理性防反流結構,術后反流性食管炎癥狀明顯。有研究顯示,食管殘胃后壁吻合術后反流性食管炎發生率可達20%～65.2%,且反流引起的炎癥反應可提高吻合口狹窄的發生風險,進一步加重攝食障礙[8]。該吻合方式現已逐漸被棄用。

1.2 食管殘胃前壁吻合術

該消化道重建方式在食管殘胃后壁吻合的基礎上改良而來,增強了抗反流功能。操作要點是使用圓形吻合器完成食管殘端與胃切除緣下3 cm處胃前壁間的端側吻合,并且將殘胃兩端分別縫至兩側膈肌腳處進行固定,以期構建類似于胃底與生理性His角結構,從而發揮抗反流的功能?；颊咂脚P時食管殘胃吻合口高于殘胃高度,食管下端與胃腔存在一定的角度,食物與胃酸不易反流入食管。Zhang等[9]的病例對照研究提示,與食管殘胃后壁吻合術后反流性食管炎的發生率相比,食管殘胃前壁吻合組具有較好的抗反流效果。但Nakamura等[10]的研究顯示,食管殘胃前壁吻合術的缺陷是很難穩定支撐食管背側的殘胃,具有較高的反流風險,遠期抗反流作用可能不佳?，F其在臨床的應用范圍有限,主要適于基礎情況差的高齡患者。

1.3 食管管型胃吻合術

近端胃切除后食管管狀殘胃吻合重建消化道最早由Shiraishi等[11]于1998年報道,操作要點是沿胃小彎側使用直線切割閉合器由胃角處至胃底體交界大彎側切割胃完成管型殘胃的制作,管型胃的長度及寬度一般為20 cm與4.0 cm,然后使用圓形吻合器完成食管與管胃前壁端側吻合或腔鏡下使用直線切割閉合器完成食管與管胃前壁側側吻合。該重建方式的抗反流原理在于在殘胃頂端重建人工胃底結構,可暫時儲存胃液;手術切除了部分胃竇,殘胃分泌胃酸的能力隨之下降;狹長的管胃增加了胃酸反流入食管的距離;使用食管背側與管型胃前壁吻合,構建類似于生理性His角結構,這些措施均能發揮抗反流的作用。

Chen等[12]的研究發現,相較近端胃切除聯合食管殘胃吻合組,食管管狀殘胃吻合組術后復查胃鏡顯示反流及反流性食管炎的比例均降低。Toyomasu等[13]的回顧性研究統計近端胃切除聯合食管管胃吻合術及全胃切除聯合食管空腸Roux-en-Y吻合術患者的術后反流性食管炎發生率分別為16.2%與10.1%,差異無統計學意義,但對照分析兩組患者營養學指標變化情況,食管管狀殘胃吻合組患者攝食能力及營養狀況明顯改善。食管管型胃吻合的優勢在于不改變食物原來的流出通道、更符合生理路徑,并且狹長的管胃減輕了食管胃吻合口張力,能有效減少術后吻合口漏的發生,在腫瘤位置較高的患者中更具優勢。

由于食管管狀殘胃吻合術后仍具有較高的反流發生率,Hosogi等[14]于2014年報道了食管管胃吻合+假穹隆成形術。該改良術式的操作要點是將食管下端左后壁與管胃前壁間作overlap吻合,再沿吻合口線切開約1.5 cm,使吻合口類似“V”形,最后手工關閉吻合口。該術式在吻合口處建立的假穹隆結構可發揮阻止胃酸反流的功能。Hosogi等[14]的研究結果顯示,行該改良術式的患者均未發生反流,表明假穹隆成形術能發揮出良好的抗反流功能。我國程向東[15]團隊提出了另一種改良的食管管胃吻合術,在管型胃的下部構造人工胃底及His角,以重建抗反流屏障。由于重建后的食管管型殘胃吻合形狀類似長頸鹿,因而此重建方式又叫做長頸鹿重建。程向東等[15]的回顧性研究表明,行長頸鹿重建的患者中,存在反流及出現反流性食管炎的比率分別為8%與11%。但關于這兩種改良術式的臨床應用研究均為回顧性單中心類別,需要更高級別的研究證據進一步證實該手術方式的抗反流療效。

1.4 食管殘胃側壁吻合

該術式是由Yamashita等[16]于2017年報道的近端胃切除后抗反流吻合術式,在腹腔鏡下進行食管殘胃側側吻合,因而又被稱為side-overlap吻合。首先將殘胃頂部兩側縫合在兩側膈肌腳上形成類似于胃底的結構,然后插入直線型閉合器并逆時針轉動90°后完成食管側壁與殘胃前壁間的overlap吻合,并將吻合口對側食管與殘胃前壁間斷縫合。當胃內容物增多時,殘胃頂部的壓力可擠壓吻合口后壁使其關閉,阻止胃酸反流入食管。Yamashita等[17]、李灃員等[18]的研究顯示,食管殘胃側壁吻合術后反流性食管炎的發生率分別為10%與7.1%,優于傳統食管殘胃吻合術。食管殘胃側側吻合增大了吻合口面積,能明顯降低吻合口狹窄的發生率。但食管殘胃側壁吻合對食管殘端長度及殘胃體積的要求較高,臨床中應用范圍有限。

1.5 雙肌瓣吻合

上川康明等[19]于1998年首次報道了近端胃切除術后食管殘胃雙肌瓣吻合,因此該吻合方式又被稱為Kamikawa吻合。行Kamikawa吻合時先在靠近殘胃大彎側距殘胃切緣下1.5 cm處游離切開殘胃前壁固有肌層及黏膜下層間的間隙,制作橫徑約3.0 cm、縱徑約3.5 cm的“工”字形漿肌瓣,然后將距食管斷端5 cm處的食管后壁縫合固定在胃切緣上,以略大于食管寬度為標準打開漿肌瓣下緣的胃黏膜窗,將食管斷端后壁全層與打開的胃黏膜窗上緣連續縫合,將食管斷端前壁全層與打開的胃黏膜窗下緣進行間斷縫合,最后類“Y”形間斷縫合兩側肌瓣。雙側肌瓣將吻合口包裹成單向軟瓣,升高的胃底壓力可關閉吻合口,模擬賁門發揮阻止胃酸反流的功能[8]。Kamikawa吻合只有食管殘胃一個吻合口,且雙側漿肌瓣還起到了加固吻合口的作用,術后吻合口漏的發生風險降低[20]。

Kuroda等[21]于2016年首次介紹了Kamikawa吻合在腹腔鏡近端胃切除術中的應用,其結果表明術后1年內未發生反流性食管炎,表明Kamikawa吻合在腹腔鏡下的抗反流作用值得肯定。此后Kuroda等[22]于2019年報道了納入更多病例數的多中心病例對照研究,結果提示行近端胃切除聯合Kamikawa吻合的464例患者術后1年復查胃鏡發現反流率為10.6%。Kamikawa吻合的不足之處在于縫合雙側肌瓣時若張力較大,則吻合口狹窄的發生風險相對升高;Kuroda等[22]的結果顯示Kamikawa吻合術后狹窄發生率為5.5%。有研究表明可利用CT檢查在膈肌角水平測量食管直徑以預測Kamikawa吻合術后是否發生狹窄,預測吻合口狹窄的食管直徑臨界值為1.8 cm[23]。楊力等[24]的報道指出,通過擴大漿肌瓣寬度可降低Kamikawa術后吻合口狹窄的發生率,但需要注意的是肌瓣過寬也會減弱該術式的抗反流效果。

鑒于傳統雙肌瓣吻合操作繁瑣的缺點,近年出現了多種雙肌瓣吻合的改良術式。彭巍等[25]首次報道了近端胃切除術后右開襟單肌瓣成形術的案例,操作要點是在距殘胃切除線下方1.5 cm處的胃固有肌層與黏膜下層之間制作一個橫徑約3.0 cm、縱徑約3.5 cm的“匚”形單肌瓣,再完成食管殘端后壁與殘胃前壁黏膜窗間的overlap吻合,連續縫合關閉共同開口后將“匚”形單肌瓣與肌瓣邊緣的殘胃漿肌層縫合固定。王胤奎等[26]報道了腹腔鏡下近端胃癌根治聯合食管殘胃“拱橋式”吻合的改良術式,先利用“匚”形單肌瓣制作拱橋,然后在腹腔鏡下將食管殘端牽拉至拱橋后方并完成食管殘端-殘胃前壁overlap吻合,最后手工縫合共同開口?！肮皹蚴健备牧夹g式利用單側“匚”形單肌瓣包繞吻合口,構造賁門結構以發揮抗反流作用,更容易在腹腔鏡下應用。與雙肌瓣吻合相比,單肌瓣吻合具有手術步驟簡化、手術時間縮短及一定程度上改善肌瓣血供的優勢[25-26]。Omori等[27]于2021年報道了三-雙肌瓣改良吻合,該術式在雙肌瓣制作的基礎上,利用直線型閉合器完成食管-胃黏膜窗overlap吻合及共同開口的關閉。與傳統雙肌瓣吻合相比,三-雙肌瓣吻合在操作時間、反流性食管炎等并發癥發生率方面均具有優勢。上述改良吻合方式應用于臨床的時間尚短,抑制反流的臨床療效尚不確切,仍需要繼續研究加以驗證。

2 食管空腸吻合

2.1 間置空腸

瀬尾貞信[28]于1941年首次報道了將間置空腸吻合術應用于近端胃切除術,主要將截取的空腸袢分別與食管、殘胃進行吻合?？漳c內的腸液可中和胃酸,空腸的長度與蠕動功能也有助于抑制胃酸反流,并且食物經十二指腸生理路徑流出可促進分泌消化液,增強術后患者消化食物及吸收營養的能力[23]。間置的腸管過短,抗反流效果有限;腸管過長,則會影響食物通過與營養吸收,并且空腸袢較長也增加了胃鏡復查的難度;文獻指出,10～15 cm是最佳的間置腸管長度[29-30]。間置空腸術式具有抑制胃酸反流的功能及食物經十二指腸生理性路徑流出的優勢,能明顯改善患者營養狀況與生活質量。研究顯示[31],行近端胃切除聯合間置空腸吻合術后出現反流癥狀及繼發反流性食管炎的比例分別為5.6%與1.7%,顯示出間置空腸術式良好的抗反流功能。日本國家癌癥中心Ohashi[32]團隊回顧性分析了近端胃切除+空腸間置吻合與全胃切除+Roux-en-Y吻合術后患者功能狀況,兩組反流發生率差異無統計學意義(34% vs. 23%),而空腸間置組在體質量下降、貧血、傾倒綜合征方面展現出較大優勢(11% vs. 30%)。目前,間置空腸術式已在腹腔鏡下應用;有學者指出,腹腔鏡下間置空腸術在反流性食管炎發生率方面與開放手術相當,但微創手術創傷小、疼痛輕、術后康復更快[33]。近端胃切除術后間置空腸重建消化道的方式抗反流效果值得肯定,但其吻合次數增多,吻合口漏發生率可能相對升高。

2.2 間置空腸+儲袋

該消化道重建方式于1993年由Kameyama等[34]首次報道。將間置的空腸制成“P”形或“U”形儲袋,儲袋既有抑制胃酸反流的功能,又有儲備食物的作用。Namikawa等[35]的研究顯示,以全胃切除+Roux-en-Y吻合術作為對照,間置空腸+儲袋吻合組患者在進食量、營養學指標方面更具優勢。Yoo等[36]的隨機對照研究也提示,空腸儲袋間置吻合組患者術后進食量及鐵蛋白、維生素B12水平明顯高于全胃切除組。與近端胃切除后單純間置空腸吻合組及食管殘胃吻合組相比,間置空腸+儲袋吻合具有類似的阻止胃酸反流的療效,并在其他術后指標(如惡心、嘔吐等)方面展現出了更佳的優勢[37]。類似于間置空腸吻合,儲袋長度至關重要,儲袋過短影響抗反流功能,過長可能出現食物潴留的情況。Nakamura等[10]的研究顯示,間置空腸+儲袋吻合組患者發生食物潴留的比例遠高于單純間置空腸組及食管胃吻合組(90% vs. 31.8% vs. 21.8%)。間置腸管控制在10 cm時,相較空腸間置吻合,間置空腸+儲袋吻合具有更佳的抗反流功能[38]。臨床實踐中間置空腸+儲袋吻合的操作難度較大,目前在國內應用較少。

2.3 雙通道吻合

該重建方式由Aikou等[39]于1988年首次報道,完成食管空腸Roux-en-Y吻合后,距食管空腸吻合口10～15 cm行胃空腸吻合。由于存在十二指腸與空腸兩種食物流出通道,又稱為雙通道吻合?？漳c通道給食物及反流的消化液增加了另一種流出路徑,提高了胃排空及抗反流能力,保留的殘胃也有助于提高營養吸收能力。Ahn等[40]的研究表明,雙通道吻合的患者反流性食管炎的發生率為4.6%。相較食管殘胃吻合,雙通道吻合可顯著降低反流發生率[41]。Kim等[42]的研究表明,雙通道吻合患者對維生素B12、鐵元素的吸收能力及營養狀態優于全胃切除組。我國錢鋒等[43]于2008年首次介紹了腹腔鏡下雙通道吻合,證明了腔鏡下行雙通道吻合的可行性。來自日本的臨床研究表明,雙通道吻合是腹腔鏡近端胃切除術中最常使用的消化道重建方式(91.8%)[44]。與腹腔鏡全胃切除術組相比,腹腔鏡下雙通道吻合術在營養狀況及生活質量方面更具優勢,且兩組生存時間差異無統計學意義[45]。Tian等[46]的薈萃分析結果也肯定了腹腔鏡下近端胃切除聯合雙通道吻合的抗反流效果及腫瘤學安全性,或許可成為早期近端胃癌的最佳術式。

有時食物并不經過殘胃生理路徑,而是通過食管空腸流出路徑直接流入遠端空腸,此時近端胃手術保留的殘胃并不能改善患者的消化吸收功能及營養狀況。Ahn等[40]的研究顯示,雙通道吻合后僅3/5的食物由殘胃十二指腸生理路徑流出。Tanaka等[47]的研究證實,食物避開生理路徑而經空腸直接流出時,近端胃切除術失去了預期的營養學功能。Wang等[48]報道的改良吻合方式,在殘胃前壁與空腸袢行overlap吻合,增大了殘胃空腸吻合口面積并將胃空腸吻合口置于空腸袢后方,食物能更順利地進入殘胃經生理路徑流出;相較全胃切除術,該吻合方式能提高患者白蛋白、血紅蛋白等營養學指標。

雙通道吻合有效減小了吻合口張力且對殘胃體積無過高要求,因此臨床應用廣泛。但消化道重建方式吻合步驟復雜且吻合次數相對增多,吻合口漏的風險較高。

2.4 改良雙通道吻合(單通道吻合)

該改良術式又被稱為單通道吻合,在雙通道吻合的基礎上,于殘胃空腸吻合口下方1 cm處夾閉但不切斷空腸路徑,使得食物全部由生理路徑流出。Hashimoto等[49]的研究表明,這兩種吻合術式的抗反流效果相似,但單通道吻合組患者在營養吸收能力、體重增加方面明顯強于雙通道吻合組。有研究指出,與雙通道吻合相比,單通道吻合組患者消化吸收能力、分泌激素水平不穩定,受體位影響較大[7]。由于目前單通道吻合的臨床研究較少,其遠期效果還需要更多的臨床研究驗證。

綜上所述,目前應用于近端胃切除術中的消化道重建方式仍存有爭議。在近端胃癌的外科實踐中,應綜合考慮患者個體化差異及各種抗反流重建術式的利弊,盡可能地提高患者術后生存質量。