基于“三因制宜”學說探討骨質疏松癥的防治

★ 李順東 徐榮敏 蔣夢霞 許超 史曉林（.臺州市中醫院 浙江 臺州 8000；.浙江中醫藥大學 杭州 005；.浙江中醫藥大學附屬第二醫院 杭州 0005）

“三因制宜”學說，即因時、因地、因人制宜，是指要根據季節、地域以及人體個體差異不同而制定適宜的治療疾病方法［1］?！叭蛑埔恕睂W說突顯了天、地、人三者的關系，既有原則性又有靈活性，是中醫治病整體觀念和辨證論治在臨證上的體現?，F代自然環境和社會環境的改變使疾病譜發生了變化，“三因制宜”學說在中醫理論的指導下，內容也得到了進一步的豐富和發展。骨質疏松癥病因復雜，有研究認為與體內激素水平波動等較為密切［2］。而激素水平與性別、年齡、地理方位、氣候環境、生活習慣等諸多因素相關，進而影響其發病。如何針對骨質疏松相關危險因素采取有效的預防性干預措施，降低并發癥，是其防治的關鍵?，F基于“三因制宜”學說探討骨質疏松癥的防治理解論述如下。

1 “因時制宜”

“因時制宜”理論源于《黃帝內經》，有“藏氣法時”“五藏應時”的說法。即五臟之氣，象法于四時，人體五臟六腑的生理機能，與外界時令同步相應并變化。故而提出“因天時而調血氣”防治疾病的原則。要求遣方用藥須立足疾病，隨季節氣候變化、晝夜更替及人體臟腑氣血變化而圓機活法。

1.1 因季節氣候制宜

“天人相應”是中醫理論體系整體觀的重要組成部分，即人與自然界是一有機整體，存在同步一致的變化規律，尤其是季節氣候影響人體生理及病理變化。CAGNACCI 等［3］研究發現女性更年期相關癥狀與出生季節有一定的相關性，秋季出生的女性較春夏出生的癥狀更為明顯。季節與機體免疫狀態密切相關，人體免疫狀態常伴隨季節的變化而變化［4］。季節氣候與骨骼健康相關聯，氣候會影響骨代謝，影響骨折的發生率。人體內的骨代謝相關激素（如維生素D 和甲狀旁腺激素）具有明顯的季節變化，冬季水平較夏季更低，會出現骨的脆性增加、骨折發生率增高［5-6］。而且，寒冷的氣候會使人類周圍生存環境變差，靈活性降低，增加跌倒風險，從而增加骨折的發生率［7］。

《黃帝內經》指出“人以天地之氣生，四時之法成”“夏氣與心通、秋氣與肺通、冬氣與腎通、春氣與肝通、土氣與脾通”，均說明了自然環境之中的季節氣候對人體的影響?！妒酚洝ぬ饭孕颉吩唬骸胺虼荷拈L，秋收冬藏，此天道之大經也?！鄙f物在四時陰陽消長法則的作用下，為了保證療效，古人常運用“因時制宜”指導臨證用藥?！端貑枴ちo大論》曰：“用寒遠寒，用涼遠涼，用溫遠溫，用熱遠熱，食宜同法?！敝v的就是這個道理?！端貑枴ぐ苏衩髡摗芬舱f“分春夏秋冬之氣所在，以時調之”。武瑋等［8］研究發現，在夏季補充鈣劑和維生素D以及人工喂養等預防措施有利于提高嬰兒骨骼礦化程度，夏季接受調查的嬰兒骨密度顯著高于春季和冬季。蔡榕琪等［9］研究認為，冬季服用補腎益精中藥對維持機體激素水平有持續性作用，有利于機體內褪黑素水平維持穩定且具有平穩波動節律性，從而干預骨質疏松的發生，符合中醫基本理論中“腎應冬”“腎主封藏”理論。

1.2 因時間制宜

《素問·臟氣法時論》曰：“合人形以法四時五行而治?！睆娬{治療疾病要遵循自然，應時而治?！端貑枴ご摊憽份d：“凡治瘧，先發如食頃，乃可以治，過之則失時也?！睆娬{治療要善于抓住最佳時機，充分體現了因時治療的重要性?！鹅`樞·衛氣行》載：“謹候其時，病可與期，失時反候者，百病不治?！薄鹅`樞·百病始生》曰：“毋逆天時，是謂至論?！睆娬{了治療疾病當考慮與病因、病機相應的天時因素，才能達到最佳療效。越來越多的臨床實踐證明，中醫學中“時間學說”具有豐富的科學內容。周萍等［10］運用“時間治療”理論，對于虛證趁其有利時機補益，針對實證選擇最佳時機攻削，預期發作之疾患則預為治之或截而奪之，取得滿意的療效。高靜等［11］根據子午流注納支法理論，采用穴位敷貼療法治療骨質疏松，結果發現明顯優于采用傳統穴位敷貼治療的患者。

2 “因地制宜”

“因地制宜”強調根據不同區域特點來論治疾病。由于地理環境不同，故而水土性質、氣候類型、飲食習慣、生活條件等也各異，一方水土養育一方人，不同地域生活的人群體質也不盡相同，所以治療用藥應根據當地風格有所調整。我國地域遼闊，地形種類復雜，區域不同、海拔不同、光照不同，即使相同條件的人群骨密度亦存在一定差異。張智海等［12］對北京、深圳、西藏三地人群的骨密度做了調查，發現深圳人群的骨密度最低，北京人群最高，西藏居中。毛京沭等［13］采用整群隨機抽樣方法，研究東、中、西部地區7 個省份，年齡在40～65 歲的農村婦女絕經年齡，結果顯示：東部、中部、西部地區平均絕經年齡東部最晚，中部其次，西部最早，地區間年齡分布有統計學差異，區域環境通過影響絕經時間（雌激素水平），進而間接影響骨質疏松的發生。

骨質疏松癥是體內體外多種因素共同作用的結果，鈣和維生素D 在預防骨質疏松中起著及其重要的作用。鈣的供應不足會引起血鈣降低，進而引起骨量丟失、骨質疏松。日光中的紫外線能夠促進維生素D 的合成，維生素D 能促進鈣的吸收，增強骨質。故而，紫外線強度及量與機體內骨代謝水平及骨密度密切相關。羅德軍等［14］認為，由于高海拔地區日照時間長、紫外線強、食物及人接受的照射劑量比平原高，繼而攝取及皮膚轉化鈣調節類激素增多，腸鈣吸收比平原地區增多，骨重建增強，故骨密度峰值要比平原高。緯度過高可以影響日曬和內源性維生素D的合成［15］，我國北方地區緯度較高，特別是冬天日曬時間很短，緯度高不僅減少了日照時間，而且降低了日照能量。適度的日照可以改善骨代謝、增強骨密度，從而有效緩解骨質疏松的臨床癥狀，有益于老年骨質疏松癥的治療［16］。在我國北方地區，氣候干燥寒冷，人們多食膏粱厚味，體質壯實，病多感受寒、燥之邪，治療時藥量較重、多用滋潤溫燥之品。與北方相比，江南地域氣候炎熱潮濕，盛產魚蝦水產，人們形體偏瘦小，不任攻伐，病多兼雜脾虛、痰濕，治療時藥量較輕，宜健脾除濕。故而臨床上應“因地制宜”以斟酌用藥。

3 “因人制宜”

因人制宜是指治療疾病時要做到病、證、人三者結合，不能只見病證不顧人體，必須看到人的整體和個體的特點，根據患者性別、年齡、體質、生活習慣、職業等不同特點來考慮治療用藥的原則，使防治更加確切有效［1］。

3.1 因年齡制宜

腎主骨，筋骨的強度與腎氣密切相關，隨著年齡的增長腎氣逐漸增強，繼而衰退?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸罢煞虬藲q，腎氣實，發長齒更……八八，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極，則齒發去?！薄毒霸廊珪ゐ糇C》曰：“精少，腎臟衰，形體皆極?！笨梢娫鳊g與骨質疏松密切相關。王攀等［17］研究表明，男性和女性骨密度均隨年齡增長逐漸減低，骨質疏松癥的患病率逐漸升高，尤其是50 歲以后骨質疏松癥的患病率顯著升高。張智海等［18］研究發現，中國大陸地區男性在各年齡段的發病率均低于同年齡段女性發病率，并隨年齡增長患病率逐漸增加，男性與女性的每10 年骨質疏松癥增長率分別約為15%和20%。章軼立等［19］通過調查發現，腰椎與雙髖骨密度均隨年齡遞增而波動下降；女性各部位骨量水平在不同年齡段間差異有統計學意義（P＜0.05），男性除腰椎外，其余部位骨量水平在不同年齡段間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。SITATI 等［20］研究表明，女性的骨質疏松癥患病率較高，與年齡增長、貧困、文盲和體重不足相關。

年齡不同，生理狀況和氣血盈虧不同，治療用藥也應有所不同?！段烈哒摗だ仙佼愔握摗诽岢觯骸胺材旮咧?，最忌剝削……蓋老年榮衛枯澀，幾微之元氣易耗而難復也。不比少年氣血生機其捷，其氣勃然，但得邪氣一除，正氣隨復。所以老年慎瀉，少年慎補，何況誤用也。亦有年高稟厚，年少賦薄者，又當從權，勿以常論?！薄端貑枴の宄Ｕ笳摗分赋觯骸澳芏菊咭院袼?，不勝毒者以薄藥?！崩夏旯琴|疏松患者機體功能減退，氣血虧損，多合并其他內科疾患，其治療應以扶正為主，多用補腎健脾、益精填髓、補養氣血、調補陰陽之法。低齡骨質疏松者氣血相對充沛，補腎強骨之余，可佐以攻邪祛除誘因，配合疏肝理氣、活血化瘀、通絡止痛之法。

3.2 因性別制宜

男女不同，其生理及病理各異?！杜瓢賳枴吩疲骸澳凶右跃珵楸?，女子以血為源?！薄镀諠臼路健D人諸疾》也指出：“男子以精為主，女子以血為主?！闭J為男性在治療及養生上多益精補腎，而女性在治療及調養上更注重補血養肝。骨質疏松癥在男女性別之間有明顯的不同。王攀等［17］研究表明，60 歲之前男性和女性骨質疏松癥的患病率基本一致，60 歲以后女性骨質疏松癥患病率顯著高于男性。張萍等［21］研究發現，隨著年齡增長，男、女老年髖部骨折患者骨密度T 值均呈下降趨勢，但女性下降更快、更早，女性骨代謝速率較男性高，維生素D 水平較男性更低。ALSWAT［22］研究認為，性別與峰值骨量、骨成熟度、年骨丟失率、骨質疏松的發病率及并發癥有密切相關性。NOH 等［23］研究發現，骨質疏松癥的相關因素包括年齡、教育水平、區域差異、經濟狀況、飲酒量、鹽攝入量、抑郁和體重指數等，在性別方面女性比男性更容易患骨質疏松癥。

在治療上，男性骨質疏松大多調補脾腎，常以補腎健脾或溫腎養陰立法，再配以活血祛瘀、通絡止痛之品。女性骨質疏松發生與臟腑功能失常、氣血失調有關，法從調理腎-天癸-沖任-女子胞生殖軸入手，常以填精益腎、疏肝理氣、調養氣血論治。

3.3 因體質制宜

中醫體質是由先天遺傳和后天獲得所形成的、個體在形態結構和功能活動方面所固有的、相對穩定的特性，與心理性格具有相關性?！鹅`樞·壽天剛柔》云：“人之生也，有剛有柔，有強有弱，有短有長，有陰有陽?！薄鹅`樞·論痛》曰：“筋骨之強弱，肌肉之堅脆，皮膚之厚薄，腠理之疏密，各不同?！本f明了體質的特異性。人類個體不同，體質不同，對某種致病因子的易感性及其傳變轉歸亦不同。中醫體質與骨質疏松的發病、治療及預防密切相關，體質類型不同，對骨質疏松的易罹性或骨量的影響就會不同。白璧輝等［24］研究發現，不同地域骨質疏松患者中醫體質狀況不同，但主要以氣虛型、陽虛型及陰虛型體質為主，而女性可多見血瘀型體質。王燕等［25］研究發現，絕經后骨質疏松癥患者中各體質類型頻次分布以陽虛質最多，其次為氣虛質、痰濕質、陰虛質、氣郁質、血瘀質、濕熱質、特稟質、平和質，且多為兼夾體，而痰濕質、氣虛質對患者髖部骨折風險影響較大。

中醫體質雖然具有相對的穩定性，但也不是一成不變的，生活習慣、外界環境、心理狀況、用藥情況等后天因素使得機體的中醫體質具有了可調性［26］。清代《嘔吐門》曰：“凡論病，先論體質、形色、脈象，以病乃外加于身也?！敝嗅t體質學說認為，體質是證候產生的內在規律和物質基礎。在骨質疏松治療時，要結合患者體質情況，辨體用藥。陽虛體質者可給予溫陽補腎、益火之源之方，陰虛體質者可給予滋陰補腎、壯水制火之劑，血瘀體質者可給予活血化瘀、通經活絡方劑。唐苗苗等［27］研究認為，痰濕體質型PMOP 的發病與其體內多種脂肪酸成分的構成比改變密切相關，通過調節飲食中各種脂肪酸的成分，或可以預防PMOP 的發生。鄧強等［28］采用體質調節法干預陽虛質絕經后骨質疏松癥患者療效滿意，可改善患者偏頗體質、緩解腰背部疼痛、提高雌二醇水平、改善骨代謝、增加骨密度。曾昭洋等［29］針對6 種體質進行中醫藥調理，發現可有效延緩或預防中老年人骨質疏松癥的發生，尤其是氣郁質、陽虛質、血瘀質者，效果明顯。依據“因體制宜”的指導思想，對具有某些骨質疏松發病體質的人群進行篩查、預防，提前干預，不但可以減少其并發癥的發生，而且也是踐行中醫學“治未病”學術思想的具體體現。

4 總結

骨質疏松癥是一種常見的代謝性骨疾病，在老年人群中發病率很高，其致病機制是多因素的，與季節、地域、性別、年齡、體質等因素均有關。骨質疏松癥導致骨結構異常、骨骼的脆性增加和骨折的發生率增加，嚴重影響老年患者生活質量?！叭蛑埔恕睂W說指導骨質疏松癥的臨床防治，是中醫整體觀念和辨證論治的具體運用，體現了中醫學的辨病與辨證的統一，以三因制宜為干預原則，將中醫辨證、整體之核心理念與現代個體化治療內容有機結合，強調了天地人的關聯，對現代“生物-心理-社會”的醫學模式具有借鑒意義。因人、因時、因地制宜雖在內容、角度上各異，卻又相互聯系、互為補充。運用“三因制宜”思維可指導醫者根據個體、時空、地域的差異而分別制定不同的診療方案。把握“三因制宜”思想，并將其應用于骨質疏松癥臨床實踐中，使醫者更能綜合、全面地收集患者病情資料，從而多維度、更精準全面地診治疾病，這一思想具有方法論上的指導意義和臨床價值。

“三因制宜”學說并不是將人的思維限定在因時、因地、因人這三者的固有框架中，隨著時代的變遷、交通的便利、居住地改變、生活節奏加快、氣候趨暖等影響，地域、體質之分漸漸縮小，疾病譜和臨床表現也因此而改變。相對而言，時令氣候因素和地域環境因素都是偏“靜態”的，而人是偏“動態”的。我們應領悟并運用“三因制宜”所包含的中醫學的核心理念，謹守“神而明之，機而行之，權而宜之，切勿泥之”。只有靈活變通，才能使這一思想不斷完善，為中醫藥學的發展推陳出新。

當前“三因制宜”治療骨質疏松癥尚處于探索階段，尚不十分成熟，如何更加有效運用于實踐，使其更加規范化、科學化，這需要更加深入的研究。