淋巴細胞亞群在胃癌免疫檢查點抑制劑治療中的研究進展

王馨焱，劉曉玲，賈軍梅

(1.山西醫科大學第一臨床醫學院，山西 太原 030001；2.山西省腫瘤醫院特需醫療部，山西 太原 030013；3.山西醫科大學第一醫院腫瘤科，山西 太原 030001)

胃癌是嚴重危害人類健康的消化道惡性腫瘤，在全球惡性腫瘤中發病率居第5位，死亡率居第4位[1]。目前對晚期胃癌的內科治療手段主要是化療、靶向治療以及免疫治療。近年來免疫治療在胃癌中取得了顯著的進展，包括免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitor，ICI)、嵌合抗原受體T細胞(cancer immunotherapy by chimeric antigen receptor-modified T，CAR-T)治療、小分子免疫藥物等。免疫檢查點抑制劑是目前臨床上最常用的免疫治療手段之一，多項臨床研究已證實其在胃癌中的有效性及安全性[2-3]。胃癌患者腫瘤微環境(tumor microenvironment，TME)中腫瘤細胞異質性高，免疫細胞浸潤少，嚴重影響了患者的治療和預后。淋巴細胞是人體重要的免疫細胞，主要分為T 細胞、B 細胞和自然殺傷(natural killer，NK)細胞等。多種淋巴細胞參與了免疫系統對腫瘤的殺傷過程，并在免疫治療的過程中起重要作用。因此了解淋巴細胞亞群在免疫治療中的功能以及與免疫治療效果的相關性，有助于尋找更好的療效預測標志物，優化治療方案。本文就淋巴細胞亞群在胃癌免疫治療中的研究進展進行綜述。

1 免疫檢查點抑制劑的作用機制

目前臨床常用的免疫治療手段是免疫檢查點抑制劑，其中最常用的是細胞程序性死亡受體1(programmed cell death 1，PD-1)/細胞程序性死亡配體1(programmed cell death ligand-1，PD-L1)抑制劑。PD-1 是一種共抑制分子，在T 淋巴細胞、NK細胞、B 淋巴細胞等細胞中表達，尤其高表達于腫瘤特異性T細胞[4]。PD-L1 是PD-1 的配體，與PD-1 結合能夠抑制腫瘤中的T細胞活化、增殖，抑制CD8+T細胞的殺腫瘤效應，從而抑制機體的抗腫瘤免疫[5]。PD-1/PD-L1 抑制劑使得PD-1 無法與PD-L1結合，幫助T細胞重新恢復功能[5]。多種淋巴細胞可以直接或間接地通過影響PD-1通路活化調控腫瘤的進展[6]，對免疫治療的效果產生影響。

2 淋巴細胞亞群與免疫檢查點抑制劑治療效果的相關性

免疫檢查點抑制與淋巴細胞亞群的浸潤程度息息相關，包括CD8+T 細胞、NK 細胞、調節性T 細胞(regulatory T cells，Treg)等，這些淋巴細胞的浸潤影響腫瘤的發生發展以及治療效果。胃癌腫瘤微環境的生物信息學分析表明，腫瘤浸潤免疫細胞與腫瘤突變負荷(tumor mutational burden，TMB)和微衛星不穩定性(microsatellite instability，MSI)密切相關，提示免疫細胞的浸潤影響胃癌患者對抗PD-1治療的反應[7]。

2.1 CD8+T細胞與免疫檢查點抑制劑治療的相關性

T 淋巴細胞主要包括輔助性(CD3+CD4+)T 細胞、細胞毒性(CD3+CD8+)T 細胞、Treg 等，三者分為兩種不同的功能亞群：CD8+T細胞是主要的抗腫瘤效應細胞，CD4+T細胞促進CD8+T細胞活化和增殖，二者具有協同抗腫瘤作用，而Treg細胞可誘導腫瘤細胞的免疫抑制[8]。正常的免疫功能與T 細胞有重要聯系，腫瘤免疫微環境中T 細胞的高浸潤是PD-1 抑制劑療效良好的指標，ICI 對T淋巴細胞浸潤較差的“冷腫瘤”療效不佳，對T 淋巴細胞高浸潤的“熱腫瘤”療效良好[9]。腫瘤細胞的清除主要由細胞毒性T 細胞介導[10]。腫瘤發生發展中，多種因素導致CD8+T細胞耗竭造成腫瘤的免疫逃逸。CD8+T細胞長期暴露于相關抗原后會進入一種特異化的分化狀態——耗竭型T細胞(exhausted CD8+T cells，Tex)，耗竭型T細胞表面PD-1分子表達上調。腫瘤內Tex 的存在表明腫瘤微環境中持續的抗腫瘤免疫反應，同時反映了患者對ICI治療的敏感性[11]。通過闡明影響CD8+T細胞在免疫治療中作用的因素，能夠尋找有效的生物標志物，更好地優化免疫治療方案。研究證明胃癌腫瘤細胞來源的白介素-8(interleukin-8，IL-8)可能造成CD8+T細胞表面的PD-1 上調，并形成局部免疫抑制微環境，從而導致胃癌的淋巴結轉移[12]，ICI 類藥物的抗腫瘤機制可能與此相關。胃癌的PD-L1 CPS(combined positive score，CPS)評分是PD-1 治療的獨立預后因素，也是中國臨床腫瘤協會指南推薦的免疫治療療效生物標志物[13]。研究表明PD-L1 陽性和CTLA-4(cytotoxic T lymphocyte-associated protein 4，CTLA-4)陽性胃癌患者腫瘤組織中出現高CD8+T細胞浸潤[14]，這可能是PD-L1陽性患者免疫治療反應較好的原因之一。Shen等[15]發現胃癌細胞分泌的腫瘤壞死因子-β1(tumor necrosis factor-β1，TGF-β1)促進腫瘤浸潤CD8+T細胞耗竭，聯合TGF-β1阻斷來恢復CD8+T細胞功能可能更好地改善患者免疫功能，增強患者抗PD-1 治療反應性。小鼠實驗證明，低劑量紫杉醇聯合PD-1單抗治療對比PD-1單抗單藥，聯合治療能夠增加胃癌腫瘤組織中PD-L1的表達水平和CD8+T細胞的比例，改善胃癌抑制性腫瘤微環境，更強調了免疫聯合化療以提高療效的重要性[16]?；诙嘀孛庖邿晒馊旧翱臻g位置分布特征的探索性研究發現，胃癌的腫瘤微環境中多維度的免疫細胞分布規律尤其是CD8+PD-1+LAG-3-T細胞可有效地預測免疫治療的療效[17]。前瞻性的PANDA研究顯示，20例可切除胃腺癌患者接受阿替利珠單抗聯合DOX 方案(多西他賽、奧沙利鉑、卡培他濱)新輔助治療后，達到緩解患者的基線，CD8+PD-1+T 細胞浸潤明顯較未達到緩解的患者更高，而一些傳統標志物如腫瘤突變負荷(tumor mutational burden，TMB)、PD-L1 的表達未能顯著預測新輔助治療獲益，基線高CD8+PD-1+T 細胞浸潤可能是鑒別緩解患者的預測性生物標志物[18]。

2.2 NK細胞與免疫檢查點抑制劑治療的相關性

NK 細胞占人體循環淋巴細胞的15%[19]。研究表明NK 細胞的抗腫瘤活性是PD-1 和PD-L1 阻斷的療效基礎之一[20]。腫瘤細胞表現出主要組織相容性復合體(major histocompatibility complex，MHC)丟失或較低的新抗原負荷，使得腫瘤細胞不易被CD8+T 細胞識別。NK 細胞與CD8+T 細胞不同，可以通過非MHC限制性途徑殺死腫瘤細胞[21]，在腫瘤免疫中具有與T淋巴細胞互補的抗腫瘤作用。同時作用于T 細胞和NK 細胞的療法可能起到促進免疫治療療效的作用[22]。曲妥珠單抗是抗人類表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)的單克隆抗體，臨床上曲妥珠單抗聯合化療用于HER2陽性晚期胃癌的一線治療。在對不同治療方案的探索中，日本的研究人員發現曲妥珠單抗可通過與NK 細胞的相互作用上調胃癌細胞表面PD-L1 表達，曲妥珠單抗聯合PD-1 單抗治療可能起到改善腫瘤微環境提高PD-1單抗療效的作用[23]。

2.3 Treg細胞與免疫檢查點抑制劑治療的相關性

Treg 細胞約占人外周血循環CD4+T 淋巴細胞的5%，是CD4+T 細胞的免疫抑制亞群[24]，在腫瘤免疫逃逸中起關鍵作用。腫瘤中的Treg細胞浸潤比相鄰正常組織中更多，Treg細胞在胃癌組織中的聚集可以促進三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)分解為腺苷，進而誘導淋巴細胞凋亡、抑制CD8+T 細胞的增殖[25]，造成腫瘤進展和免疫治療療效的下降。一項前瞻性研究納入了20名接受含雷莫西尤單抗化療的晚期胃癌患者，探討雷莫西尤單抗對人類癌癥腫瘤微環境免疫狀態的影響。結果表明在雷莫西尤單抗治療后晚期胃癌患者腫瘤組織PD-L1表達和CD8+T細胞浸潤增加，Treg細胞密度下調，提示雷莫西尤單抗可以用作免疫調節劑與ICI治療相結合[26]。部分研究認為ICI 治療前通過特定治療手段降低Treg 細胞數量，提高NK細胞數量或許能夠達到增加藥物療效的作用[27]。另外，zeste基因同源蛋白2(enhancer of zeste homolog 2，EZH2)對維持Treg 細胞功能有著必不可少的作用，EZH2 缺乏可以增強腫瘤組織T 細胞浸潤起到增強抗腫瘤免疫的作用。EZH2 抑制劑聯合PD-1 抑制劑可能具有提高免疫治療療效的潛力[28]。Kamada等[29]研究表明在抗PD-1治療期間，晚期胃癌患者超進展的發生與腫瘤組織中Treg 細胞的增殖具有相關性。其機制可能是抗PD-1 治療促進Treg 細胞的循環，導致Treg 細胞介導的免疫抑制增強，進而促進腫瘤進展。

目前在胃癌免疫治療中，大多數研究聚焦于CD8+T 細胞、NK細胞、Treg細胞的作用，CD4+T細胞、B細胞的功能研究較少。CD4+T 細胞在清除癌細胞的過程中有重要意義。單純輸注CD4+T 細胞，可以防止接種腫瘤細胞的動物免于發病[30]。CD4+T 細胞是ICI 治療必不可少的，CD8+T 細胞活化需要CD4+T 細胞參與[31]。在免疫治療中，記憶B 細胞可能作為抗原呈遞細胞，驅動腫瘤相關T細胞的增殖，還可以分泌一系列的細胞因子激活和招募包括T細胞在內的其他免疫效應細胞以增強ICI的療效[32]。從機制上講CD4+T細胞與B細胞在抗腫瘤免疫中具有不可或缺的作用，需要對其功能進行更多研究探索，或許可以提升胃癌免疫治療的療效。

3 外周血淋巴細胞亞群作為胃癌免疫治療生物標志物的探索

多項臨床試驗證明免疫檢查點抑制劑在胃癌中療效確切，安全性可控，但臨床實際應用中部分患者不僅不會從免疫治療中獲益，甚至有時會出現超進展以及免疫相關性心肌炎、腦炎等致死性不良反應。如何挑選適宜的生物標志物以最大化患者獲益，最小化毒性風險并指導免疫聯合治療是目前亟待解決的問題。臨床常用的生物標志物包括：PD-L1 評分、TMB 和MSI等[13]。但這些生物標志物都需要組織標本，仍存在有創、費用高以及無法動態監測等問題。鑒定外周血中可能與ICI 治療反應準確相關的生物標志物可以為患者的治療監測提供簡單的非侵入性方法。目前淋巴細胞亞群作為多種實體瘤的免疫治療生物標志物得到廣泛關注，在胃癌方面，T 細胞等淋巴細胞也是具有重要意義的療效生物標志物。

良好的免疫功能是患者對免疫治療反應的基石，有效的ICI 療效生物標志物往往能夠反映患者的免疫功能狀況。中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)在轉移性胃癌抗PD-1 治療中具有一定的預測效能，治療前NLR升高與較差的無進展生存期和總生存期顯著相關[33]。在另一項研究中發現NLR 與腫瘤微環境中CD8+T 細胞數量相關，表明NLR 不僅可以預測ICI 治療療效，還可以作為原發腫瘤中CD8+T 細胞密度的特異性標志物[34]，提示NLR 對胃癌ICI 治療療效的預測能力可能與腫瘤組織CD8+T 細胞水平具有相關性。韓國的一項臨床試驗表明，外周血PD-1+CD8+T細胞在抗PD-1治療后1 周出現增殖反應[35]，提示了外周血淋巴細胞亞群可能作為免疫治療的生物標志物。一項納入19人的前瞻性研究發現治療前外周血CD8+T 細胞中PD-1+CD8+T 細胞的百分比與MSI-H胃癌患者應用帕博利珠單抗治療后較長的無進展生存期顯著相關[36]。另外，經過納武利尤單抗治療兩周后胃癌患者外周血中PD-1+CD8+T 細胞中CD103 的表達量能夠一定程度上預測患者的療效，是一種有潛力的胃癌免疫治療療效生物標志物[37]。近年來多項研究發現外周血T 細胞上的淋巴細胞激活基因3(lymphocyte-activation gene 3，LAG-3)表達與ICI治療療效具有相關性[38]。晚期胃癌患者抗PD-1 治療前后外周血中OX40+T細胞和LAG3+T細胞的比例有望成為抗PD-1治療的療效預測性生物標志物[39]。除去療效生物標志物之外還有研究聚焦了淋巴細胞亞群對免疫相關不良反應的預測能力。在接受免疫聯合化療的黑色素瘤患者中，早期T細胞克隆擴增與嚴重的免疫相關不良反應發病時間有一定的相關性[40]。雖在胃癌中缺乏相關研究，但淋巴細胞亞群作為胃癌生物標志物應用范圍不斷拓展必然是未來的研究方向。目前對于淋巴細胞亞群在胃癌免疫治療中作為生物標志物的研究仍具有一定局限性，但是如果能夠聯合目前臨床常用的PD-L1等指標進行預測，也許能夠優化目前的預測方案。

4 小結與展望

當今免疫治療已廣泛應用于多種惡性腫瘤，但胃癌免疫治療前進的道路上仍存在很多阻礙。胃癌異質性強，免疫抑制的微環境使得部分患者的免疫治療效果較差。臨床上免疫治療方案除了ICI 單藥治療方案之外，還包括雙免治療、免疫聯合化療、免疫聯合抗血管生成治療以及免疫、靶向和化療三聯方案。不同于單純化療或靶向治療的機制較明晰，免疫治療的機制，尤其是免疫聯合治療的機制較為復雜，多種細胞因子、免疫細胞參與抗腫瘤的過程。近年來對淋巴細胞亞群與免疫治療療效相關性的深入研究，為進一步優化聯合治療方案提供了新的思路。例如有研究指出，針對胃癌中免疫聯合化療這一治療模式，動物實驗證明在給予化療48 h之后再予免疫治療可以提高腫瘤微環境中CD4+T 細胞、活性B 細胞、活性NK 細胞的生成，并顯著降低了Treg 細胞和靜息NK 細胞的生成，提示改變給藥順序或許可能提升患者免疫聯合化療的獲益率[41]。

多項研究聚焦于淋巴細胞亞群對腫瘤預后的意義，但目前仍難以應用于臨床。有研究顯示高浸潤CD8+T細胞與胃癌較長的總生存期相關[42]，同時也有研究表明高浸潤CD8+T細胞與胃癌患者總生存期受損相關[43]，可能是因為CD8+T細胞密度較高的患者也表現出更高的PD-L1表達[17]。這些研究說明淋巴細胞亞群作為預后生物標志物存在爭議[44]，需要更多研究為其預后及療效預測能力提供可靠依據。隨著目前研究的推進，淋巴細胞亞群在胃癌免疫檢查點抑制治療中的機制與通路更加明晰，不僅能夠為免疫治療提供更有效的生物標志物，還能夠進一步優化免疫檢查點抑制劑方案，改善患者的生存期與生存質量。