微創SMAS高位埋線提升術在面部年輕化治療中的現狀與發展研究

吳競哲 吳新民 馬玉芹

[摘 要] 除皺術作為面部年輕化治療的重要方式之一，至今已有一百多年的歷史，其手術方法在經歷了由淺至深、由簡至繁的過程后，已向多平面、多層次的方向發展，并逐漸趨于微創甚至無創化治療。此外，隨人體年齡增長而逐漸變薄松弛的淺表肌肉腱膜系統（SMAS）因與面部衰老密切相關而引起整形外科醫師的重點關注。故，本文從面部衰老表現、微創SMAS高位提升術的現狀及發展進行綜述，旨在為面部整形外科醫師提供參考。

[關鍵詞] 面部年輕化；埋線；淺表肌肉腱膜系統

[中圖分類號] R322.99 [文獻標識碼] A [文章編號] 1004-4949（2024）07-0191-04

Research on the Current Situation and Development of Minimally Invasive SMAS High Embedding Thread Lifting in Facial Rejuvenation Treatment

WU Jing-zhe， WU Xin-min， MA Yu-qin

（The Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi 830000， Xinjiang， China）

[Abstract] As one of the important ways to treat facial rejuvenation， rhytidectomy has a history of more than 100 years. After experiencing the process from shallow to deep and from simple to complex， its surgical methods have been developed in a multiplane and multi-level direction， and gradually tend to be minimally invasive or even non-invasive. In addition， the superficial musculoaponeurotic system （SMAS）， which gradually thins and relaxes with age， has attracted the attention of plastic surgeons due to its close relationship with facial aging. Therefore， this article reviews the current situation and development of facial aging and minimally invasive SMAS high-level lifting， aiming to provide reference for facial plastic surgeons.

[Key words] Facial rejuvenation；Embedding； Superficial musculoaponeurotic system

隨著人們對面部年輕化的需求呈現爆發式增長，微創或無創化是當前發展趨勢。傳統的低位SMAS技術創傷大、并發癥多且無法對面中部和眶下區域組織進行提拉，而在顴弓以上提升SMAS可以充分釋放面中部組織，再加上近年來埋線提升技術的發展日漸成熟，促進了在高位SMAS層埋入線材式微創化治療的發展。本文主要對面部衰老的表現、微創SMAS高位埋線提升術進行概述，以期為臨床工作者進一步了解該術式的現狀與發展提供參考。

1 面部衰老的表現

面部衰老可以間接反映出人體衰老過程和程度，而皮膚皺紋和松弛下垂則是面部衰老最直觀的表現。人體皮膚皺紋主要包括動態和靜態兩種[1]，其中動態皺紋一般表現在由面部肌肉收縮所引起的面部表情中，可以出現在人體任何年齡階段[2]，并隨著面部肌肉的放松即刻消失。而靜態皺紋是持續存在的，主要與年齡相關的組織體積缺失有關，并隨著年齡的增長逐漸加重。從動態皺紋轉變至靜態皺紋，可能是由長期肌肉收縮導致的損傷所引起。而面部皮膚松弛下垂同樣也同樣是愛美人群最關注的問題之一，主要體現在口唇附近、臉頰和下顎區域。此外，面部皮膚松弛下垂一般表現為皮膚彈性下降，整體面部輪廓緊致感減弱，給人以面部松垮衰老的印象。

在面部不同區域，衰老表現常常各不相同。在上面部主要表現為眼袋膨出、眼皮松垮、眶周脂肪脫出，眉間皺紋加深和眉毛下垂。而在重力作用下，中下面部衰老發生的最早，直觀表現為蘋果肌下垂、淚溝明顯、下頜側面失去輪廓線條、鼻唇溝及木偶紋加深。

2 微創SMAS高位埋線提升術概述

2.1 SMAS面部分布特點 充分掌握SMAS筋膜在面部分布的特點將有利于提高SMAS除皺術的臨床療效并減少術后并發癥的發生。SMAS包括3層[3]：表層（sSMAS）、中間層（mSMAS）和深層（dSMAS）。mSMAS層包括腮腺（PG）、咬?。∕M）、顳淺筋膜（STF）和眼輪匝肌上的淺筋膜，該層在各個組織邊界處的連續性尚不清楚，引起了關于SMAS連續性問題的廣泛討論。類似的，dSMAS可以遷移到更深的區域，例如口腔脂肪墊前緣。然而，sSMAS與覆蓋在mSMAS表面脂肪表層的纖維隔膜在整個面部是連續的。此外，不同區域的SMAS厚度具有顯著差異，臉頰外側和覆蓋于顴骨隆起上的SMAS因為有韌帶穿行通常較厚且呈纖維狀，而腮腺前的SMAS內含有極少頸闊肌纖維，故一般較薄[4]。隨著對衰老機制以及面部解剖研究的不斷突破，SMAS除皺術在面部年輕化治療中也越來越被重視，目前主要包括SMAS折疊術、SMAS切除術、SMAS皮瓣、高側位SMAS皮瓣、深層SMAS技術及復合SMAS技術[5]。

2.2 高位SMAS提升術的優點 SMAS提升技術以顴弓為界分為高位SMAS提拉及傳統的低位SMAS提拉。傳統的低位SMAS技術僅針對下臉頰及下頜，對面中部和眶下區域松垂組織沒有任何改善[6]。此外，傳統的低位SMAS技術還忽略了將顴弓及其上方的SMAS筋膜整體聯合分離的重要性，因此頜頸部皮膚松弛下垂和鼻唇溝加深問題在術后也無法得到有效解決[7]。傳統的高位SMAS面部提升術切口一般取在顳部發際緣[8]、耳面交界等位置，完成皮下剝離后，在顴弓上緣水平離斷部分支持韌帶，向上提拉SMAS瓣并逐級減張縫合固定。由于高位SMAS面部提升向后和向上提拉面部皮膚的同時，還向后提拉頸部SMAS和向上提拉臉頰及顴骨SMAS，并將眼輪匝肌連同頸闊肌和顴脂肪墊作為一個復合體同時進行提升，明顯改善了鼻唇溝和下頜緣松垂樣外觀[9]。

2.3 微創SMAS埋線提升術的發展現狀 埋線提升是俄羅斯整形醫生Sulamanidze M等[10]提出的新概念，至此打開了面部年輕化治療新型微創手術新篇章。與傳統SMAS提升術不同的是，在分離皮膚與SMAS層后，微創SMAS提升術將在SMAS筋膜層與皮膚層埋入線材并懸吊收緊，由于其兼具創傷小、出血少和并發癥少等多種優點而倍受愛美者的青睞，整形外科醫師也越來越重視微創SMAS埋線提升技術的創新發展。Zhukova O等[11]將具有反向切口的倒鉤線同時插入額部、顳部和乳突部三個區域，并穿過具有致密纖維結構的隔膜和韌帶，保留了面頸部整個SMAS系統。這種創新的一次性三步線拉皮方法使額外的前額和面頰部區域的提線相互交叉，為面部的上瞼下垂組織提供了可靠的框架，并為面頸部的上、中、下三分一區域提供了復雜而更持久的加固。曹道明等[12]通過改良雙向套管針將聚對二氧環己酮（PPDO）鋸齒線呈U形置入皮下，高位懸吊并向上提拉SMAS筋膜，具有提升力強、提升范圍大、層次分明、布線均勻等優點。張宗學等[13]按照特定方向將雙向內切倒刺PPDO線置入SMAS淺層，形成“雙M”埋線布局，兩“M”尾線潛行于SMAS筋膜層，相交一點后打結，最終實現提升深層、緊致淺層，復位塑形面部松弛下垂組織的目的。

2.4 埋線提升的原理 埋線提升技術就是通過使用特制的導引針，將線材導入體表組織的不同層次內，以達到提升松弛組織、緊致肌膚，填充凹陷等目的[14]，其原理在于利用線材對面部軟組織的提拉和平均分配力學作用，通過表面鋸齒樣結構鉤掛皮下組織，使其隨線體向牽拉方向移動，提升松弛下垂的面部軟組織，并將其維持在正常解剖位置。此外，所埋線材會隨時間的推移刺激皮下膠原蛋白增生重排，這就填充了面部凹陷并加強對面部軟組織的支撐作用。如埋入皮下的線材為可吸收材質，則部分線材可在降解后形成新生彈力纖維和支持韌帶，增加面部皮膚厚度并防止張力變化[15]。

2.5 埋線技術的線材分類 近年來，對埋線提升術臨床需求的不斷提高，促進了線材工藝的持續發展，這些線材按照不同標準分類也不同。根據持續時間長短分為可吸收線和不可吸收線，因外觀差異可分為鋸齒線、平滑線和螺旋線。而根據線的成分不同分為腸線、PGA/PGLA或PLA編織縫合線、對二氧環己酮（PDO）線、聚對二氧環己酮（PPDO）線、聚左旋乳酸（PLLA）、聚己內酯（PCL）線和聚乳酸乙醇酸（PLGA）線[16]。其中，腸線作為第一代可吸收縫合線因生物相容性差、線面粗糙等缺點目前已基本被淘汰，而第二代可吸收縫線PGA/PGLA或PLA編織縫合線也因為機械強度損耗快和易于細菌棲身而至今很少在臨床上使用。

2.5.1 PPDO線 PPDO線是獲CFDA批準最多的線材成分，也是目前在埋線提升術中使用最多的材料成分之一。PPDO線由IMEIK技術發展有限公司所制造，其主要成分聚對二氧環己酮是一種具有多個重復醚酯單元的高分子聚合物，半年內可緩慢水解為2-羥基乙氧基乙酸單體，并通過觸發成纖維細胞在目標區域產生更多膠原蛋白來發揮作用[17]。Ha YI等[18]在皮下埋入PPDO線后發現，1α1型膠原和TGF-β的增加模式相似，這表明TGF-β信號轉導致使成纖維細胞增殖，刺激膠原形成和組織重建。陸雯麗等[19]研究發現，在埋入PPDO線24周時，約78%的求美者對術后面部提升效果感到滿意，證實PPDO線術后療效可維持約24周，且對中下面部中重度皮膚松垂療效顯著，術后滿意度較高；24周后，由于線材降解，面部提升效果開始逐漸下降，術后48周時求美者滿意度降至約22%，說明PPDO線材已基本降解吸收，大部分求美者面部恢復至術前水平。由于無法長久維持面部提升效果，求美者往往需要在術后反復多次進行PPDO線的皮下埋置[20]。

2.5.2 PCL PCL藥物兼容性較好，可以使親水和親脂性藥物均勻分布在控釋體系中，表面疏水性和強大的結晶性可使其通過延長體內降解時間獲得良好的緩釋效果[21]。而PCL線是由己內酯（Caprolactine）制成的聚合物，其耐磨損性和抗張能力可與相同規格的金屬線相媲美，在人體內完全降解的同時而不引發任何炎癥反應[22]。研究表明[23]，PCL線完全降解大約需要1年，在降解過程中產生的小分子量分子可逐漸誘導皮膚產生膠原蛋白和透明質酸，使皮膚變得更加水潤，充滿活力。一項研究表明[24]，PCL線產生更多的膠原蛋白和組織反應，其較PPDO線在組織中保留時間更長，組織收緊效果更佳。

2.5.3 PLGA微拉美 微拉美提升帶又稱可吸收軟組織提拉整形帶，為條索片狀外觀，采用倒鉤和多點定位的設計，一面分布有并排鋸齒樣結構，相鄰兩齒間有均勻分布的孔狀結構，將其精準置入皮下三層組織（真皮層、肌肉層、筋膜層）后，不間斷的鋸齒樣結構可將掛拉應力均勻地散布在提升帶上，由“線”提升至“面”層次，增強對軟組織的提拉力，避免懸吊力不平衡、皮膚凹陷的發生[25]。PLGA是微拉美提升帶的主要成分，其降解產物乳酸和羥基乙酸均是人體三羧酸循環的副產物，可在人體內完全代謝[26]。此外，其牽拉強度大于60 MPa，理論上更優于PPDO，在置入皮下1個月后即可刺激皮下組織膠原形成，并在6個月開始逐漸吸收。PLGA還可刺激結締組織增生和包裹，促使因衰老而發生下垂移位的組織重新固定至原有位置，改善面部組織松垂現狀[27]。

3 總結與展望

隨著對面部解剖了解的不斷深入，面部除皺術式也在不斷更新發展。傳統的大面積剝離除皺術雖然創傷較大、并發癥較多，但對于面部組織松弛下垂嚴重的求美者來說，其仍是較為有效的治療方法。而以埋線提升為代表的微創式除皺術因創面損傷更小、手術時間更短而倍受輕中度面部衰老求美者的青睞。但無論如何，單一的面部年輕化治療方法無法達到最理想的預期效果，可考慮將除皺術、脂肪抽填、注射美容和假體植入等方法相結合的綜合性治療，其中微創化治療在未來的發展潛力較大。

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收稿日期：2024-2-28 編輯：周思雨