微創經皮腎鏡取石術在輸尿管上段結石治療中的應用研究

邱曉東

[摘要] 目的 探討微創經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石的療效。方法 回顧性分析我院2007年1月~2008年4月采用微創經皮腎鏡取石術治療的33例輸尿管上段結石患者的臨床資料。結果 本組所有患者均一次穿刺成功,一期手術成功30例,3例二期手術成功。無中轉開放手術病例,無術中大出血,無結腸、胸膜、腹膜及其他臟器的損傷。術后5～7d復查KUB,結石清除率為87.9%(29/33),殘留結石經ESWL治療1~2次,術后1個月復查排石率為100%。全部患者均治愈出院,術中、術后均未出現嚴重并發癥。結論 PCNL治療輸尿管上段結石具有損傷小、恢復快、住院時間短、結石清除率高、并發癥少等優點,是治療復雜性輸尿管結石的較好方法。

[關鍵詞] 經皮腎鏡取石術; 輸尿管上段結石; ESWL

[中圖分類號] R692.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-11-02

經皮腎鏡取石術(PCNL)是腔道泌尿外科微創手術技術之一,近年來由于設備和技術的進步,創傷的發生進一步減少。2007年1月~ 2008年4月筆者采用經皮腎鏡穿刺造瘺取石術(PCNL)治療輸尿管上段結石33例,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組33例輸尿管上段結石患者中男20例,女13例;年齡23～67歲,平均年齡為48歲;33例患者中左側輸尿管結石16例,右側13例,雙側4例。結石大小(1.2～3.4)×(0.7～2.6)cm^{2/,所有結石位于第1～5腰椎之間。腰部疼痛或不適14例,肉眼血尿6例,尿路刺激癥狀4例,無癥狀體檢發現結石3例,ESWL治療失敗22例,碎石次數1～9次。開放取石術后4例,其中1例2次行取石術。33例中10例輕度腎積水,14例中度腎積水,9例重度腎積水。所有患者術前行KUB+IVP檢查確定結石部位及大小,必要時行CT檢查,以及腎功能檢查,部分患者行逆行腎盂造影或MRU檢查,排除腔靜脈后輸尿管、馬蹄腎、先天性盂管連接部狹窄等病變。}

1.2 器械

瑞士EMS公司生產的第三代彈道超聲碎石清石系統,日產Aloka-3500型B超機。腎穿刺針:18G×20cm 日本PTC針。6～l8F,Cook AMPLAZT筋膜擴張器。0.035英寸Boston斑馬導絲。WolfF8/9/8輸尿管鏡。OLYMPUS影像系統。

1.3 手術方法

硬膜外麻醉下患者取膀胱截石位,先用膀胱鏡在患側輸尿管留置F5導管。隨后改俯臥位,B超定位引導下穿刺患腎上、中盞后組,并將斑馬導絲通過穿刺針放入集合系統。沿導絲用筋膜擴張器,由F8起依次擴張至F16,最后將F16的Peelaway塑料薄鞘推入腎臟集合系統,建立經皮腎取石通道。使用F8/9.8輸尿管鏡找到腎盂輸尿管腎盂開口,將Peelaway管推入輸尿管頂住結石,在脈沖式液壓泵生理鹽水灌注下用氣壓彈道碎石機將結石碎裂,沖洗取出。檢查結石遠端輸尿管是否狹窄,若狹窄較輕予以輸尿管鏡直視下擴張,若狹窄嚴重予以冷刀內切開并擴張。若患側并存腎臟結石同時予以處理。手術結束時順行放置輸尿管雙J管和F16腎造瘺管。術后留置輸尿管導管1～3d,持續腎盂沖洗,保持引流管通暢。復查KUB,殘留結石者輔以ESWL治療1~2次。

2 結果

本組所有患者均一次穿刺成功,一期手術成功30例,3例二期手術成功。無中轉開放手術病例,無術中大出血,無結腸、胸膜、腹膜及其他臟器的損傷。術后5～7d復查KUB,結石清除率為87.9%(29/33)。殘留結石經ESWL治療1~2次,術后1個月復查排石率為100%。術中出血100～600mL,術中無輸血。全部患者均治愈出院,術中、術后均未出現嚴重并發癥。

3 討論

輸尿管上段結石的主要治療方法是體外沖擊波碎石術(ESWL),但對結石停留時間較長、腎積水較重、有結石嵌頓包裹、息肉或狹窄形成者,ESWL治療并不適合[1]。而URL治療易將結石推入腎盂,此外輸尿管上段移動性大,結石嵌頓使患腎積水和輸尿管產生嚴重的迂曲,術中易發生不能上鏡、損傷、出血、穿孔、撕裂、斷裂等[2]。微創PCNL可同時治療輸尿管狹窄、息肉等,對伴有同側腎結石者可一并起處理,具有創傷小、并發癥少、取石效率高、患者恢復快等優點[3]。

PCNL治療輸尿管上段結石主要的適應證:①輸尿管上段結石直徑>2.5cm,且合并中重度腎積水,估計單純輸尿管鏡下碎石困難,ESWL效果欠佳者[4]。②輸尿管鏡取石失敗,拒絕手術切開取石者[5]。③腸代膀胱與輸尿管膀胱再吻合并發輸尿管上段結石,尋找輸尿管開口困難者。④輸尿管上段結石合并腎結石者。⑤開放手術后殘留結石下移至輸尿管上段,并保留腎造瘺管者。

經皮腎穿刺是PCNL一個很關鍵的過程。對于有開放手術及反復ESWL的患者,術前最好行腎臟CT檢查以了解腎臟結構有無改變。穿刺點通常選擇在第10、11、12肋下腋后線至肩胛線之間,B超定位下可避開胸膜,胸膜、肺、肝、脾、腎臟較大的血管。如較小的輸尿管可應用輸尿管鏡碎石取石術。

在建立MPCNL通道時采用B超引導定位方式更具優越性。B超作為一種三維立體的定位系統,既可以清楚顯示到達目標腎盞的穿刺角度、方向和深度,又可以清晰反映穿刺路徑的組織結構,使通道的建立更加準確和安全,從而有效避免誤穿非目標腎盞提高手術成功率,并減少如誤傷腎柱等血管豐富區域及誤傷周圍臟器等引起的嚴重并發癥[6]。此外,B超還具有所需設備低廉、操作簡便、無輻射損傷等優點。

瑞士EMS公司生產的第三代彈道超聲波碎石清石系統對于清除泌尿系結石具有里程碑的意義,該系統是將氣壓彈道碎石和超聲碎石技術結合起來的一體機,具有碎石及吸引清理碎石的功能[7]。國內外多個醫療中心實踐表明,應用該系統處理復雜性輸尿管上段結石可顯著縮短的手術時間,提高單位時間內結石清除率,而且對于不同成分的結石均有良好的粉碎作用,明顯提高了臨床療效。本組對于大結石或較硬結石用氣壓彈道與超聲波聯合碎石,同時可將結石吸出,整個碎石取石過程不需取石鉗,不需要用操作鏡反復進出取石通道,碎石、取石、沖洗一步定成,大大縮短時間,節省取石鉗等費用,減輕醫生的勞動強度,有效提高取石效率,省去排石時間,明顯縮短療程,值得推廣應用。

經尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石結石清除率相對較低,主要原因是有結石及其碎塊在手術中容易反流到腎臟,而需要ESWI輔助治療,對于體積較大的嵌頓性輸尿管上段結石,結石距腎臟很近,同時近端輸尿管擴張,結石和碎石在擊打和水流沖擊之下很容易反流回腎臟,失去術中繼續治療機會[8]。對于這類結石,手術中將結取出的可能性不大,所以不能為了能將結石取出,而使輸尿管鏡反復進出輸尿管,導致輸尿管不必要的損傷。在不能將結石取出時,手術的目的應集中在將結石盡量擊碎,以利于碎石自行排出。對于比較大的殘留于輸尿管和腎臟的碎石可以聯合ESWI治療來增加其排出機會,從而提高療效。本研究中4例殘留結石經ESWL治療1~2次,術后1個月復查排石率為100%。

對于微創經皮腎鏡取石術,筆者體會如下:①術中常規輸尿管逆行插管作用較大,可注入造影劑,了解腎盂腎盞與結石的關系,以決定穿刺哪個腎盞;注0.9%的氯化鈉溶液,人為造成腎積水,使腎盞擴張以利穿刺成功;術中導管留置于輸尿管中占據一定空間,使較大碎石不易掉入輸尿管中下段,以避免取石困難;術中可循輸尿管導管輕易找到腎盂輸尿管交界處,以順利處理掉入輸尿管上段的小結石;術中由助手經輸尿管導管逆行注水,可加快碎石自工作通道沖出,縮短手術時間。②盡量用單通道取石,減少腎單位的丟失,尤其對孤立腎結石患者,但對鹿角狀結石可一期建立多個通道治療。③穿刺一般選擇腎中后盞為佳,這樣輸尿管鏡能到達最多的腎盞,順利到達腎盂與輸尿管上段。④對術中出血患者可更換較大號Peelaway鞘,壓迫腎實質以達到止血目的。有時需加大灌注泵的水壓與流量以達手術野清晰,但同時也容易造成腎實質的返流,造成逆行感染或腎功能的損害,尤其是合并膿腎的患者更易發生,故不宜勉強,可分二次取石。⑤對經皮腎輸尿管鏡取石后有少許殘石者,其直徑小于1.5cm,估計體外沖擊波碎石次數少于2次,在排石過程中不會造成輸尿管梗阻的可考慮行ESWL,結石可基本排除。但ESWL遠期對腎組織可能造成不同程度的損害,故應盡量少用。⑥在處理輸尿管上段結石時,找到腎盂輸尿管連接部后,先將Peelaway塑料薄鞘推入輸尿管,頂住結石,然后再碎石,以防止破碎的結石在水壓沖擊下上移至腎盞,造成結石殘留。

總之,微創經皮腎鏡碎石術是一種微創、安全的治療輸尿管上段結石的有效方法。隨著設備的改進,操作技術的提高以及方法的普及,該術式有望替代開放性的輸尿管上段切開取石術,成為治療難治的輸尿管上段結石的首選方法。

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(收稿日期:2009-03-16)