股骨近端釘內固定治療股骨粗隆間骨折46例療效觀察

武振國 韋涵渝

關鍵詞:股骨近端釘;內固定;股骨粗隆間骨折

中圖分類號: R683.42 文獻標識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)05-0896-03

股骨粗隆間骨折是老年人的多發骨折,患者若長期臥床,則引起并發癥較多,故臨床上宜選 擇一種操作簡便、創傷小、固定牢靠、早期下床功能鍛煉的手術方法。2007年2月至 2008年5月,我科收治股骨粗隆間骨折46例,均行切開復位股骨近端釘(PFN)內固定治療,取 得滿意的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例,男27例,女19例;年齡31~91歲,平均67歲。其中高處墜落傷9 例,車禍傷17例,意外跌傷20例,股骨粗隆間骨折分型按Tronzo 分型:Ⅱ型13例,Ⅲ型19 例,Ⅳ型10例,Ⅴ型4例。同時存在其他系統合并癥15例,其中糖尿病8例,高血壓病7例。 患者受傷距手術時間3~7d,平均4.8d。

1.2 手術方法

術前先作2~3d的脛骨結節牽引,大多數骨折移位可基本矯正。手術時將患者置 于牽引手術床上,在C臂機透視下再作牽引和手法整復,將患肢置于內收、內旋 位。在大粗 隆頂端近側作長約5cm的縱形切口,鈍性分離外展肌后,手指觸摸大粗隆頂部的插釘點(通 常是大粗隆頂點的前1/3和后2/3交界處),用棱形錐鉆透皮質骨進入髓腔,先導入導針,C 臂透視證實,擴髓,下肢稍內收,插入髓內釘,透視下確認髓內釘位置滿意后,再將患肢適 度外展,調整好導向器后(注意與股骨頸的前傾角一致),分別向股骨頸內旋入2枚長螺釘, 在股骨干遠端旋入2枚交鎖釘,也可僅用1枚交鎖釘固定遠端,擰入髓內釘近端尾帽,沖洗, 放置引流膠片后逐層關閉切口。手術時間平均45min(40~70min)。少數骨折粉碎、移位明 顯、嵌插致復位困難者,需作股外側輔助切口,骨折復位后,再插釘固定。

1.3 術后處理

預防性抗感染、抗凝、支持治療,并積極處理其他系統疾病。術后3d床上伸屈 傷側髖、膝、踝關節功能鍛煉。根據骨折類型術后骨折穩定性、有無骨質疏松及術后X線片 所示骨折對位情況決定何時完全或部分負重。對穩定性骨折、骨質質量好、術后攝片顯示骨 折對位、內植物位置好的患者,宜盡早下地活動;對不穩定骨折或嚴重骨質疏松者,先在不 負重狀態下功能鍛煉,根據術后攝片及臨床檢查決定何時扶拐或扶助步器部分負重,逐步過 渡到全部負重。

2 結果

本組病例平均隨訪16個月(7~23個月),骨折均愈合,愈合率為100%。術后患肢短縮1例,髖內 翻1例;無術后感染、術后近期死亡、內固定松動斷裂、骨折再移位、股骨頭壞死等并發癥 。術后平均3~7d下地活動。功能恢復按黃公怡[1]標準,優23例,良18例,可4例, 差1例,優良率89.1%。46例中僅3例輸紅細胞2~4U。

3 討論

由于粗隆間骨折多見于嚴重骨質疏松的老年人,保守治療不可取,積極地盡早手術治療已成 臨床共識。但關于最佳手術時機,至今尚無定論。Sturmer認為受傷后6~24h為最佳手術時間 [2]。本組均在傷后3~7d后手術,效果滿意,原因為該類患者多為老年,常合并有 高血壓、 糖尿病以及心肺功能異常等,需適當處理原有基礎病,以減少手術和麻醉的風險。粗隆間骨 折,尤其是Tronzo Ⅱ型以上的骨折,復位欠佳導致手術失敗的病例臨床并非少見,本組患 者入院時即行脛骨結節牽引,有利于骨折復位;而對于粗隆間粉碎性骨折,且移位明顯 者,需于股外側作輔助切口,直視下手術整復骨折,以減少髖內翻發生率。

股骨粗隆間骨折是老年人多發骨折,中青年患者多因交通暴力所致,內固定器械種類頗多, 可分髓內、髓外固定,常用的有Gamma釘、PFN、DHS、DCS、AO角狀鋼板等。AO角狀鋼板,Ri chard釘(DHS、DCS)以及空心拉力螺釘等屬于髓外固定,而Gamma釘、PFN釘等屬于髓內固定 。股骨近端釘PFN是AO/ASIF于1996年開發的一種新型的髓內固定器械[3],能很好 解決DHS、 DCS創傷大,效果欠佳的并發癥。在器械的結構上,由股骨頸內的單釘固定,改為雙釘固定 ,股骨頸2枚拉力螺釘直徑為6.5mm,以130度與主釘交鎖后在股骨頸內平行進入股骨頭方向 ,控制頭頸與股骨干之間骨折的旋轉移位趨勢,糾正了髓內固定物股骨頸拉力螺釘容易切出 的缺點。主釘為短釘,距頂端11cm處有一個6度的外偏角,便于從大粗隆頂部進釘,操作簡 便易行。與Gamma 釘相比,PFN釘在股骨頸內的雙釘可使內固定強度更高,更利于患者早期 下地活動。

股骨近端釘(PFN)是一種治療不穩定性股骨粗隆間骨折的髓內固定器械,因其為髓腔內固 定加之平行于股骨頸軸線的2枚拉力螺釘和股骨干的1~2枚交鎖螺釘固定,使股骨干與股骨頭 、頸在髓內連成一體,內固定更為堅強、可靠。Boldin等[3]認為,若行閉合復位 ,PFN是一 種不穩定性股骨近端骨折的微創手術植入物。Ostermann[4]指出,過去10年中許多 醫生傾向 于使用髓內釘系統,因為髓內釘系統可提供更高的早期穩定性,達到早期全重量負荷。近期 一項隨機前瞻性研究結果顯示,112例平均年齡78歲的股骨粗隆間骨折患者,不論分型如何 ,應用PFN進行手術治療后,在能夠承受的負重范圍下全部開始下床活動,無1例患者因活動 早而引發力學原因的手術失敗;相反,所有患者因早期手術、早期下床活動,患肢功能 恢復滿意[5]。同時,還得益于微創手術后較快的身體及肢體功能恢復,患者的平 均住院時 間相應縮短,并節省了患者住院費用。與早期手術相比,PFN術式使用方便,手術創傷小, 手術時間短,生物力學穩定性好。有些醫生甚至將其作為臨床上治療股骨粗隆間骨折的唯一 方法[6]。大部分TranzoⅡ、Ⅲ、Ⅳ型和部分V型骨折均可采用微創的PFN內固定, 少數患者需添加股外側切口作骨折的手術整復后再行 PFN內固定。

在確保臨床療效的前提下,盡可能地減少手術創傷是外科領 域的發展趨勢。PFN髓內固定是一種微創手術,本組病例經微創性的骨折整復,手術采用小 切口,材料采用更為堅強可靠PFN釘內固定,取得了滿意的效果?？梢哉J為,PFN釘治療股骨 粗隆間骨折是一種固定可靠、損傷小、耗時少、可早期下地活動且療效滿意的治療方法。

參考文獻:

[1] 黃公怡,王福叔.鵝頭釘治療轉子間骨折的療效分析[J].中華骨科雜志,1 984,4(6):349.

[2] STURMER K M,DRESING K.Pertrochanteric fractures[J].Zentral bl Chir,1995,120:862-872.

[3] BOLDIN C,SEIBERT F J,FANKHAUSER F,et al.The proxirnal fe moral nail(PFN)-a minim al invasive treatment of unstable proxirnal femoral fractures:a prospective stud y of 55 patients with a folIow-up of 15 months[J].Acta Orthop Scand,2003,74 :53-58.

[4] OSTERMANN P A,HAASE N,EKKERNKAMP N.Techniques of extram edullary osteosynthesisin proximal femoral fractures[J].Chirurg,2001,72:1271-1276.

[5] EFSTATHOPOULOS N E,NIKOLAOU V S,LAZA-RETTOS J T.Intrame dullaRy fixation of intertro-chanteric hip fractures:a comparison of two implant designs[J].Int o rthop,20 07,1:71-76.

[6] CHARLES H C,ARTHUR L M,SCOT C,et al.The trochanteric nail ve rsus the sliding hi p screw for intertrochanteric hip fractures:a review of 93 cases[J].J trauma,2 006,60:325-329.

(收稿日期: 2009-05-02)

[責任編輯 王慧瑾 高莉麗]