頸后路非融合寰樞椎內固定技術治療Anderson Ⅲ型齒突骨折的臨床研究

王路　程才　李書奎　李凌霞

[摘要] 目的 探討頸后路非融合寰樞椎內固定技術對于Ⅲ型齒突骨折的治療效果。 方法 對2006年3月～2015年3月收治的18例Ⅲ型齒狀突骨折患者進行改良頸后路非融合內固定技術治療。 結果 隨訪7～26（10.1±1.4）個月，18例齒突骨折均愈合，臨床癥狀完全消失15例，明顯改善3例，無脊髓神經損傷并發癥，內固定物無松動斷裂，術后頸椎活動度良好，頸椎JOA評分明顯改善，術后效果優良率為88.9%。 結論 改良頸后路非融合內固定技術治療Ⅲ型齒突骨折手術創傷較小，恢復快，并保留了寰樞椎的生理活動功能。

[關鍵詞] 齒突骨折；非融合；內固定；寰樞椎；改良

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）25-0064-03

Clinical study of non-fusion atlantoaxial internal fixation by cervical posterior approach in the treatment of anderson type Ⅲ fracture of odontoid process

WANG Lu1 CHENG Cai1 LI Shukui1 LI Lingxia2

1. Department of Orthopaedics， Cangzhou Central Hospital in Hebei Province， Cangzhou 061001， China； 2. Department of Clinical Pharmacy， Cangzhou Peoples Hospital in Hebei Province， Cangzhou 061000， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of non-fusion atlantoaxial internal fixation by cervical posterior approach in treating Ⅲ type fracture of odontoid process. Methods Improved non-fusion internal fixation by cervical posterior approach was given to the 18 patients with type Ⅲ fracture of odontoid process who were admitted in our hospital from March 2006 to March 2015. Results After follow-ups for 7-26 （10.1±1.4）months， 18 cases of fracture of odontoid process were all healed. Among them， the clinical symptoms of 15 cases were completely diminished and 3 cases were obviously improved. No complications of spinal nerve injuries and no loosening or rupture of internal fixator were found. The cervical mobility after operation was good with significantly improved cervical JOA score. The good rate of postoperative efficacy was 88.9%. Conclusion Improved non-fusion internal fixation by cervical posterior approach in the treatment of type Ⅲ fracture of odontoid process is featured by minimal invasion and quick recovery， which also preserve the physiological function of atlantoaxial.

[Key words] Fracture of odontoid process； Non-fusion； Internal fixation； Atlantoaxial； Improved

隨著我國交通、建筑業的快速發展，樞椎椎體骨折（齒突骨折）發生率不斷升高，此類損傷是一種嚴重的頸椎損傷，如果骨折愈合不良不僅可以導致寰樞椎不穩定，而且可以造成高位的頸脊髓損傷，嚴重者可以導致生命危險，臨床上一般需要手術治療來重建寰樞關節穩定性。2006年3月～2015年3月，我科共治療Ⅲ型齒狀突骨折18例，經改良頸椎后路非融合寰樞椎內固定技術治療，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

18例患者中男12例，女6例，年齡17～71歲，平均（36.9±3.4）歲，自受傷至就醫時間為3 h～7 d，平均（23.5±3.7）h，臨床主要表現為頸部疼痛癥狀和/或頸脊髓神經功能障礙癥狀。2例合并口腔頜面部外傷，2例合并四肢骨折。

1.2 術前準備

完善相關術前檢查（血常規、凝血常規、肝腎功能、血糖、免疫、抗HIV、十二導聯心電圖、頸椎X線、CT及MRI，術前合并下肢功能障礙者加查雙下肢血管超聲），排除相關手術禁忌，術前患者枕頸部備皮并保證禁食水6 h以上。

1.3 手術方法

俯臥位，頭部置于橡膠軟墊上，8 kg顱骨牽引，頸部前屈，將手術床調整為頭高30°位。枕頸部后正中切口，切開項韌帶，分離枕下肌群，暴露寰椎后弓及樞椎椎板。保護頸2神經根和周圍靜脈叢，顯露樞椎椎弓峽部，選定樞椎下關節突中心點為椎弓根釘穿刺點，依次鉆孔、攻絲并擰入合適長度的椎弓根螺釘。選擇寰椎后弓后對應側塊中心點的部位為寰椎側塊螺釘進釘點，依次鉆孔、攻絲并擰入合適長度寰椎側塊螺釘。合適長度連接棒連接寰、樞椎弓根螺釘的尾部，不做寰樞椎間的植骨，配置負壓引流，逐層關閉切口。

1.4術后處理

術后給予適量抗生素，預防切口感染，術后24～48 h根據傷口引流量擇期拔除傷口引流管，去除引流管后可在頸圍保護下正常下地活動，術后3個月、6個月、12個月分別行寰樞椎CT三維重建檢查，觀察骨折愈合情況，骨折愈合良好后盡早取出內固定器械。本組患者，取出內固定時間范圍為術后8～15個月，平均（11.5±2.1）個月，取出內固定后囑患者行頸項肌及頸部運動功能鍛煉。

1.5 觀察指標

術后末次隨訪觀察患者骨折愈合情況、頸椎活動度及頸椎JOA評分[1]（按照上肢功能、下肢功能、感覺及膀胱功能進行匯總評分，分值范圍0～17分）。頸椎術后恢復情況按照頸椎術后Epstein標準[3]評價：優：癥狀消失，恢復正常生活和工作能力；良：癥狀明顯減輕，能夠維持正常生活和輕體力勞動；改善：癥狀減輕，生活不能自理；差：癥狀無改善或加重。

1.6 統計學分析

采用SPSS 13.0 統計學軟件進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組18例患者全部采用寰樞椎后路非融合內固定技術，臨床隨訪時間7～26個月，平均（10.1±1.4）個月，18例齒突骨折均愈合，臨床癥狀完全消失15例，明顯改善3例，其中1例術后出現枕頸部麻木感覺，經過3個月局部針灸、理療、口服藥物等方法保守治療后緩解。其余患者無高位頸脊髓損傷、頸神經根刺激、術中椎動脈損傷及術后內固定松動或斷裂等相關并發癥出現，經過隨訪，去除寰樞椎內固定后，患者頸椎活動度為（109.32±18.14）°（93°～128°），對日常生活基本無影響，與正常人體寰樞椎解剖活動度參考值比較[2]，頸椎活動部下降至參考值的[（80.2±15.3）%]（42.0%～95.2%），術后CT影像學檢查提示樞椎椎體骨折愈合良好，寰樞關節位置正常，患者術前JOA評分平均（5.7±1.2）分，術后JOA評分平均為（14.2±2.5）分，差異有統計學意義（t=12.37，P<0.01）；頸椎術后優良率為88.9%（16/18）。

3 討論

齒突骨折通常是罕見的，約占所有頸椎骨折的15%，另外寰樞椎是人體脊柱運動范圍最大的節段之一，承擔著頸椎將近50%的旋轉功能，其穩定性對脊柱整體極為重要。齒突作為寰樞椎復合體的骨性中軸，是維持穩定性的重要結構[4，5]。齒突骨折引發寰樞椎不穩定的機制通常是頸椎極度過伸和側屈。其常見原因為交通事故、高處墜落、意外摔傷等。齒狀突骨折斷端分離>2 mm，椎體前后移位>5 mm，椎間成角>10°，通常為不穩定骨折的判定標準[4]。

齒狀突骨折的臨床分型主要根據Anderson分型，即Ⅰ型為齒突尖部骨折，Ⅱ型為齒突基底部骨折，Ⅲ型為骨折線累及樞椎椎體。一般來說，Ⅱ型和Ⅲ型為高度不穩定骨折，經常規頸椎牽引制動、外固定支架等保守治療不愈合率高達50%～80%。通常需要堅強內固定手術治療。但對于齒狀突骨折手術方式的選擇，目前仍存有較大爭議。截至目前，手術治療方法主要包括寰樞關節融合術、枕頸融合術及頸椎前路植骨融合內固定術。這些技術均有自身的優勢和局限性，顱骨牽引及Holo-Vest外固定支架等外固定保守治療雖然避免了手術創傷，但也具有骨折復位效果不佳、頸椎制動時間過長、外固定器械組件影響影像檢查清晰度、對于患者日常生活影響比較大等缺點[6，7]，傳統寰樞椎后方椎板鋼絲內固定生物力學性能較差，固定不牢靠，術后容易發生棘突及椎板剪力“切割”問題，并且其植骨融合率不高。Magerl螺釘法雖然具備較佳的生物力學性能，但是需要有良好的寰樞椎臨時復位位置，部分短頸畸形患者和過度肥胖者應用難度較大，另外，如果患者存在“椎動脈高跨”解剖學特征的樞椎椎體，椎動脈損傷的機率較高，往往限制Magerl螺釘臨床應用[8，9]。前路中空螺釘固定對于寰樞關節活動度及穩定影響小，但是往往發生術中螺釘長度選擇不佳、螺釘術后斷裂造成骨折移位或骨折不愈合、螺釘松動脫出壓迫食道、螺釘攻出齒突損傷脊髓等術中及術后并發癥[10-12]。寰樞關節融合術、枕頸融合術等手術方法雖然可以有效地穩定骨折，但是往往都已喪失寰樞關節活動度為代價，同樣會給患者帶來頸椎功能障礙[13-15]，齒狀突骨折臨床治療應先保證骨折愈合，同時最大程度地保留寰樞椎的正常解剖結構和運動功能。

寰樞椎內固定技術經過不斷改進與發展，日臻成熟，相對于前路齒狀突螺釘固定及Magerl螺釘技術，頸椎后路椎弓根螺釘技術手術操作時對于無法通過頸椎牽引復位的齒突骨折或者寰樞椎脫位可以通過釘棒的機械提拉作用復位[16，17]，另外手術暴露過程中嚴格執行骨膜下剝離，避免了經前方口咽入路引起的手術切口感染，寰樞椎側塊或椎弓跟螺釘不穿過寰樞側塊關節，從而降低了椎動脈損傷的危險，相對于前路齒突中空螺釘操作過程[18]，X線照射次數明顯降低，而且寰樞椎短節段固定，遠期導致的頸椎活動障礙等并發癥少，螺釘固定牢靠，骨折愈合率高。后路寰樞椎椎弓根釘內固定技術臨床應用主要的并發癥是椎動脈損傷、脊神經損傷及寰樞椎周圍靜脈叢損傷。我們在實際操作中，所有操作均建立在術前影像學準確測量及術中準確定位的基礎上，嚴格骨膜下剝離、避免螺釘穿過寰樞側塊關節、嚴格控制剝離范圍，避免損傷椎動脈，我們并沒有采用傳統的椎板間植骨融合方法，可以稱之為另一種形式的臨時內固定，國外也有這種臨時固定技術以輔助骨折愈合。這種“臨時內固定”在我們的臨床觀察中達到了骨性愈合、緩解癥狀和正常運動三重目標。本組病例手術方式優點：①術中操作安全，直視下操作，置釘各個動作更易控制，降低了手術風險；②后路寰樞椎螺釘術中復位功能可以使齒狀突骨折獲得更佳的復位效果，有利于術后骨折愈合；③本術式采用短節段固定，不僅生物力學性能好，而且保留了頸椎大部分活動功能，術后患者可進行基本正常的頸椎活動及相關的日常工作生活；④本治療方式保留了寰樞關節解剖及運動功能，齒狀突骨折愈合去除內固定后，寰樞關節活動功能得到最大程度的保留。

有文獻報道[19]寰樞椎內固定可以使寰樞椎骨折獲得良好的骨折治愈率，但是往往均以犧牲寰樞關節活動度為代價，傳統術式需要移植自體骨來輔助寰樞椎內固定的穩定，手術創傷較大，術后頸椎活動功能受限發生率較高。本改良技術通過非融合后路寰樞椎內固定治療Ⅲ型齒突骨折，臨床效果良好，術后影像學顯示骨折復位及骨折愈合良好，內固定牢靠，患者術后可早期進行正常的日常生活，無明顯頸椎活動受限表現，為寰樞椎損傷患者的臨床治療提供了一種新的手術思路。

本研究病例數僅為18例，隨訪時間不長，僅可以作為一項初步研究，對于影響寰樞椎活動度的其他因素如性別、年齡、骨質情況及內固定時間沒有進行有效的數據分析，所以本文認為在評估該技術的并發癥發生率方面尚存在一定不準確性。隨著病例數量不斷積累增加，隨訪時間的進一步延長，應用頸椎后路非融合技術治療齒突骨折的相關數據結果可能會與本研究結果有所偏差。

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（收稿日期：2016-06-07）