應用Lichtenberger喉鏡內縫合器固定硅膠膜治療聲門型喉蹼

魏春生 陳琦 張天宇

聲門型喉蹼一旦形成，藥物難以逆轉，不僅影響發聲，嚴重者可致吸氣性呼吸困難，因此一直是喉外科尤其嗓音外科領域關注熱點之一。治療聲門型喉蹼有數種術式可供選擇，近年來喉鏡下硅膠膜隔離術以其微創、高效受到國內外推崇[1～3]。但對硅膠膜固定這一主要步驟，目前采用的多數方式尚不夠便捷，本文應用Lichtenberger喉鏡內縫合器固定硅膠膜有其優勢，報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 例1，女，34歲，雙側聲帶息肉顯微喉鏡術后5個月，術后聲嘶加重，發聲費力，喉鏡檢查見雙聲帶前1/2粘連成蹼，未行特殊處理(圖1a)。例2，女，29歲，雙側聲帶息肉顯微喉鏡術后2個月，術后兩周即發現雙聲帶粘連，經口服抗生素、霧化治療后聲音無改善，喉鏡檢查見雙聲帶前1/2粘連。例3，女，25歲，12年前因先天性聲門型喉蹼行顯微喉鏡下手術切開，術后發生呼吸困難行氣管切開術，近兩年來曾行兩次激光治療和術后水囊擴張，均未能拔管；喉鏡檢查見雙聲帶前3/4蹼狀物，聲門下正常。例4，女，60歲，雙側聲帶息肉顯微喉鏡術后2個月，發聲嘶啞、費力，喉鏡檢查見雙聲帶前1/3粘連。

1.2治療方法

1.2.1切開喉蹼 在全麻支撐喉鏡下暴露聲門，顯微鏡下探查喉蹼的寬度和厚度，應用顯微剪沿喉蹼中份剪開至前聯合，修剪雙側聲帶緣增厚的組織至平整。

1.2.2硅膠膜置入并固定 根據喉蹼切開的寬度，剪取一片厚0.5 mm、寬1 cm、長1.5～2.5 cm的長方形硅膠膜，折成“∧”型置入聲門。應用Lichtenberger喉鏡內縫合器(Wolf 8267.50)和7號絲線，在硅膠膜折彎處上下各縫一針，經聲門上、下穿透甲狀軟骨前角和頸部軟組織至頸外，收緊縫線，頸前固定、結扎(圖1b)。術后口服抗生素3～5天，輔以霧化吸入。

1.2.3取出硅膠膜：兩周后，表面麻醉纖維喉鏡下鉗持住硅膠膜防止脫落，頸外拆線后，將硅膠膜自喉腔取出。

圖1 聲門型喉蹼 1a：術前；1b：術中；1c：術后一個月

2 結果

3例聲帶息肉術后粘連患者，取出硅膠膜后，前聯合展露，聲門呈長三角形，一個月后聲帶腫脹消退，聲門呈正常形態(圖1c)。例1、例2隨訪半年，例4隨訪3個月，均無粘連復發，發聲基本正常。1例先天性喉蹼氣管切開患者，硅膠膜取出后，聲門裂接近正常大小，試堵管呼吸平穩，一個月后拔去氣管套管。隨訪3個月，勞累時無呼吸困難，但發聲仍嘶啞。

3 討論

根據累及的部位，喉蹼分聲門上型、聲門型、聲門下型及混合型，其中涉及聲帶者除呼吸困難外，發聲障礙成為另一重要主訴。喉蹼的本質為瘢痕，目前臨床仍以手術治療為主，包括四種手術方式[1，4]：①喉鏡下喉蹼切開+擴張；②喉蹼切開+硅膠膜隔離；③喉蹼切開+黏膜縫合；④ 喉裂開+龍骨支撐。其中，喉裂開徑路由于創傷較大，除病變范圍廣、主要為解決呼吸困難外，不作為嗓音外科首選術式。喉蹼切開后，擴張療法需多次重復，且前聯合不易形成銳角，術后嗓音功能欠佳。黏膜縫合方式，適用于喉蹼主要位于雙聲帶中份或前中份，但前聯合未累及者，對操作者有一定的技術要求。理論上，喉蹼切開后創面間置入隔離物可防止再粘連，因此近年來喉鏡下喉蹼切開后硅膠膜隔離術以其操作簡便、微創、術后療效好等優勢成為越來越廣泛應用的術式。該術式中，喉腔內隔離物——硅膠膜的固定是手術能否實施及成敗的關鍵，目前國內臨床上多采用靜脈穿刺針或線套法等自頸外穿至喉腔的徑路[1～3，5]，除了操作本身繁瑣外，頸外進針定位亦有盲目之嫌。1994年匈牙利學者Lichtenberger[6]設計了一種喉鏡內縫合器，將縫針自喉內經甲狀軟骨板和頸部軟組織穿至頸外，從而將硅膠膜牢靠地固定于喉腔內，操作簡便、快捷。本文對3例聲帶息肉術后聲帶粘連成蹼的患者和1例先天性喉蹼患者，喉蹼切開后采用該器械固定硅膠膜，取得了良好的療效。此后又對一例累及雙側聲帶下緣和聲門下區的喉淀粉樣變患者，顯微喉鏡下廣泛切除病變后預防性置入硅膠膜，兩周后取出，隨訪發現聲帶前聯合無粘連發生。

聲門型喉蹼一旦形成，無疑會累及聲帶振動的被覆層結構(黏膜層和固有層淺層)，甚至累及固有層中間層、深層或肌層，單純手術后即使聲門和聲帶形態正常，聲帶的部分瘢痕組織仍將導致術后喉發聲功能不易完全恢復，或需較長時間。文中1例先天性喉蹼患者術后3個月發聲仍嘶啞即與此前多次治療導致聲帶瘢痕組織過多有關。因此，醫源性喉蹼仍應以預防為主，對瘢痕組織的處理有待深入的進行非手術方面的研究。

4 參考文獻

1 Edwards J, Tanna N, Bielamowicz SA. Endoscopic lysis of anterior glottic webs and silicone keel placement[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol，2007,116: 211.

2 徐文, 韓德民, 李紅艷,等. 支撐喉鏡下喉硅膠膜置入及聲帶縫合手術治療喉蹼[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007, 42: 581.

3 蘇金柱，宋英鸞，崔莉,等. 喉硅膠膜植入治療先天性喉蹼一例[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志，2002, 37: 77.

4 Nicollas R, Triglia JM. The anterior laryngeal webs[J]. Otolaryngol Clin N Am,2008, 41: 877.

5 Liyanage SH, Khemani S, Lloyd S, et al. Simple keel fixation technique for endoscopic repair of anterior glottic stenosis[J]. J Laryngol Otol,2006, 120: 322.

6 Lichtenberger G, Toohill RJ. New keel fixing technique for endoscopic repair of anterior commissure webs[J]. Laryngoscope,1994, 104:771.