小兒和妊娠期婦女臨床用藥指導

齊格日樂圖

內蒙古通遼市婦幼保健院，內蒙古 通遼 028000

藥物是人類防治疾病，維護自身健康，保持世代生生不息的物質基礎。迄今為止，在疾病的治療中，絕大部分是通過用藥獲得療效的。為了人類的生存和健康，不僅要研制更多更有療效的藥物，而且應適當合理使用現有的藥物，讓其發揮應有的生物醫學效益、社會效益和經濟效益。

在長期的用藥實踐中，人們逐漸總結出“合理用藥”的概念。從詞義上講，合理是一種以客觀實際或科學知識為基礎的，與經驗理論相對立的更高層次的思維過程。所以合理用藥的定義是:以當代藥物和疾病的系統知識和理論為基礎，安全、有效、經濟、適當地使用藥物。它的生物醫學標準是:藥物正確無誤，用藥指征適宜;療效、安全性、使用、價格對病人適宜;計量、用法、療程妥當;用藥對象適宜(無禁忌癥、不良反應小);調配無誤(包括提供適宜的用藥信息);病人依從性良好。

藥物是臨床治療的重要手段之一，但對藥物要一分為二，既要看到有利的一面，又要看到不利的一面，大多數藥物都或多或少地有一些不良反應(如過敏反應、耐藥性、成癮性等)。由于藥物對不同性別、不同年齡、不同疾病的療效、不良反應都不相同，因此加強用藥指導是藥師義不容辭的責任。

下面就小兒和妊娠期婦女臨床用藥問題提出指導意見，供參考。

1 小兒用藥

1.1 小兒發育不同階段的用藥特點

1.1.1 嬰幼兒期用藥特點

1.1.1.1 口服給藥:口服時以糖漿劑為宜;油類藥請注意，絕不能給睡熟、哭吵或掙扎的嬰兒喂藥，以免引起油脂吸入性肺炎;混懸劑在使用前應充分搖勻。

1.1.1.2 注射給藥:由于嬰兒吞咽能力差，且大多數不肯配合家長自愿服藥，在必要時或對垂危病兒采用注射方法，但肌內注射可因局部循環不足而影響藥物吸收，故常用靜脈注射和靜脈點滴。

1.1.1.3 服用腸溶片或空釋片時，不能壓碎，否則其療效下降，造成刺激，引起惡心、嘔吐。

1.1.1.4 嬰幼兒期神經系統發育未成熟，患病后常有煩躁不安、高熱 、驚厥，可適當加用鎮靜劑，對鎮靜劑用量，年齡愈小，耐受力愈大，劑量可相對偏大。但是，嬰幼兒對嗎啡、哌替啶等麻醉藥品易引起呼吸抑制，不宜應用。氨茶堿雖然不屬于興奮劑，但卻有興奮神經系統的作用，使用時也應謹慎。

1.1.2 兒童期用藥特點

1.1.2.1 兒童正處在生長發育階段，新陳代謝旺盛，對一般藥物的排泄比較快。

1.1.2.2 注意預防水電解質平衡紊亂:兒童對水及電解質的代謝功能還較差，如長期或大量應用酸堿類藥物，更易引起平衡失調，應用利尿劑后也會出現低鈉、低鉀現象，故應間歇給藥，且計量不宜過大。

1.1.2.3 激素類藥物應慎用:一般情況下盡量避免使用腎上腺皮質激素如可的松、潑尼松(強的松)等;雌激素的長期應用常使骨骼閉合過早，影響小兒生長和發育。

1.1.2.4 骨和牙齒發育易受藥物影響，如四環素可引起牙釉質發育不良和牙齒著色變黃。孕婦、授乳婦女及8歲以下兒童禁用四環素類抗生素。

1.2 當前兒科用藥中常見的一些問題

小兒特別是新生兒的生理特點，決定了藥物在體內的過程與成人不同。由于用藥特殊化、復雜化，從而要求在藥物品種、計量、劑型、規格、用法等方面做出更細致的考慮。

調查結果顯示，當前國內一些藥物的劑型規格不完整，甚至不適合兒科臨床使用，因而給患兒治療帶來一定困難，許多人錯誤地把小兒用藥看成是成人的縮影，造成小兒用藥成人化，以致出現不少問題。

1.2.1 抗菌藥物使用不合理

目前，抗菌藥物的濫用現象較為突出。對非感染性疾病如腸痙攣、單純性腹瀉以及一般感冒發熱患兒不究其因，先用抗生素，有的甚至用價格昂貴的第三代頭孢菌素。據統計:在治療上呼吸道感染或普通感冒時，使用抗生素者高達99% 。對于急診患兒，有的首先給予慶大霉素，名曰“保險，勿需做皮試”，殊不知導致了腎毒性和耳聾的嚴重后果。另外對兒科的感染性腹瀉，有的不恰當地給予抗生素治療，事實上嬰幼兒感染性腹瀉62.8%——63.4%為輪狀病毒和腸產毒性大腸桿菌感染，使用抗生素既不能縮短其病程，亦不能減輕腹瀉癥狀，相反導致了耐藥菌株和二重感染的產生。喹諾酮類藥物以其抗菌譜廣、抗菌作用強而成為20世紀80年代以后的主導抗菌藥之一。但該類藥可引起幼年狗及其他哺乳動物的骨關節，特別是負重關節軟骨組織的損傷。然而，臨床的實際情況是12歲以下的少兒及孕婦中使用較多，且用量偏大。

1.2.2 解熱鎮痛藥濫用的危害多

當前含吡唑酮類的復方制劑(如氨非咖片、氨乃近、去痛片、散利痛片等)仍有銷售，其解熱鎮痛效果肯定，但不宜長期使用，尤其兒童使用很易出現再生障礙性貧血和紫癜，應在用藥前后檢查血項;又如新生兒使用含阿斯匹林的制劑，由于新生兒胃內酸度低，胃排空遲緩，藥物吸收慢，易在胃內形成粘膜糜爛;據英美以及其他國家有關資料表明，給發熱兒童使用阿斯匹林與雷耶氏(Reye`s)綜合征的發生有密切關系，Reye`s綜合征是一種常見的急性腦部疾病，并與肝臟的脂肪變化有關，可出現于感冒、水痘等病毒感染，病死率高達50%;再者，感冒通用于兒童造成血尿是因為其成分之一的雙氯芬酸抑制前列腺素合成的釋放之故，對處于生長發育階段而腎功能又發育不全的兒童來說，不宜作為治療感冒的常用藥。對乙酰氨基酚是目前應用最廣的解熱鎮痛藥，其療效好，副作用小，口服吸收迅速、完全，但應注意劑量不宜加大，3歲以下的兒童應慎用。

1.2.3 不把微量元素及維生素當作絕對安全的營養藥

不少獨生子女家長及部分醫師將微量元素與維生素藥視為“營養藥”，長期或超大劑量服用，例如微量元素鋅，濃度達15mg/L，則有損害巨噬細胞和殺滅真菌的能力，增加膿瘡病發生率。因此在補鋅時，應注意可能伴隨的并發癥。

服用維生素應根據身體需要，若濫用和過量長期使用則會產生毒副反應，如有的家長將魚肝油丸作為“補劑”長期給兒童服用，或者在防治佝僂病時使用維生素D制劑過多，致使體內維生素A、D濃度過高，會出現周身不適、胃腸反應、頭痛、骨及關節壓痛、高鈣血癥等慢性中毒癥狀。

2 妊娠期和哺乳期婦女用藥

2.1 藥物對孕婦的影響

妊娠期婦女用藥有時可產生不良影響，據報道，靜脈滴注大劑量四環素治療患腎盂腎炎的婦女，可引起爆發性肝臟代償失調癥，死亡率很高。腎盂腎炎患者腎功能減退，四環素清除率下降，藥物本身對腎臟又有毒性作用，還可使孕婦發生壞死性脂肪肝、胰腺炎和腎損害，四環素對胎兒也有不良影響，因此妊娠期應禁用四環素。妊娠后期應用十二烷基硫酸紅霉素(無味紅霉素)引起阻塞性黃疸并發癥的可能性增加，可逆的肝臟毒性反應的發生率尚達10% ～15%。

妊娠期用藥應避免采用對孕婦有明顯不良反應的藥物，如妊娠晚期服用阿司匹林可引起過期妊娠、產程延長和產后出血，而服用對乙酰氨基酚則無不良影響，故孕婦需用解熱鎮痛藥時，可選用乙酰氨基酚，不用阿司匹林。過量服用含咖啡因的飲料，可使孕婦不安、心跳加快、失眠，甚至厭食。此外，婦女在妊娠期對瀉藥、利尿藥和刺激性強的藥物比較敏感，可能直起早產或流產，應注意。

為保證胎兒生長的需要和維持母體良好的營養狀況，應適當補充鐵、鈣、葉酸鹽、維生素B1和B6，世界衛生組織提出在鉤蟲病和血吸蟲病高發區和貧血孕婦應常規補充鐵。

然而在孕婦患有結核、貧血、糖尿病、心血管疾病等時，合理的治療不但對胎兒無害，且能防止胎兒受母體疾病的影響。

2.2 不同孕期胚胎的用藥特點

根據畸胎的形成，胎兒發育階段可分為三個時間:2.2.1 細胞增殖早期

大約為受精后至18天左右，此階段胚胎的所有細胞尚未進行分化，細胞的功能活力也相等，對藥物無選擇性中毒的表現，致畸作用無特異性地影響所有的細胞，其結果為胚胎死亡，受精卵流產后仍能存活而發育正常個體，因此在受精后半個月內，幾乎見不到藥物的致畸作用。

2.2.2 器官發生期

為藥物致畸的敏感期，受精后3周至3個月(高敏感期為妊娠21－－35天)，胎兒心臟、神經系統、呼吸系統、四肢、性腺和外陰相繼發育。此期胚胎接受毒物，最易發生先天畸形。藥物對胎兒的致畸作用可表現為形態，也可表現為功能。在敏感期藥物的致畸作用與器官形成的順序有關系，妊娠3～5周中樞神經系統、心臟、腸、骨骼及肌肉等均處于分化期，致畸藥物在此期間可影上述器官或系統;在妊娠34～39天期間，可致無肢胎兒;在43～47天，可致胎兒拇指發育不全及肛門直腸狹窄。

2.2.3 胎兒形成期

此期指妊娠期3個月至足月，為胎兒發育的最后階段，器官形成過程已大體完成，除中樞神經系統或生殖系統可因有害藥物致畸以外，其他器官一般不致畸，但根據致畸因素的作用強度及持續時間也可影響胎兒的生理功能和發育成長。

3 藥物對胎兒的不良影響

3.1 畸形

妊娠早期(即妊娠的頭3個月)是胚胎器官和臟器的分化時間，最易受外來藥物的影響引起膙兒畸形。沙立度胺可引起胎兒肢體、耳、內肘畸形;雌激素、孕激素和雄激素常引起膙兒發育異常;葉酸拮抗劑如氨基蝶呤，可致顱骨和面部畸形、腭裂等;烷化劑如氮芥類藥物引起泌尿生殖系統異常，指趾畸形;其它如抗癲癇藥(苯妥英鈉、三甲雙酮燈)、抗凝藥(華法令)、酒精等均能引起畸形。

3.2 神經中樞抑制和神經系統損傷

胚胎期已經出現胚胎的中樞神經活動，妊娠期婦女服用鎮靜、安定藥(如地西泮)、麻醉劑(如乙醚、氯仿等)、鎮痛藥(如嗎啡、哌替啶)，可引起胎兒神經中樞抑制及神經系統損害，娩出的新生兒呈現不吃、不哭、體溫低、呼吸抑制或循環衰竭等。

3.3 溶血

臨產期使用某些藥物如抗瘧藥、磺胺類、硝基呋喃類、解熱鎮痛藥如氨基比林、大劑量脂溶性維生素K1等，對紅細胞缺乏葡萄糖—6—磷酸脫氫酶者可引起溶血。

3.4 出血

妊娠后期孕婦使用雙香豆類抗凝藥，大劑量苯巴比妥或長期服用阿司匹林治療，可導致胎兒嚴重出血，甚至死胎。

3.5 其它不良影響

氨基糖苷類抗生素可致胎兒永久性耳聾及腎臟損害;妊娠5個月后四環素可使嬰兒牙齒黃染，牙釉質發育不全，噻嗪類利尿藥可引起死胎，胎兒電解質紊亂，血小板減少癥;氯喹引起視神經損害，智力障礙和驚厥;長期應用氯丙嗪可使嬰兒視網膜病變;抗甲狀腺藥如硫脲嘧啶、他巴唑、碘劑可影響胎兒甲狀腺功能，導致死胎、先天性甲狀腺功能低下或胎兒甲狀腺腫大，甚至壓迫呼吸道引致窒息;孕婦攝入過量維生素D導致新生兒血鈣過高、智力障礙，腎或肺小動脈狹窄及高血壓;妊娠期缺乏維生素A引起新生兒白內障;分娩前應用氯霉素可引起新生兒循環障礙或灰嬰綜合癥。

近幾年對胎兒體格發育的測定有很大發展，因而有可能觀察到藥物對胎兒生長發育的影響?，F認為尼古丁、普萘洛爾、潑尼松及中樞神經抑制藥均可影響胎兒發育，并要特別重視妊娠后半期對胎兒發育的危害性。

［1］中華人民共和國藥品管理法.

［2］藥品監督管理法律法規匯編.