寧夏石嘴山第一人民醫院,寧夏 石嘴山 750001
胎盤早剝是婦產科嚴重的并發癥,妊娠晚期出血的主要原因之一。胎盤早剝起病急,進展快,常因并發產后出血、凝血功能障礙、腎衰竭、死胎、子宮卒中等并發癥而嚴重威脅著母嬰生命。我院婦產科自2007年5月—2009年4月共收治胎盤早剝患者18例。通過觀察現將護理體會介紹如下。
13例中,妊高癥7例,妊娠合并糖尿病5例,胎膜早破3例,雙胎妊娠2例,妊娠合并腎病1例,最大年齡38歲,最小年齡21歲,平均年齡27。
2.1 做好孕期保健,加強產前檢查積極預防與治療妊高癥
對于合并高血壓、慢性腎炎等高危妊娠應加強管理,加強圍產期健康知識宣傳。使孕婦認識到高危妊娠的危害性,妊娠晚期避免腹部外傷及仰臥。積極配合醫護人員進行治療和護理是預防胎盤早剝的關鍵。
2.2 及時發現胎盤早剝的征象,重視高危因素
對于合并妊娠高血壓疾病、糖尿病、胎膜早破、等孕婦應警惕胎盤早剝的發生。胎位異常行外倒轉術糾正胎位時,操作必須輕柔;處理羊水過多或雙胎分娩時,避免宮腔內壓驟降。出現腹痛、腹脹子宮張力增高或陰道流血應及時行B超檢查..密切觀察陰道流血情況,隨時監測宮底高度,注意有無不協調高張性宮縮,注意觀察胎心動的變化及羊水性狀,配合醫生及時送檢血凝、DIC、以便及時發現胎盤早剝的早期征象,為搶救贏得時機。
重視胎盤早剝患者多數起病急、發展快、對母嬰危害大,確診胎盤早剝,搶救時必須沉著鎮定,與家屬做好溝通,緩解病人的焦慮恐懼心理。
重度胎盤早剝以內出血為主,胎盤早剝面超過胎盤1∕3。同時有較大的胎盤后血腫,多見于重度妊高癥。主要癥狀為突發性的持續性腹痛或腰酸、腰痛,其疼痛程度因剝離面積大小及胎盤后積血多少而不同,積血越多疼痛越劇烈。嚴重時可出現惡心、嘔吐,以至面色蒼白、出汗、脈細速及血壓下降等征象??蔁o陰道流血或僅有少量陰道流血,貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查:觸診子宮硬如板狀,有壓痛,尤其以胎盤附著處最明顯。若胎盤附著于子宮后壁,則子宮壓痛不明顯。子宮比妊娠周數大。且隨胎盤后血腫的不斷增大,宮底隨之升高壓痛也更明顯。偶見宮縮,間歇期不能很好放松,因此胎位觸不清楚。若胎盤剝離面超過胎盤的二分之一,胎兒多因嚴重缺氧而死亡,嚴重型患者的胎心多已消失。處理措施:(1)一旦確診為胎盤早剝或高度懷疑胎盤早剝的發生時立即吸氧,床邊心電監護,左側臥位,休克患者迅速建立兩條靜脈通道,選用留置針。及時送檢血常規和DIC,做好交叉配血,以維持有效循環,糾正休克。(2)觀察病情變化:嚴密監測神志、面色、心率、血壓、血氧飽和度等生命體征的變化;注意觀察腹痛的性質、宮底高度、子宮張力、胎心、胎動,判斷子宮出血情況及母嬰,準確記錄出入量,注意陰道流血量、性質。及時觀察發現DIC早期征象。一切檢查及護理操作均應輕柔,盡量減少增加腹壓的動作。協助醫生做好產科處理。一旦確確診,應立即做好術前準備及新生兒搶救準備,迅速終止妊娠。
一旦確診重度胎盤早剝,必須及時終止妊娠。
5.1 陰道分娩以顯性出血為主,宮口以開大,經產婦估計短時間內能結束分娩者可經陰道分娩。分娩過程中密切觀察血壓、脈搏、宮縮及陰道出血情況,用電子監測儀監護胎心音變化。早期發現異常情況及時處理,必要時改行剖宮產。
5.2 剖宮產
重型胎盤早剝特別是初產婦,不能在短時間結束分娩者:輕型胎盤早剝出現胎兒珺破征象,需搶救胎兒者:重型胎盤早剝:產婦病情惡化,胎兒以死,不能立即分娩者:破膜后產程無進展者,均應及時行剖宮產術。剖宮產取出胎兒與胎盤后立即予縮宮素并按摩子宮,宮縮良好可控制出血,若發現為子宮卒中,在胎兒取出后子宮肌壁內注射宮縮劑,配以按摩子宮和熱鹽水紗墊濕熱敷子宮,多數宮縮奏效,若不奏效可行動脈上行支結扎,多能止血而保留子宮。若屬不能控制的出血,或發生DIC,應行子宮切除。
胎盤早剝常見的并發癥有產后出血、凝血功能障礙、腎衰、DIC等。胎盤早剝患者護理,產后24小時內應絕對臥床休息,腹部切口持續加壓砂袋,以減少出血。若胎盤娩出后出現陰道流血不止,無血凝塊血小板進行性下降等DIC早期征象,及時報告醫生,配合搶救,立即給氧氣吸入、保暖,迅速建立兩條靜脈通道,迅速輸血輸液。持續心電監護,密切觀察神智、血壓、脈搏、呼吸血氧飽和度的變化,若發現子宮輪廓不清,子宮軟,提示宮縮乏力,立即使用縮宮素及米索前列醇,并按摩子宮,若產婦表現口渴,收縮壓<9ommHg或脈壓﹤30mmHg,脈搏細弱﹥100次∕分,尿量﹤30ml∕小時,皮膚濕冷,發紺,應備好搶救藥品,配合醫生全力搶救。準確記錄24小時出入量,尤其是每小時尿量,密切觀察尿量變化,預防腎衰的發生。
1.樂杰主編.《婦產科學》第5版北京:人民衛生出版社2001.139
2.《中國婦幼》2005.第10期
3.盧開珠.廖永蓮.《邯鄲醫學高等??茖W校學報》2004.第5期