軍隊療養院電子療案質量管理探索

116013 沈陽軍區大連療養院 宋志麗

聯勤后我院由接收陸軍單兵種療養員轉為接收陸?？斩啾N療養員；療養區由1個增加到3個；療養對象由單純變為復雜，既有離休老干部又有空勤飛行員、特種職業人員、基層軍官和在職高級干部；療案的類型增加，療案的錄入形式及運行模式也發生了變化。面對新情況我們積極探索電子療案質量管理辦法，以下是我們的實踐和體會。

1 以強化質量意識為先導，注重加強教育引導

聯勤后針對療養院出現的新問題和新情況，我們按照總部最新規定，對轉隸后各療區電子療案質量控制標準進行了統一規范。盡快將電子療案書寫基本規范及考評要點制成多媒體課件，為各療區的醫務人員講課。并把全院質量大檢查和網上抽查療案發現的問題復制存檔，對有代表性的問題以多媒體形式在質量分析會上點評，起到了教育和引導作用。

在療養淡季，療養院組織醫務人員集中學習《療養技術常規》、《軍隊醫療機構電子療案管理辦法》、《醫療護理技術操作常規》相關規定。我們經過反復推敲，把臨床上應熟記和容易混淆的內容以多選題、填空題和改錯題等形式，編寫成上百道復習題，幫助大家熟練掌握規章制度，經過考核驗收效果良好。

2 以拓展層級管理為重點，建立療案質控體系

聯勤后我院首先建立健全了療養院、療區、科室三級醫療質量管理組織，明確了各級醫療質量管理組織的職責與任務。為了加強電子療案的質控力度，療區配備了專職質控人員，選派了經驗豐富、責任心強的老主任負責質控辦工作，并由資深護士長負責護理文書記錄的質量控制，科室建立健全了科主任為第一責任人的療養質量管理小組。建立了以科室質控為基礎，療區質控辦和療養院質量管理科三級質量管理體系。

3 以實時網上監控為手段，提升療案環節質量

聯勤后我院逐步完善了療養院信息自動化管理系統。我們利用自動化管理系統和綜合信息網，先后對分布在療養院局域網內外的三個療養區展開了網上電子療案實時監控。在人員不足的情況下，1個人監控3個療區在院運行醫療文書，這要求管理人員必須做到心中有數。對不同療區、不同科室、不同醫生的薄弱環節有所側重的監控。我們及時發現各類問題，及時與療區溝通，并將每個月糾正的問題做為下月抽查的重點內容，持續跟蹤整改情況。我們定期在療養院網站發布療案環節質量檢查通報，使療養院整體療案質量穩步提升。

4 以提升療養質量為目的，增加病情分析記錄

療養旺季大批療養員入院，療養科醫生明顯不足，每人接管的療養員多達10余家甚至更多。為保證療養醫療安全，提升療案內涵質量，我們按照《療養技術常規》規定，首先在療養院機關直屬科室推出在康復療案首次療程記錄增加病情分析記錄內容。促使經治醫生更加重視掌握療養員入院時所患疾病的穩定程度，制定出適合療養員實際情況的個體化療養計劃，并根據療養員的病情需要優先安排好有關輔助檢查?？浦魅卧诓榉恐袑⒏雨P注病情不穩定的療養員，指導年輕醫生細致觀察相關癥狀體征，及時調整治療用藥。使療養員在整個療養期間的醫療安全有保障。

5 以調整評價辦法為動力，促進基層監控互動

在實時監控工作中，我們發現個別療區由于對療案環節質量監管不及時，同樣的問題反復出現。我們在醫務部領導的大力支持下，出臺了療案實時監控評價新規定，由職能科室將實時結果與各療區質管辦上報自查結果相比較，療區已發現和糾正的問題不予通報。并將療案自控效果與年度醫療質量管理先進單位評比掛鉤。我院新的管理規定實施正值療養旺季，療養工作十分繁忙，但各級管理人員加大監控力度，全院運行療案質量明顯好于淡季。通過調整網上監控評價方法，促進了基層與職能部門之間在管理上的互動，形成了全院齊抓共管療案質量的良好格局。

6 以提升質管效果為目標，充分發揮激勵作用

在實施療養院醫療文書全面質量管理中，我們重視正面引導，充分發揮激勵作用。利用我科創辦的療養院《醫療質量管理簡訊》，宣傳各療區在療案質控、質量管理等方面所取得的成績，積極營造全院重視質量的氛圍。

5年來我們堅持每年開展一次優秀醫療文書評選活動。抽調療養院的高年資主任醫師組成專家組，對隨機抽取的各單位出院療案，嚴格按照《療養技術常規》和《遼寧省病歷書寫基本規范》有關評分標準量化打分。全院每年評選出優秀醫療文書一等獎1名，二等獎2名，三等獎3名。并在療養院年度醫療質量分析大會上給予通報表彰和物質獎勵，在會場入口處還設立獲獎優秀醫療文書展板供大家學習。充分利用各種機會不斷激勵醫務人員的工作熱情，使我院的電子療案質量管理步入良性循環軌道。