新型農村合作醫療制度供給體系中的政府責任研究

焦克源 李 魁

摘要：新型農村合作醫療制度(簡稱新農合)供給體系涉及政府、醫療機構和農民三方的利益.它暴露的一些問題嚴重制約了新農合的運行。究其原因，這些問題的出現在一定程度上是由于政府責任的缺失所致。因此.實現新農合的可持續發展，必須進一步強化政府責任，以政府為主導建立科學、合理的新農合供給體系。

關鍵詞：新農合；供給體系；政府責任

中圖分類號：R197

文獻標志碼：A

文章編號：1002—7408(2010)03-0019-04

一、引言

新農合是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。我國從2003年開始推行新農合，截至2008年12月31日，全國開展新農合的縣(市、區)數達到2729個，已覆蓋全部有農業人口的縣(市、區).參合人口8.15億，參合率為91.54％)。從總體來看，新農合工作進展順利，取得了顯著的成就，在很大程度上緩解了農民“因病致貧、因病返貧”的狀況，為社會的和諧發展做出了貢獻。但是。在新農合的運行過程中，也存在一些亟待解決的問題。本文擬以甘肅省為例.在2009年對甘肅省8個州市調研的基礎上.從公共產品理論的視角對新農合供給體系中的政府責任問題進行分析.以期對甘肅省新農合的可持續發展提出一些積極的建議。

2009年《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出：“把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，著力解決群眾反映強烈的突出問題，努力實現全民病有所醫”。這一觀點重申了基本醫療衛生制度的公共性.強化了政府在其供給體系中應擔負的責任，對于維護社會穩定、促進社會和諧具有重要意義。新農合作為目前解決農村居民基本醫療保障問題的制度安排，具有公共產品的性質，任由市場供給是無效的.必須強化政府責任。

同時，作為具有一定組織結構功能的、擁有強制權力、代表著公共利益在社會上從事經濟社會活動的管理組織，作為社會公眾的代理機構.政府的各種行為必須從公共利益出發，為社會提供各種公共產品?！吧鐣ｋU制度作為一種強制性、規范化的社會政策。已不再是統治者對被統治者的恩賜與憐憫，而是國家和社會的一項應盡職責”，這是由社會保障性質和政府職能決定的。無論是歷史上還是在現實中.社會保障事業的發展都離不開政府的組織、支持、參與，政府是推動社會保障事業發展的最重要力量。世界衛生組織《2000年世界衛生報告》中指出，“對一個國家衛生系統的總體效能負有根本責任的是政府.對人民健康福利謹慎而負責的管理是一個有為政府的根本素質?！苯⑿罗r合正是我國政府為解決新形勢下農業、農村、農民問題.統籌城鄉、區域、經濟與社會發展采取的重大舉措。與傳統合作醫療相比，新農合最大的特點就是強調了政府的責任，政府既有組織引導的責任，又有資金支持的義務。從某種意義上來說，新農合是解決農村居民“看病難”問題的一項基本醫療衛生制度.這意味著國家應在新農合的領域中承擔基本的責任.新農合也只能在政府主導下進一步的發展。

二、新農合供給體系中政府的作用及其職責

新農合的供給體系由三個互相影響相互支持的主體構成，即政府、醫療服務機構和農民。政府對新農合負有財政支持、制度方案的設計和行政監督的職能.主要作用是對新農合的組織機構管理、方案制度設計、實施運行管理和監督管理這四部分。政府在三者關系中處于主導地位：醫療部門負責提供醫療服務；農民是新農合的主體、政策的受眾者和醫療機構的服務對象。

在新農合供給體系中，從總體上來看。政府對醫療服務機構和農民履行主導和管理的職責。首先，從政府與醫療機構的關系來看，政府對醫療服務機構的設置進行積極引導和支持，保證縣、鄉、村的新農合定點醫療機構的數量.保證每個村都能夠有一個新農合的定點衛生室；制定政策方案以有利于醫療機構在實施新農合過程中實現自身效益與其公益性的統一，監督醫療機構是否嚴格按照新農合方案、辦法來執行；對定點醫療機構的建設、醫務人員的工資提供財政支持，衛生行政管理部門組織上級醫療機構對下級醫療機構的醫務人員進行培訓，各級合作醫療管理辦公室對各級醫療機構服務情況、醫療人員業績考核、藥品管理這三方面進行監督管理，并且定期對各醫療機構的報銷費用進行審核結算等工作。而醫療機構將新農合信息反饋給政府以便其正確決策，并且按照行政部門的相關規定來提供服務。

其次，從政府與農民的關系來看，政府履行服務和管理的職責，主要包括四個方面：一是指各級新農合行政組織設置是否適合本地新農合運行的需要，能否滿足農民對新農合的需要；二是指對有關新農合宣傳工作是否到位.能否提高農民的參合積極性；三是指是否能夠為村民提供及時、高質方便的費用補償服務：四是指新農合制度的宗旨是否以解決農民“看病難、看病貴”、“因病返貧、因病致貧”等問題為根本原則。從農民來講，他們起著將新農合信息反饋給政府以便其正確決策的作用.同時也承擔著籌資的責任。農民既是新農合的重要參與者.也是服務的消費者與受益者。

三、甘肅省新農合運行中政府責任缺失現象分析

根據2003年1月國務院辦公廳轉發財政部、農業部《關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》(以下簡稱《意見》)的精神.甘肅省從2003年起建立了新農合并開始了試點工作.截至2008年。全省有87個縣(市、區)開展了新農合，參加合作醫療的人口達到1869.12萬人，參合率達到93.2％，比全國平均水平高1.7個百分點。目前，甘肅省的新農合已經形成了比較穩定的供給體系，各試點縣(區)在組織管理、宣傳發動、籌資機制、基金管理與使用、衛生服務機構監管等方面，初步探索出了一整套行之有效的做法。在甘肅省8個市州調研的過程中.筆者發現政府在制度設計、監督管理和投入方面的責任缺陷影響著新農合的發展.具體表現在以下幾個方面：

1、制度設計存在缺陷

制度設計的合理性是良性運行的關鍵所在。當前政府制度設計的制度定位與預期目標相背離。根據《決定》和《意見》的精神，新農合的功能定位是“重點解決農民因患傳染病、地方病等大病而出現的因病致貧、返貧問題”。由于經濟發展水平等原因.現行新農合試點地區只能提供以大病統籌為主的農村基本醫療保障.但農村中真正“因病致貧、因病返貧”的還包括慢性病和多發病。如果強調大病醫療統籌而忽視具有準公共產品性質的基本醫療保障.必然使新農合的受益面變小，無法體現其公共產品的性質。比如在調研中筆者發現一些慢性病，如風濕性關節炎，慢性胃病、高血壓以及一些大病手術后的康復費用等，給農民造成了很大的經濟負擔，因為這些費用由于制度設計的缺失并沒有納入到補償范圍之中，尤其是一些慢性病，是導致部分農民因病致貧、因病返貧的

真正原因。

此外。筆者發現補償比例與醫院級別成反比的制度設計越來越不適應籌資標準不斷提高的實際。農民因小病在縣、鄉級醫療機構住院費用低、補償比例高、自付費用少，而因大病在省、市級醫療機構住院費用高、補償比例低、自付費用多。新農合對小病的保障力度大，對大病的保障力度差，事實上并沒有真正解決因病致貧、因病返貧的狀況.制度設計中保大病的目的并沒有真正實現。

2、政府對藥品和醫療機構監管不到位

由于醫療藥品行業的專業性、技術性很強。盡管各地區都成立了合作醫療監督委員會，并制定了相應的監督制度，但由于行業的特殊性。導致有效監督機制缺位，監督委員會有效監督的動力不足.形式化的現象比較嚴重。醫療機構誘導需求的行為傾向得不到有效制約，合作醫療基金被浪費，旨在造福農民的新農合使醫院成了大贏家。

從調研情況來看.各試點縣對定點醫療機構的監督和管理力度不夠。主要反映在以下幾個方面：一是定點醫療機構的行為不規范，超比例使用目錄外藥品，造成合作醫療報銷比例偏低.影響了農民參合的積極性。二是藥品管理不規范，進藥渠道多。部分縣市區沒有實行藥品的統一招標，而由各醫療機構自行采購，自行定價。三是定點醫療機構藥品價格偏高。筆者在調研過程中并沒有發現定點醫療機構違規購進藥品的現象，但相當一部分藥品價格高于市場藥店卻是不爭的事實。另外自費藥品過多，在一定程度上影響了農民參合的積極性。四是對省級醫療機構的監管存在較大的難度。其中包括行政級別的因素，還有對一些檢查項目的費用無法控制。這是省級醫療機構住院費用居高不下的主要因素之一。

3、政府對基層醫療機構的投入不足

(1)醫療衛生服務的資金供給不足。資金供給是決定醫療衛生服務供給水平的關鍵環節，它關系到醫療衛生服務的數量和質量水平。衡量衛生籌資水平的常用指標主要是衛生總費用和衛生事業費用。衛生總費用是指全社會為提供衛生保健服務所消耗的活勞動和物化勞動的貨幣表現；衛生事業費是指各級政府用于衛生部門所屬衛生機構的財政預算補助。1990-2006年間，全國衛生總費用與衛生事業費支出保持總量遞增.但結構比例嚴重不合理。1990年以來，衛生總費用占GDP的比例忽高忽低，尤其是2003年以來，衛生總費用占GDP比重直線下降：衛生事業費占國家財政支出比例在1990、2004、2006年比例分別是2.58％、1.68％、1.83％，衛生事業費占科教文衛事業費比例也基本是一路下滑。從1990年的12.87％下降到2004年的9.32％，2006年才達到9.95％(見表1)?？梢?，20世紀90年代以來.全國衛生總費用與衛生事業費支出形成的醫療衛生服務資金的供給.一直處于忽高忽低的搖擺狀態.尤其是政府預算衛生支出比例的逐年下降，更減弱了醫療衛生服務資金供給的能力，直接影響到農村醫療衛生事業的發展。以甘肅省為例，從表中可以看出雖然從2003年至2006年全省衛生總費用雖然逐年遞增，但是，衛生總費用占GDP的比例卻是逐年下降的(見表2)。

(2)人員隊伍不足、年齡大、知識老化。作為衛生資源的重要組成部分.農村醫療衛生機構專業技術人員是能否提供充分、高效醫療服務的關鍵，更是反映一個國家和地區衛生服務水平的重要標志。目前西部農村醫療機構在專業技術方面不僅存在學歷低、職稱低、無學歷比例高“兩低一高”的現象，而且普遍存在年齡老化、知識老化等問題。2007年。西部每千農業人口鄉鎮衛生院僅僅擁有床位數0.82張，每千農業人口鄉村醫生和衛生員僅0.95人(見表3)。從甘肅省來看.每千農業人口床位數只有O.80張，每千農業人口衛生人員數0.84個，兩項指標均低于全國和西部的平均水平(見表3)。設備和人員的相對缺乏給農民的就醫造成了困難。在調研中筆者了解到一些參合農民生病以后，本來可以在鄉鎮衛生院住院治療，但是由于設備和人員的不足.使得他們只能到縣級醫院住院治療。這樣不但加重了農民的經濟負擔，而且也不利于新農合基金的使用效率和鄉鎮衛生院的發展。

從中國2005年鄉鎮衛生院執業(助理)醫師年齡結構分析可以看出，25歲以下人員比例2.7％，25-34歲人員比例42.3％，35歲以上比例高達55.1％，隊伍老化嚴重。學歷結構中，大專以上學歷者僅有32.7％.不到三分之一，中專學歷者高達54.2％.高中及以下學歷者13.1％，學歷結構總體偏低。職稱結構中。高級職稱者僅占1.6％，中級職稱者占19.4％，初級職稱及以下者高達79％.中高級職稱者與初級職稱及以下者比例達到1:4.職稱水平及技術能力偏下。以甘肅省為例，2007年甘肅省鄉鎮衛生院技術人員中，本科學歷僅占8％，大專為33％.而中專和非醫學學歷占了59％；從職稱結構來看，職業醫師僅占30％.助理醫師占19％。

(3)鄉鎮衛生院資源的利用效率不高。從鄉鎮衛生院病床使用情況分析，衛生資源利用效率逐年下降趨勢。以病床使用率指標為例，全國平均水平從2003年的36.2％緩慢上升到2007年的48.4％，而甘肅省2007年鄉鎮衛生院病床使用率比2006年下跌近12個百分點。與全國相差近26個百分點.說明鄉鎮醫療機構病床使用率普遍不高(見表4)。綜合來看。農村醫療衛生服務供給能力和服務水平較低。不能從根本上解決農村居民因病致貧、因病返貧的問題。

(4)經辦機構的人員編制、辦公場所、經費等行政資源普遍不足。在調研中筆者發現縣級經辦機構承擔宣傳發動、參合管理、審核報銷、稽查等任務，管理對象眾多，日常工作面廣量大。加之即將實行門診統籌制度，人員編制少與工作量大的矛盾日益突出。經辦機構的工作經費十分有限，并且工作人員流動性大，不穩定，造成工作人員缺乏積極性和責任心，沒有形成有效的激勵機制。許多經辦人員身兼數職.工作量大收入低，長期下去不利于新農合的平穩運行。

四、加強新農合供給體系中政府責任的若干建議

新農合是一項涉及千家萬戶、維系億萬農民的民心工程。能否真正受到農民的歡迎，能否具有較強的生命力.實現可持續發展，關鍵是政府的支持力度以及實際工作能否得到廣大農民的認可和信賴。當前.政府應該加強對合作醫療的相關供給，為其健康、持續的發展提供良好的環境。

1、優化新農合的制度設計

就當前新農合實施而言，筆者認為優化新農合的制度設計應從兩方面人手：其一，新農合目標定位以“保大病”為主.忽略了對大多數人基本醫療需求的保障責任。在農村的現實生活中，真正影響農村居民整體健康水平的是慢性病和多發病，許多農村居民的大病也是因為小病無錢治而扛成大病的。此外，僅僅就“保大病”而言，目前的制度設計也沒有起到應有的作用(在前文中已有論述)。因此，必須進一步完善新農合的制度設計，增強制度本身對農民的吸引力.筆者建議

在資金有保障的情況下，進一步提高省市級醫療機構的補償比例，同時積極探索新的補償模式，將慢性病門診費用納入大病統籌。

2、加大政府的監管責任

政府需要在新農合推行中充分發揮其監管責任。主要集中于以下兩個方面：第一。完善對醫療單位資金籌集和支付的監管。新農合以縣(市)為單位統籌，擴大了人們之間互助互濟范圍，加強了抵御風險的能力，這是新農合的特點和優點。但與此同時，統籌層次的提高也容易造成新農合資金的管理脫離群眾的監督，尋租空間增大，產生資金的挪用和濫用等問題。因此，政府有必要加強對合作醫療具體經辦機構及醫療單位的監管和對資金籌集和支付情況的審查。以使整個合作醫療運作過程公開化，增強透明度.防止腐敗事件的發生。減少相關方尋租的可能性，保證合作醫療資金安全運行。第二，加強對藥品質量和價格的監管。藥品質量和價格是醫療衛生領域亟待規范和解決的兩個難題。藥品是一種特殊商品，其質量關于百姓性命，對藥品質量再怎么重視也不足為過，必須把保障群眾用藥安全作為政府監管工作的出發點和落腳點。而藥品的價格則關系到藥品的可及性和百姓能否看得起病，從甘肅省的實際情況來看，要加大對新農合目錄用藥價格的控制與監管力度。

3、建立健全三級醫療服務體系

建立基本設施齊全、服務功能到位的農村三級衛生服務網絡，滿足農民基本醫療服務需求，是搞好西部新農合制度可持續發展的基礎。因此.合理規劃三級醫療衛生機構的功能，盡可能做到合作醫療、衛生保健、衛生服務三位一體.使其各自在新農合中發揮應有的作用。從甘肅省的實際情況出發，要做好以下幾項工作：

(1)建立人才培養機制。西部地區新農合工作的推進，離不開基層醫療衛生隊伍的建設。從以上的分析中可以看出.西部農村醫療技術人才極度缺乏。政府應從政策導向、培訓體系以及人才評價和激勵機制三個方面著手，堅持引進、培訓并舉，加快農村醫療隊伍建設。針對西部地區醫療條件差、生活狀況艱苦的現實狀況，國家應制定優惠政策，吸引高等醫學院校畢業生和城市醫務人員到鄉村醫療機構工作。

(2)強化醫療服務供給體系的縱向聯動機制。按照資源共用、優勢互補、利益共享、方便群眾的原則，鼓勵縣級醫院、鄉鎮衛生院、村衛生所之間在資源、技術、人才方面的縱向合作。在這種協作體系中，充分發揮縣級醫院的龍頭帶動作用.實行專業技術人員錯層下沉制度，建立多方面的協作關系，構筑縣鄉村三級醫療服務協作平臺。切實提高醫療服務水平。通過人員培訓、技術指導與推廣、雙向轉診以及援贈儀器設備等多種縱向聯合方式，重點支援鄉村醫療衛生機構，進一步優化資源配置，提高整體醫療服務水平和檔次，實現農民節省費用、合作醫療節約資金、醫療機構增加業務收入的三贏局面。

通過對甘肅省8個市州的調研，總體來講.新農合的運行比較成功，但也存在著本文中分析的一些問題。因此在新農合今后的建設中應該著重從強化政府在提供公共產品方面的責任人手，進一步改進和完善新農合制度。這是一個長期的復雜的系統工程，需要通過多方面的改革來加以完善.包括改進制度設計、加快立法步伐、增加投入、加強專業隊伍的培訓等.只有這樣才能實現新農合的可持續發展。

[責任編輯：王潤秋]