亞急性期肺血栓栓塞癥的診斷與介入治療

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromb oembo lism,PTE)是高致殘率、高致死率、高誤診率的常見病。已成為嚴重危害患者健康和生命質量的國際性重大醫療保健問題。致死性PT E患者生前只有不到一半得到診斷,嚴重威脅患者生命。而及早發現并給予及時恰當的治療,能改善患者生存質量,延長壽命[1]。但在臨床過程中,對急性期(2周內)的診治已形成了的共識,并且取得了理想的治療效果;而對未能及早明確診斷的亞急性期(2～6周)PTE患者的診治尚缺乏統一的認識;對慢性期(＞6周)PT E患者目前還沒有較理想的治療措施。所以,亞急性期 PTE的診斷方法和治療措施的選擇對延緩病程發展和爭取最佳預后是十分重要的。我們對21例亞急性期PTE患者的臨床資料進行了分析,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 本組21例患者,男15例,女6例;年齡45～73歲,平均年齡62歲。從首發癥狀至就診時間為2～6周。①臨床表現:勞力性呼吸困難21例,下肢腫痛19例,咳嗽 15例,胸痛5例,心悸 1例,咯血1例,暈厥3例。②相關檢查:21例均行D-二聚體檢查,陽性21例;心電圖顯示電軸右偏3例,竇性心動過速1例,超聲心動圖顯示肺動脈高壓17例;下肢深靜脈彩色多普勒示下肢深靜脈血栓形成19例。③基礎疾病:下肢深靜脈血栓形成19例,腫瘤史2例,手術或外傷史4例。

1.2 方法 ①儀器:Siemens Somatom Plus 4螺旋CT;Siemens DSA Angiostar Plus數字減影血管成像系統;5.0F豬尾巴導管。②CTA和DSA檢查:所有病例均行螺旋CT肺動脈成像、肺動脈插管DSA造影。CTA檢查層厚3mm,間隔 3mm,對比劑速率3.0ml/s,延遲時間為16～20s。DSA檢查對比劑總量15～20ml,速率 6～8ml/s,壓力 300PSI,圖像4幅/s。③介入治療方法:本組21例患者均經股靜脈穿刺插入豬尾巴導管至肺動脈,造影確定栓塞部位、受累的肺動脈分支、栓塞面積等。旋轉豬尾導管,將血栓搗碎后,以負壓抽吸血栓,于左或(和)右肺動脈內留置1～2根豬尾導管。本組患者均無溶栓絕對禁忌證,經留置導管持續泵注尿激酶(20～60)萬U/d,持續時間48～120h。術中給予肝素抗凝,劑量約為2 000U,術后給予皮下注射低分子肝素鈣5 000U/12h。導管留置期間密切注意出凝血狀況,凝血酶原時間＜30s,部分活化凝血酶原時間＜70s,每天早晚各查1次,監測血小板不少于50×109/L,同時注意患者皮膚有無出血點或瘀斑?；颊叱鲈汉罄^續給予抗凝或抗血小板治療。

2 結果

2.1 CT肺動脈成像 21例患者栓子位于動脈中央呈圓形充盈缺損8例,栓子附著管腔一側呈不規則充盈缺損13例(圖1,5,9);肺動脈增粗,右心室增大11例;部分肺葉、肺段血管紋理稀疏、纖細呈現缺血表現7例;伴有胸腔積液 4例。

2.2 肺動脈造影示 4例雙側肺動脈干內均有充盈缺損,6例見單純右肺動脈干內充盈缺損,2例見單純左肺動脈干內充盈缺損,9例見兩側肺動脈分支不規則缺失、稀疏(圖3,6,10,11)。

圖1 ～4 患者,女性,50歲,氣短40天。 圖1 CTA示雙側肺動脈栓塞;圖2 血栓消失;圖3 兩肺動脈干及分支充盈缺損;圖4 介入治療后血栓大部分消失

圖5 ～8 患者,女性,67歲,右髂窩淋巴瘤術后1個月,胸痛氣短半個月。 圖5～6 CTA與肺動脈造影示肺動脈內栓子呈長條狀,若蚯蚓橫跨左右肺動脈。 圖7～8 介入治療后雙側肺動脈造影顯示血栓大部分消失,左下肺動脈少量殘余栓子

圖9 ～12 患者,男性,55歲,因活動后氣短20天入院。術前CT(圖 9)和肺動脈造影(圖 10,11)見雙側肺動脈分支內栓子,介入治療后第二天癥狀消失。3天后復造影(圖12)顯示肺動脈分支內血栓大部分消失

2.3 碎栓和吸栓 對12例肺動脈主干血栓者采用導管碎栓、吸栓。所有病例均留置導管溶栓48～120小時不等,重復造影見肺動脈部分或完全開通。21例勞力性呼吸困難患者癥狀均見緩解,咳嗽、胸痛等癥狀亦明顯減輕。術后穿刺點滲血及血腫3例,尿激酶使用中出現嚴重腸麻痹1例,以上停藥后均得到控制和改善。本組19例下肢深靜脈血栓形成(右側6例,左側13例)中10例患者植入了下腔靜脈濾器(6例右下肢深靜脈血栓)。對局部血栓均未作特殊處理。對21例患者隨訪6～36月,其中2例因腫瘤晚期死亡,余均恢復正常,無一例再發肺動脈栓塞,血栓形成等遠期并發癥。

3 討論

3.1 PTE臨床分期的價值 在美國PT E是常見的心肺血管病,年發病人數為30萬～60萬,年死亡人數為10萬～20萬,病死率高達30%[2]。國內外尸檢報告肺栓塞者高達67%～79%,主要因為其發病無癥狀,有癥狀的患者又經常被誤診或漏診[3～5]。11%的病人死于發病后1h之內,如能及時診斷并應用溶栓治療,病死率僅為2%～8%[6]。急性期PTE、亞急性期PTE和慢性PTE是其發病的不同階段。PTE發生后存活的患者中0.1%～0.5%發展為慢性,但其尸檢報告高達1%～3%,慢性肺動脈栓塞患者其5年生存率僅為30%[7～9]。過去一般認為溶栓治療的時間窗是癥狀出現后14天內,同時也有研究證明PTE患者肺動脈壓經過38天方能達到一穩定水平[10],據此,我們將亞急性期PTE界定為2～6周。對病程2周內的急性期PTE患者溶栓治療基本已取得共識,但因為亞急性期與急性期患者的臨床特點確實存在差異,且對亞急性期患者的診斷和治療又沒有較為一致的認識,對是否采取溶栓及介入治療常常不能決定。所以有必要對該期的患者做更深入的研究,以期得到更好的療效。

3.2 亞急性期PTE的臨床特點 分析該組病例,其病情特點是:①下肢深靜脈血栓形成19例,有明確的血栓起源,另2例有長期臥床史;②呼吸困難,多表現為活動后呼吸困難或進行性加重的呼吸困難,一般初始癥狀并不嚴重,這可能也是造成早期不能確診的原因;③暈厥,3例有一過性暈厥史,而懷疑其他心腦疾病;④生命體征的變化,心率增快但未超過100次/分、血壓較平時稍下降;⑤超聲心動圖檢查,肺動脈壓增高,其中3例為重度肺動脈高壓,7例為中度肺動脈高壓,余為輕度肺動脈高壓;⑥CT肺動脈成像,可見肺動脈主干或各級分支局限性充盈缺損、局部狹窄、管腔中斷等表現;⑦實驗室檢查,21例均見D-二聚體升高,氧分壓均有程度不等的下降;⑧肺動脈造影示肺動脈主干或各級分支局限性充盈缺損、局部狹窄、管腔中斷等表現,基本與CT表現一致。

本組病例造成急性期未能確診及積極治療的原因:①初始癥狀不嚴重,大部分僅表現為下肢輕腫及活動后氣急;②初始癥狀不典型,暈厥或者進行性加重的氣急;③診斷者知識水平和醫療技術條件的限制;④急性期治療措施不積極;⑤患者自身的原因,未及時就診或配合治療。

3.3 亞急性期PTE治療方法的選擇 抗凝是PTE各期的基本治療,可以采用普通肝素、低分子肝素或華法林。對急性期PTE,只要沒有溶栓禁忌證均應盡早使用溶栓治療,視病情采用內科溶栓或者導管接觸溶栓。介入導管接觸溶栓治療對急性大面積肺栓塞和次大面積肺栓塞在臨床研究和實踐中均取得了重要成果。介入治療可以更好、更快地溶解肺動脈內每一級分支的血栓,使血流通暢。

過去認為溶栓治療的時間窗是癥狀出現后 14天內,但是也有報道對病程更長者溶栓亦有效[1]。我們對本組病例均采用了介入治療,結果顯示,患者的臨床癥狀和影像學檢查均有程度不等的改善,甚至肺動脈內血栓完全消失。我們分析認為:①PTE癥狀出現時間不能真實反映血栓新舊程度,有部分血栓是在治療前一段時間才形成的;②肺動脈內未機化的血栓可能存在自溶和血栓再形成的反復變化;③對部分血栓的溶解可能存在更寬的時間窗;④接觸性碎栓、溶栓可能更利于血栓的消失;⑤溶栓藥物尿激酶的總劑量增加可提高溶栓效果。近期的一項實驗研究[11]也提示:在肺動脈栓塞的不同時相,采用尿激酶溶栓治療均有一定的療效;對急性期和亞急性期的肺栓塞的溶栓治療效果較慢性期的療效好;肺栓塞在不同時相的溶栓治療所需尿激酶劑量隨栓塞時間延長而呈遞增趨勢。而且導管前端越接近血栓,溶栓效果越好。郭麗萍等及鄒海平等報告,對病程＞2周的非急性期PTE患者,使用溶栓治療取得了滿意的療效,并證實血栓可以部分或大部分溶解[12,13],這與本組資料相似。所以我們認為,對于亞急性期PTE患者僅僅停留在抗凝和靜脈溶栓是不夠的。

3.4 亞急性期PT E介入治療的并發癥 介入導管溶栓治療的并發癥主要有:①出血風險;②心血管系統的損傷;③腎功能損傷;④導管的折斷、脫落;⑤導管不能到位;⑥藥物過敏包括造影劑和尿激酶。本組病例有3例出現穿刺部位的滲血、血腫,加強壓迫及停止溶栓后出血停止并逐步消失;使用尿激酶后有1例出現嚴重的腸麻痹,在停藥后癥狀消失。本組其余病例未見明顯的并發癥。

3.5 總結 應重視對亞急性期PTE患者的診斷,盡管其臨床癥狀可能較輕而易被忽視,但其所致的肺動脈血栓不能消除,最終必然成為慢性肺動脈高壓,嚴重影響患者的生活質量,甚至生命。更應重視對亞急性期PTE患者的積極治療,有效的治療才能最大限度地使血栓溶解,介入導管接觸溶栓是值得更廣泛應用的方法,因為它確實消除了部分血栓,改善了病人的癥狀。但同時也要注意介入治療可能引起的并發癥。

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