創傷后急性下肢深靜脈血栓超聲分型及臨床意義

創傷后引起的急性下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)是常見病,嚴重者可引起肺栓塞,威及患者生命。超聲是目前診斷DVT的首選無創方法。本文通過分析栓頭型與普通型靜脈血栓的臨床及超聲表現異同,對栓頭型和普通型靜脈血栓的特點進行探討,為急性DVT的臨床診斷拓寬思路。

表1 創傷分布情況

1 材料方法

1.1 臨床資料 選取唐山市第二醫院(骨傷醫院)2008-7～2009-12 103例創傷后急性期DVT患者作為研究對象,其中男79例,女 24例;年齡19～81歲;創傷時間均在7d以內(3h至7d),創傷分布情況見表1。所有研究對象既往均無靜脈血栓病史,亦排除可能引起血液高凝及纖溶系統異常的血液系統原發病。

1.2 檢查方法 使用儀器為東芝aplioSSA700型彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率為5.0～10MHz。操作者熟練掌握儀器性能,爭取患者最佳體位,分別在髂外靜脈、大隱靜脈入口處、股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈及腓靜脈進行連續性縱橫多切面掃查,顯示清晰的超聲圖像。通過二維及彩色多普勒(CDFI)超聲分別觀察兩組血栓的特征。血栓累及患側下肢79例,累及健側下肢24例,共168條血管。根據超聲聲像圖表現是否具有高回聲栓頭,分為栓頭型組(22例)與普通型組(81例)。

正常情況下,靜脈管腔極易壓閉,各種外界壓力都會導致內徑測量值出現較大差異,且個體間也存在很大不同。為盡量避免這種情況,本實驗采取靜脈內徑與伴行動脈內徑進行比較,探頭盡量不加壓,測量工作均由一人完成,取顯示靜脈最大內徑切面進行分析。

兩組血栓,我們采取同樣方法進行溶栓治療,皮下注射低分子肝素鈉,口服華法林鈉,7d后應用彩色多普勒超聲觀察治療結果。

1.3 統計學方法 兩組對比,計量資料采用t檢驗,計數資料采用非參數檢驗卡方檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組受試對象的臨床表現比較 普通型組與栓頭型組臨床表現比較(表2),P＞0.05,差異無統計學意義,兩組血栓的臨床表現均為急性期DVT或創傷后的一般特征——肢體腫脹、疼痛,皮溫升高甚至有典型的肺栓塞癥狀,無明顯差別。

表2 普通型組與栓頭型組臨床表現的比較

2.2 兩組血栓的發生時間比較 普通型組與栓頭型組血栓發生時間比較(表3),P＞0.05,差異無統計學意義,兩組急性靜脈血栓發生的時間無明顯區別,均在創傷后2d左右,最短約 3h,最長約7d。

表3 普通型組與栓頭型組血栓發生時間的比較

2.3 兩組血栓的發生部位比較 普通型組與栓頭型組血栓發生部位的比較(表4),P＜0.001,差異有統計學意義,說明兩組血栓發生部位不同,栓頭型組以腘靜脈發生概率最高(20/22,占91%),而普通型組以小腿肌間支靜脈發生概率最高(48/81,占59.2%)。

表4 栓頭型組與普通型組血栓發生部位的比較

2.4 兩組受累靜脈內徑的比較 ①正常:靜脈內徑稍寬于相伴行的動脈內徑;②增寬:靜脈內徑增寬,但小于伴行動脈內徑的2倍;③明顯增寬:靜脈內徑寬于伴行動脈內徑的2倍。

普通型組與栓頭型組受累靜脈內徑的比較(表5),P＜0.001,差異有統計學意義,說明兩組血栓受累靜脈內徑改變不同,栓頭型組中內徑正常者占多數(13/22,占59.1%),而普通型組中明顯增寬者占大部分(58/81,占71.6%)。

表5 栓頭型組與普通型組受累靜脈內徑的比較

2.5 兩組血栓超聲形態的比較 栓頭型組二維超聲聲像特點是管腔內可見高回聲栓頭,呈柱狀或錐形;栓頭變細逐漸成為盲端,游離在血管中央或邊緣,周邊可見多發條帶樣高回聲,內部回聲強弱不等,動態觀察可見栓頭隨血流飄動。彩色多普勒顯示栓頭周邊可見條帶樣血流信號通過(圖1)。

圖1 栓頭型靜脈血栓。圖中POV為腘靜脈;POA為腘動脈;箭頭為栓頭型靜脈血栓

普通型組二維超聲聲像特點是管腔內充填實性低回聲或無回聲,與管壁界限欠清,加壓后管腔不能壓癟。彩色多普勒顯示血栓段靜脈內完全無血流信號或僅探及少量血流信號(圖2)。

圖2 普通型靜脈血栓。圖中SFV為股淺靜脈;SFA為股淺動脈;箭頭為普通型靜脈血栓

2.6 兩組血栓治療結果的比較 普通型組與栓頭型組治療效果比較(表6),P＞0.05,差異無統計學意義,兩組血栓臨床溶栓療效無明顯區別,且兩組均未出現肺栓塞患者。

表6 兩組血栓治療結果的比較

3 討論

血栓形成病因比較公認的是由Virchow提出的三大因素,即心血管內皮細胞的損傷、血流狀態的改變及血液凝固性的增加。而創傷是引起DVT十分重要的誘因之一。目前關于血栓形成的原因又分為兩種觀點,即血栓性靜脈炎和靜脈血栓形成。它們是同一類疾病的不同階段還是兩類不同的疾病目前仍看法不一,爭論的焦點是血栓形成是否有血管內膜的損傷[1]。在靜脈血栓中,延續性血栓的頭部通常為白色血栓,肉眼觀察呈灰白色小結節或贅生物狀,表面粗糙,質實。鏡下主要由血小板及少量纖維蛋白構成。血栓頭部形成后,下游靜脈血流緩慢,血小板形成小梁狀凝集堆,其間的血液發生凝固,充滿大量凝固的纖維蛋白和紅細胞,致所形成的血栓在肉眼觀察時呈灰白色和紅褐色層狀交替結構,稱為混合血栓。紅色血栓主要位于血栓尾部,當混合血栓逐漸增大并阻塞血管腔時,下游局部血流停止,血液發生凝固。鏡下見其在纖維蛋白網眼內充滿血細胞,其細胞比例與正常血液相似,絕大多數為紅細胞和白細胞。肉眼上紅色血栓呈暗紅色,新鮮時濕潤,有一定彈性,與死后血凝塊相似[2]。

栓頭型血栓是一種相對少見、比較特殊的急性DVT。超聲觀察栓頭型血栓的特征與常見的普通型血栓確有不同,但兩組血栓的形成時間和臨床表現沒有明顯差別。

首先,雖然栓頭型血栓處在DVT的急性期,甚至是超急性期(創傷后約3h),但超聲觀察其回聲與低無回聲的普通型靜脈血栓完全不同,呈現出高回聲狀態,這是栓頭型血栓最明顯的超聲特征。栓頭型血栓與普通型血栓回聲之所以存在如此大的差異,與其病理組成成分的不同有很大關系。筆者推測在血栓演變過程中,血栓頭——白血栓中含有血小板和纖維蛋白成分,紅細胞成分較少,且肉眼觀其粗糙、質實,這可能與栓頭型血栓回聲偏高有關;而普通型血栓回聲偏低,其成分可能是臨床比較常見的混合血栓。但此觀點有待進一步研究證實。

其次栓頭型血栓多具有一游離在靜脈管腔中的“栓頭”,而栓體、栓尾與靜脈管壁無明顯界限,這種特殊的形態造成栓頭極易脫落,有很大的潛在危險性,曾有報道[3]在觀察栓頭型血栓時栓頭脫落、向近心端漂移,局部血栓迅速解體的情況。也正因為栓頭型靜脈血栓的特殊形態——栓頭與周圍管腔存在空隙,彩色多普勒顯示栓頭周邊可見少量血流信號;而普通型靜脈血栓與靜脈管壁粘連、界限不清,彩色多普勒顯示未見明顯血流信號通過。另外,栓頭型組的受累靜脈內徑增寬不明顯亦與該型血栓的特殊形態密切相關。栓頭游離在靜脈管腔中,與管壁無粘連,周邊血流充盈尚可,因此受累靜脈內徑未發生明顯改變;而普通型靜脈血栓與管壁粘連,造成管腔堵塞,使得受累靜脈內徑明顯增寬。

再次就血栓發生部位而言,栓頭型靜脈血栓多位于靜脈管徑比較粗大的血管,如腘靜脈,甚至股靜脈。一般創傷后臥位、制動等都可引起股腘部的靜脈血液回流速度緩慢[4],但該處靜脈管徑相對粗大,組織損傷代謝產物及局部形成的血小板血栓可以很容易地被稀釋、沖走,因此股腘靜脈并不是大多數急性DVT的初發部位。但若在創傷后患者血液高凝狀態下,下肢長時間制動腘靜脈受壓,血流淤滯、血小板堆積,形成血小板血栓并逐漸發展成為一個不可逆的過程時,腘靜脈即可能成為血栓的初發部位。但此觀點仍需進一步探討。

最后,兩組血栓在臨床表現及治療結果方面均無明顯區別。雖然在超聲征象上栓頭型血栓與普通型血栓存在很大不同,但栓頭型血栓的臨床表現及治療結果仍為急性下肢深靜脈血栓的表現。兩組血栓均在早期發現,并及時進行了溶栓治療,避免了肺栓塞及血栓形成后綜合征的發生。

栓頭型靜脈血栓是一種比較特殊的急性DVT,有潛在脫落的危險。超聲能夠及時準確地對栓頭型、普通型靜脈血栓做出診斷及鑒別診斷,為急性DVT的臨床診斷拓寬了思路,對預防肺栓塞的發生有重要意義。

[1]劉澤霖,賀石林,李家增.血栓性疾病的診斷與治療.北京:人民衛生出版社,2000,100-103.

[2]李玉林.病理學.第6版.北京:人民衛生出版社,2004,55-56.

[3]唐杰,溫朝陽.腹部和外周血管彩色多普勒診斷學.北京:人民衛生出版社,2007,252-253.

[4]楊秀艷,鄭智君.超聲觀察急性期強回聲血栓頭脫落1例.中國超聲醫學雜志,2008,(24)10:958.