支氣管擴張合并哮喘的臨床特點及其治療的探討

鄭義珊 劉素月

支氣管擴張（支擴）合并支氣管哮喘（哮喘）臨床誤診率高，導致此種疾病治療效果差，常走彎路。近年有學者關注此一問題[1]。為了提高對支擴合并哮喘此一特殊類型的認識，本文報道一組102例支擴病例中發現20例屬支擴合并哮喘，并對其臨床特點和治療方法進行探討。

1 材料和方法

1.1 對象

2002至2008 年 7年間汕頭龍湖人民醫院共收治支擴患者102例。支擴的診斷標準：①典型的臨床癥狀。②長期慢性咳嗽，咳膿痰，靜置分三層。③固定部位肺的干濕音。④胸部CT檢查，支氣管壁增厚并柱狀囊擴張。

1.2 方法

1.2.1 支氣管激發試驗和擴張試驗

參照中華醫學會呼吸學分會介紹的測定方法[2]，對臨床診斷為支擴的102例患者進行上述兩種試驗，以便確定是否有合并哮喘。其中98例臨床診斷為支擴的患者進行支氣管激發試驗，采用乙酰甲膽堿為激發劑，98例支擴病例中有18例為支擴合并哮喘（PD20FEV1＜12.8μmol）。另外4例臨床診斷為支擴病例，因禁忌作氣道激發試驗而進行支氣管舒張試驗。其中2例其數值測定較前FEV1增加＞15%，為支氣管舒張試驗陽性，判斷氣道阻塞為可逆性，支持此2例為支擴合并哮喘。即用支氣氣激發試驗和舒張試驗，在臨床診斷支擴的102病例中，發現支擴合并哮喘20例。

1.2.2 病史問卷

對102例支擴患者詳細詢問病史，著重了解其呼吸道感染史、個人和家族的過敏史。

1.2.3 臨床觀察

對102例支擴患者全面了解其癥狀，檢查其體征。特別注意單純性支擴和支擴合并哮喘的病例的不同點。

1.2.4 分組試驗性治療

按支氣管激發試驗和舒張試驗陽性而診斷為支擴合并哮喘20例，隨機分組分為A、B兩組，每組各10例。A組，治療組。用抗支擴+抗哮喘方案。男8例，女2例。年齡17～45歲，平均年齡（31±1.2）歲；B組為對照組，按常規抗支擴方案治療男7例，女3例，年齡20～46歲，平均年齡（28±1.5）歲。兩組年齡、性別、病情和病程均無顯著性差異。A組的治療：除給抗支擴常規藥物即抗感染、止咳、化痰，止血外，加用抗哮喘藥物，加用B受體激動劑舒喘靈片2～4mg，3次/d，茶堿控釋片（舒氟美）0.2mg，2次/d，表面激素必可酮吸入治療（葛蘭秦威康制藥公司產品），每次500μg（2撳），2次/d。B組的治療：只常給予抗支擴治療。上述藥物共用8周，2個月后觀察療效。

1.2 .5 療效評定標準

完全治愈：（+++）即癥狀和體征完全消失。明顯好轉：（++）癥狀消失，體征部分存在。好轉：（+）癥狀減輕，但體征仍存在。

2 結 果

2.1 病史問卷

表1 單純性支擴與支擴合并哮喘兩組以往病史比較

82例單純性支擴和20例支擴合并哮喘的病史觀察，結果與以前研究[3]基本一致，兩組病例的以往病史見表1。支擴合并哮喘的20例中全部有明顯的季節性發作，有個人的過敏性疾病24例次，占120%，家族過敏史22例次，占110%，即每例都有1個以上的個人過敏病史或家族過敏病史，而單純性支擴的個人過敏史和家族過敏病史只是個別發生，其頻率分別為7.3%和3.6%。

2.2 臨床表現

82例單純性支擴和20例支擴合并哮喘的臨床表現比較，支擴合并哮喘常有哮喘與感染并存，臨床表現中多為黏液膿痰。除了有固定性濕性音外，尚有散在性和局灶性哮鳴音，而單純性支擴主要為膿痰和固定性濕性音。

2.3 分組試驗性治療的療效

A組：10例，按抗支擴+抗哮喘治療。而B組：10例，只按抗支擴治療。兩組均治療2個月。A組療效較B組顯著，在抗感染、化痰、止咳、止血、抗喘息5項檢查指標中，完全治愈的有44項次，而B組完全治愈的只有9項次，兩組比較，P＜0.01，有十分明顯差異。即支擴合并哮喘患者，經過抗支擴和抗哮喘的治療，基本治愈。而只單獨用抗支擴藥物的B組，則大部分病例尚遺留下癥狀與體征。

3 討 論

支擴合并哮喘是呼吸道疾病一個特殊類型，此類型的特點，有類似單純性支氣管哮喘的家族過敏史及個人過敏史，同時還有單純支氣管擴張的肺部感染癥狀和體征，二者同時并存且病情遷延不愈，而不同于支氣管哮喘合并感染，先喘后感染，病程短。

支擴合并哮喘這一類型的治療，有別于單純支擴。因為它存在支擴與哮喘兩種病變，用單純的抗支擴的治療，是不能或很難治愈的。本文的治療組，采用抗支擴和抗哮喘兩種治療方法同時進行，獲得很好療效。支氣管哮喘目前認為它是由嗜酸粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎性細胞參加的氣道慢性炎癥。是一種氣道變應性炎。這種炎癥使易感者對多種激發因子氣道高反應性，并可引起氣道縮窄[2]?；颊叩闹饕±砀淖優闅獾纼鹊难装Y、氣道平滑肌痙攣和管壁水腫充血引起的氣道縮窄，因此本文對支擴合并哮喘患者中對哮喘的治療對策采取應用抗炎性抗哮喘藥物（必可酮氣霧劑）和平喘性抗哮喘藥物（舒喘靈和舒氟鎂）。必可酮氣霧劑是吸入性的糖皮質激素，是目前最有效的抗哮喘的抗炎藥物，它幾乎可以參與哮喘性氣道炎癥過程中每一個環節：①抑制多種參與哮喘發病的炎性細胞在氣道內的聚集、趨化，從而減少細胞因子在氣道的釋出。②抑制炎性介質的產生：通過于擾花生四烯酸代謝，抑制白三烯、前列腺素的合成等。③應用糖皮質激素可能會因為糖皮質激素抑制了局部炎性反應而引起原來支擴中感染病灶的惡化和擴散。抑制血管滲透性，減少血漿外滲、減輕氣道粘膜腫脹。④增強氣道平滑肌對β2激動劑反應性，有利于緩解氣道痙攣。⑤抑制氣道高反應性[4]。這樣在糖皮革質激素的作用下，不僅哮喘得到緩解，而且氣道痙攣緩解，有利于氣道腔內的分泌物容易排出，支擴的感染病變便得以改善。但曾有人懷疑糖皮質激素會引起感染擴散，近年有作者[5]用糖支質激素（地塞米松）和幾種肺部的炎性細胞如中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、T淋巴細胞進行體外孵育培養，結果發現，糖皮質激素對不同類型白細胞的凋亡有不同的作用，對嗜酸性白細胞是縮短凋亡時間，而對T淋巴細胞是延長其凋亡時間，這種延長有利于其參與氣道或肺的抗損害過程。這個結果提示在支擴合并哮喘這一特殊類型中使用糖皮質激素，有確切的療效和安全性。

[1] 崔如眾,何義瀛,翼秀君.支氣管擴張合并哮喘患者臨床特點研究[J] .中華結核和呼吸雜心,2000,23(3):179.

[2] 中華醫學會呼吸學分會.支氣管哮喘防治指南.附錄1,氣道反應性測定方法(支氣管激發試驗).附錄2,支氣道舒張試驗(氣道阻塞可逆性測定)[J] .中華結核和呼吸雜志,1997,20(50):261-267.

[3] 鄭義珊,翁俊良,馬瓊鳳.支氣管擴張合并支氣管哮喘臨床研究[J] .海南醫學,2005,16(7):21-23.

[4] 羅慰慈.現代呼吸病學[M] .北京:人民軍醫出版社,1997:424-441.

[5] 周向東,黃勇.糖皮質激素對肺部炎性效應細胞凋亡作用的異質性[J] .中華結核和呼吸雜專,1998,21(4):224-226.