人格診斷問卷在心理治療病房患者中的使用結果

張 紅 楊 帆 繆紹疆 湯 炯

由于EPQ、UPI和16PF等心理量表對人格問題評估時結果難以解釋，依據DSM-Ⅳ修訂的人格診斷問卷（PDQ+4）評估人格障礙有其優勢[1,2]。國內目前對心理治療病房中人格障礙分布情況的報道較少，而各類心理疾病合并人格障礙的情況相當普遍[3,4]。武漢市心理醫院是一家以心理治療見長的心理科?？漆t院，收治的患者中有相當一部分有人格障礙或者人格問題，在該醫院的前身——武漢市精神衛生中心心理治療科中的一項研究中發現符合DSM-Ⅳ軸Ⅱ人格障礙診斷的有45.5%，其中邊緣型人格障礙（BPD）占26.5%[5]。在心理治療科擴大變為武漢市心理醫院后，在住院患者中依然保持著大量的人格障礙患者比例。本研究嘗試應用PDQ+4幫助了解和診斷該心理治療病房患者的人格障礙分布狀況，為人格障礙的臨床診斷和治療提供實證支持。

1 對象和方法

1.1 對象

參加測試的是武漢市心理醫院2007年5月至12月的所有成年住院患者，共計90例。最終得到有效問卷76份，有效比例為84.4%，掩飾分過高或未完成問卷者被排除。所有納入研究的患者符合以下標準：①年齡≥18歲；②文化程度在小學以上；③無嚴重軀體疾??；④PDQ+4掩飾分＜2。

1.2 調查工具

人格診斷問卷（PDQ+4）中文版有107項條目，十二個分量表，分別用于測評DSMⅣ系統的12種類型的人格障礙，原量表的美國陽性劃界分為3～5分，測試用時20～30min，可作為人格障礙的篩查工具[1]。一般資料包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況。

1.3 方法

測試前心理調查人員對協助人員進行了培訓，并作了統一的組織協調工作。用自編PDQ+4程序讓患者在計算機上測試。然后將有效問卷數據輸入SPSS11.0統計軟件包，進行描述性統計、χ2檢驗、F檢驗和因子分析。

2 結 果

2.1 一般資料

男性38人，女性38人；年齡18～52歲，平均（24.99±7.88）歲，其中20歲以下25人，20～29歲36人，30歲及以上15人；文化程度大學以下33人，大學及以上43人；已婚20人，未婚56人。經χ2檢驗，男、女兩組患者年齡組、文化程度、婚姻狀況的構成均無統計學差異。

按照DSM-Ⅳ診斷標準，研究組具體診斷包括抑郁障礙23例，邊緣型人格障礙11例，社交恐怖癥8例，未加標明的精神病性障礙10例，創傷后應激障礙6例，軀體化障礙5例，神經性貪食7例，強迫障礙3例，其他病例3例。以上診斷均為主要診斷，其中11例邊緣型人格障礙中8例同時有軸Ⅰ診斷，6例是抑郁障礙，2例是創傷后應激障礙，但這些軸Ⅰ診斷不作為主要診斷。

2.2 不同性別、年齡組、文化程度和婚姻狀況的住院患者比較

F檢驗得出，男患者反社會型分量表分（2.88±1.98）高于女患者（1.97±1.84），差異有統計學意義（t＝2.057，P＝0.043）；已婚者的回避型（4.15±1.73）和抑郁型分量表（3.85±2.01）與未婚者（5.39±2.16，5.09±1.67）有差異，均為前者低于后者（t＝-2.582，P＝0.013；t＝-2.469，P＝0.020）。不同年齡組的住院患者分量表和總分差異的情況見表1，SNK法進一步兩兩比較得出，反社會型、回避型和抑郁型分量表上均為30歲及以上組最低（P＜0.05），其余分量表無差異。不同文化程度組之間的PDQ+4分無差異。

表1 不同年齡組住院患者PDQ+4量表分的差異

2.3 人格障礙篩查陽性率

以PDQ+4原量表劃界分（3～5）計算陽性率，結果顯示，偏執型46.1%、分裂性31.6%、分裂型40.8%、癔病型60.5%、自戀型60.5%、邊緣型64.5%、反社會型39.5%、回避型77.6%、依賴型42.1%、強迫型92.1%、被動攻擊型57.9%、抑郁型63.2%?？傟栃月蔬_到676.4%。該陽性結果和臨床診斷相差甚大，平均每個患者有6個以上的人格障礙陽性率。12項分量表中陽性率最高的是強迫型（92.1%）和回避型（77.6%），最低的是分裂性（31.6%）。

2.4 與已發表樣本量表分的比較（表2）

各分量表均分和PDQ+4總分與另兩項國內研究結果[1,2]有類似之處，本樣本得分高于非人格障礙樣本人群，與人格障礙樣本得分基本相當。

表2 住院患者樣本量表分與其他研究樣本的比較

2.5 樣本因子分析結果

用主成分分析及方差極大正交旋轉法，按照特征值＞1的標準對76例樣本進行因子分析提取出了3個因子，它們的方差累計貢獻率為63.6%，見表3。

3 討 論

本研究提示，反社會型、回避型和抑郁型人格障礙傾向在成年早期更易顯現，更年長一些的患者其人格障礙傾向相對減輕，年齡增長可能是避免這幾型人格障礙傾向發展的保護性因素，這與李江雪等[6]推測人格的某些特質隨年齡增長趨于緩和、穩定相一致。從一般資料的分析中還可以看到，本研究樣本以30歲以下的年輕人為多（80.3%），反映出心理治療病房收治患者的年齡偏向，與相對年輕者其人格結構改變的彈性大，從心理治療中獲益更多也許有一定關系。因此，年齡是反映心理治療病房患者人格特殊性的一個指標。本研究發現，男性患者比女性患者更具有反社會型人格的傾向，表明男性比女性更有攻擊性和沖動的外顯行為，與另兩項研究結果相符[1,7]；未婚者具有較為退縮、內向、抑郁的特質，也可能正是這種人格的傾向導致未婚，當然，這其中可能有年齡等因素的干擾。

表3 樣本因子分析結果

本研究樣本住院患者PDQ+4分量表陽性率以強迫型和回避型最高，這與楊蘊萍等[7]的研究結果一致，提示患者的人格形成和普通人群一樣受傳統文化的影響，可能與我國傳統文化提倡謙遜穩重和認真律己的風格有關。強迫型和回避型高陽性率將有助于進一步證明和理解我國文化背景對人格及人格障礙形成的影響。與另兩項研究的比較結果顯示，本研究樣本與人格障礙患者得分類似。這提示心理治療病房住院患者在人格上的病理性特征更為明顯，這也與筆者觀察到患者的臨床表現相吻合。人格障礙可以導致軸Ⅰ的障礙不典型，使得診斷更為復雜，并能在一定程度上“抵抗”治療，這些都值得臨床醫師關注。

DSM-Ⅳ將人格障礙分為三大類群[8]：即A組奇特古怪組，包括偏執型、分裂性和分裂型；B組戲劇化/情緒化組，包括表演型、自戀型、邊緣型和反社會型；C組焦慮/恐怖組，包括回避型、依賴型、強迫型。而抑郁型和被動攻擊型則暫未歸入特定的類群，為未加表明的人格障礙。為驗證PDQ+4問卷的結構是否與類群理論相符合，筆者對樣本作了因子分析，結果與DSM-Ⅳ的理論構想并不一致。國內外對類群理論的意見也并不一致。Yang等[1]提取到4個因子。楊蘊萍等在其醫學生樣本中也提取到3個因子，但與DSM-Ⅳ[7]的3個類群也不一致。相反的，傅文青等[9]在大學生樣本中也提取到了3個因子，與DSM-Ⅳ的理論構想高度吻合。不同樣本的結果不同，可能是因為同一人格障礙亞型具有異質性，因此在不同的研究中同一人格障礙亞型在各因子上的負荷不同，這可能和PDQ+4的靈敏度高而特異度低[1,2]的特點有關。本研究結果中PDQ+4問卷的總陽性率達到676.4%，也即平均每個患者可在7個維度上顯示陽性分值，與臨床根據DSM-Ⅳ進行的診斷差異較大。人格障礙共病并不違背DSM-Ⅳ的原始假設，但如此高的共病可能還是提示工具的一定缺陷。這一方面可能是DSM-Ⅳ人格障礙部分本身的問題，其并未適應現在越來越多的人格多維度模型提出的趨勢[10]，另一方面，這可能與PDQ+4作為自評問卷的特征有關，PDQ+4和SCID-Ⅱ（Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR AxisⅡ）在具體條目上的差別并不太大，但后者作為他評問卷，能夠較好的判斷被試是否符合該條目的陳述，只有當被試提供了令人信服的詳細陳述或例子，或者在訪談中的行為或來自其他來源的信息顯示了明確的證據時，才會在該條目上被評為閾上分值（“3”），在SCID-Ⅱ中，每個條目都包括一個評3分的專門指導。不僅如此，人格障礙的診斷有其固有的6條診斷標準，在每個人格障礙診斷的時候，都需要同時具備這六條特征，也即被試的某種特征具有病理性、持續性、彌散性時，才能夠被進一步診斷。這也是本樣本人群中，臨床診斷和PDQ+4得分結果具有較大差異的原因。

即使如此，作為一種自評形式的篩查問卷，PDQ+4還是有其價值，在沒有更合適工具出現的時候，PDQ+4能夠較快的篩查出可能的陽性被試，為進一步的診斷打下一個基礎。另一方面，由于人格障礙和“正?！比烁袷且粋€連續譜，PDQ+4能夠測出不同人群中病理人格傾向的程度，這也是SCID-Ⅱ難以勝任的位置。

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