動脈瘤性蛛網膜下腔出血的治療指南重點介紹

王彬彬,盧旺盛

蛛網膜下腔出血(SAH)是一種常見的腦血管疾病,約占卒中患者的5%,美國每年的新發病例為3萬例。自2004年美國心臟病協會(AHA)發布動脈瘤性蛛網膜下腔出血的治療指南以來,動脈瘤性蛛網膜下腔出血的診斷方法、血管內治療、外科手術和圍手術期處理均取得一定進展,但SAH的預后仍不理想,死殘率高達45%。多中心、前瞻性、隨機試驗和前瞻性隊列研究結果對蛛網膜下腔出血的治療指南形成沖擊,新的治療方法快速發展,由于現實的和倫理上的原因,修正治療指南目前還不可行。

針對此美國AHA卒中委員會設置評價小組對動脈瘤性蛛網膜下腔出血的治療指南進行再次評估,他們回顧了相關方面的文獻資料和1994年的治療指南,主要基于MEDLINE數據庫的數據(時間1994年6月30-2006年11月1日,檢索詞為蛛網膜下腔出血、顱內動脈瘤、試驗)。每篇論文至少有2名小組成員進行評述,被選中的文獻必須符合以下1條標準:隨機試驗或非隨機隊列研究;如果針對某一特殊的課題沒有更好的證據時,病例報告和非隨機回顧性隊列研究也可采用。治療指南是根據AHA證據等級標準制定的,其目的是總結治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血的最好證據,并對以后研究提出建議,當然對單個患者的治療應該個體化。

1 動脈瘤性蛛網膜下腔出血的發病率及流行病學

一項多國參與的WHO研究表明,蛛網膜下腔出血的年發病率不同國家間的差別近10倍[1],中國為2.0/10萬,澳大利亞和荷蘭為8.1/10萬,日本為23/10萬,芬蘭為22.5/10萬[2],如果將歸因于蛛網膜下腔出血的死亡病例包括在內,芬蘭發病率高達32/10萬[3]。美國非聯邦醫院1990年出院病例數據顯示,2.5萬例患者過去1年內曾患蛛網膜下腔出血。美國明尼蘇達州1975-1984年的數據顯示超過12%的蛛網膜下腔出血患者沒得到及時的醫療救治,很多患者被誤診。在美國動脈瘤性蛛網膜下腔出血的新發病例超過3萬例。美國人口調查顯示過去40年蛛網膜下腔出血的發病率沒有很大變化,而荷蘭1980-1990年間發病率有小幅下降。瑞典男性發病率下降、病死率也下降,女性發病率下降更明顯。蛛網膜下腔出血在40～60歲年齡段發病率增高(平均年齡≥50歲),但是小孩和老人也可發病,女性的發病率是男性的1.6倍。研究表明,發病率的性別差異歸因于激素水平,如月經初潮時、產第一胎時及絕經時發生SAH的風險均降低[4]。美國黑人發病率高于白人,毛利人和生活在太平洋沿岸的人發病率高于新西蘭人。人口研究顯示,1980年的SAH病死率較1970年降低,最新研究表明這種趨勢將繼續。病死率有種族差異,如美國白人的病死率比美國黑人、西班牙人、美洲印第安人/阿拉斯加當地人、亞洲人和太平洋島人低。

2 動脈瘤性蛛網膜下腔出血的致病危險因素

多項研究表明,在美國、日本、荷蘭、芬蘭和葡萄牙,高血壓、吸煙、酗酒均為 SAH的獨立危險因素[5-6],可卡因和麻黃堿等擬交感活性藥物均為SAH的致病因素[7]?？煽ㄒ蛳嚓P性SAH多發生于年輕患者,而糖尿病不是SAH危險因素。SAH的危險因素同樣增加多發動脈瘤風險,如吸煙、女性、高血壓、腦血管疾病的家族病史和絕經。有關氣候環境對SAH患病率的影響,研究顯示,在冬季和春季的SAH患病率要稍高,氣壓變化與每天SAH患病人數有中度相關性。

遺傳綜合征常伴隨著SAH的風險增高,這點支持動脈瘤的遺傳易感性觀點。遺傳綜合征包括常染色體顯性遺傳的多囊性腎病和Ehlers-Danlos綜合征。對SAH患者同胞的回顧性分析顯示[8],1/3的無癥狀同胞通過腦血管造影發現動脈瘤,家族性顱內動脈瘤綜合征患者的2～3級親屬的顱內動脈瘤患病率較高。在有家族性顱內動脈瘤綜合征的家庭成員里,患未破裂動脈瘤的危險度8%,相對危險度為4.2%。一項對23個家族性SAH的研究發現有3個以上SAH患者的家庭的其他親屬SAH危險性是正常人的3倍。對8 680例無癥狀人群進行磁共振血管成像(MRA)篩查時發現動脈瘤患病率為7.0%,而有SAH家族史者患病率高達10.5%[9]。另一項研究表明,散發SAH患者親屬的動脈瘤患病率為4%。一項病例對照研究發現家族史是SAH的一個獨立危險因素,但相關的致病基因還沒有確認,基質金屬蛋白酶基因多態性與動脈瘤的發展無關。

已接受治療的破裂動脈瘤患者,每年新發動脈瘤的概率是1%～2%,顱內多發動脈瘤患者出現新發動脈瘤的概率更高,發病是否與基因或獲得性危險因素相關目前還不清楚。

3 蛛網膜下腔出血的預防

藥物治療能否降低SAH患病率,對此還沒有相關的隨機對照試驗研究。人群觀察資料顯示,控制主要危險因素能夠顯著減少SAH發生,尤其對年輕人。高血壓是出血性卒中的最常見因素,Collins[10]認為舒張壓平均每降低6 mmHg(1 mmHg=0.133 k Pa),就會使卒中的患病率降低42%。但是由于樣本量太小,其中幾乎沒有動脈瘤性蛛網膜下腔出血的數據。雖然普通居民的血壓得到很好的控制,但是SAH的患病率變化并不大。不管控制血壓能否夠降低SAH患病率,至少它可降低其嚴重程度。一項小樣本量研究提示,未經控制的高血壓成為單獨危險因素。同樣,只有間接證據證明戒煙可降低SAH患病率。一項病例對照研究顯示,戒煙者比輕度或中度吸煙者發病風險要低,并且戒煙持續時間與SAH患病率呈副相關。在一項對117 006名女性的前瞻性研究中,觀察到戒煙者比吸煙者SAH患病風險要低,戒煙持續時間與風險下降相關[11]。

因為無癥狀顱內動脈瘤的高患病率和SAH的預后不良,在評估篩查的臨床效率時,篩查的代價應該與SAH的風險及后果相權衡。動脈瘤的患病率、破裂風險和治療風險對無癥狀未破裂動脈瘤篩查的費用效益分析都有影響,其中破裂風險最顯著。目前,還沒有對顱內動脈瘤篩查的費用效益進行人群研究。然而當前文獻都不支持對一般人群進行無癥狀顱內動脈瘤的篩查。吸煙和酗酒者SAH的患病率增高,但并不伴隨顱內動脈瘤患病率增高,因此在人群中進行廣泛性動脈瘤篩查并不合適。

在有顱內動脈瘤家族史的人群中,篩查發現顱內動脈瘤患病率增高,但費用-效益比是否合適還未得到證實。研究證實,廣泛篩查的效益之前,多數研究認為動脈瘤篩查應遵從個體化原則。與無癥狀個體不同,動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者的新生動脈瘤年發生率為1%～2%,對這類患者應考慮行影像學評估。

如何使用恰當的技術進行動脈瘤篩查仍然存在爭議。雖然早期研究表明MRA可能會遺漏常規血管造影能發現的動脈瘤,但有資料認為MRA結合CT血管造影術(CTA)在檢出動脈瘤上優于常規血管造影。另一項小型前瞻性研究提示,血管造影技術和MRA是互補的。但是Wardlaw[12]的綜述提出,MRA和CTA的準確性有限,所有在更有效的數據出現前,恰當的初期篩選技術應當是個體化的,在臨床需要緊急了解是否有動脈瘤時腦血管造影仍然是金標準。

動脈瘤性蛛網膜下腔出血的病死率仍然較高,目前公認影響預后的最主要因素是初始出血量。如果動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者在動脈瘤破裂之前得到預防,理論上多種并發癥是可以避免的,但是只有少數無癥狀動脈瘤最終會破裂;同時,所有動脈瘤治療方法均存在一定風險,所以對未破裂動脈瘤患者進行治療仍有爭議。2000年發表了未破裂顱內動脈瘤的推薦治療方案[13],隨著對未破裂顱內動脈瘤發展的認識加深以及近期出現的治療進展,治療指南需要更新。

小結和推薦:

(1)高血壓和動脈瘤性蛛網膜下腔出血的關系還不確定,但服用降壓藥物控制高血壓已被推薦用來預防缺血性卒中、腦出血、心臟和腎臟及其他終末器官損傷(Ⅰ級,證據等級A)。

(2)間接證據提示,戒煙可以顯著降低SAH風險(Ⅱa級,證據等級B)。

(3)對高危人群未破裂動脈瘤的篩查價值還未被肯定。非侵襲性影像學檢查可以用于篩查,但如果臨床急需了解是否存在動脈瘤,腦血管造影仍是金標準。

4 動脈瘤性蛛網膜下腔出血的自然史與預后

美國每年大約有6 700住院患者死于動脈瘤性蛛網膜下腔出血[14],其患病率處于一個相對恒定水平,但在其他國家過去幾十年里SAH的病死率有所下降。1966年研究顯示,動脈瘤性蛛網膜下腔出血病死率高達50%。最近一項研究顯示,急診入院的SAH患者病死率是33%。另一項研究顯示,所有SAH患者30 d病死率是45%,主要在發病后第1天死亡。而其他國家病死率有輕微下降[15]。

多種因素影響SAH預后,國家和地區間SAH病死率差異較大。影響SAH預后因素包括患者因素、動脈瘤因素及技術設施條件;患者因素包括初始出血的嚴重程度、年齡、性別、救治時機和伴發疾病,如高血壓、心房顫動、充血性心力衰竭、冠心病和腎臟病等;動脈瘤因素包括動脈瘤大小、位置和形狀;技術設施條件包括有效的血管內操作技術、收治SAH患者的數量和首次用來評估患者的設備類型。

在患者因素中,影響預后的最重要因素是急性蛛網膜下腔出血對大腦的有害影響。SAH可導致腦血流量(CBF)的顯著減少,腦血流自身調節的下降,最后造成急性腦缺血。這些病理生理過程與顱內壓增高、腦灌注壓降低、NO含量下降、急性血管收縮、毛細血管內凝血、微血管膠原酶的激活和膠原蛋白丟失相關聯,相關的還有內皮抗原的減少可降低微血管灌注并增加血管通透性。盡管對SAH引起腦損傷機制的研究有一定進展,但目前尚無針對性有效治療措施。

再出血仍然是動脈瘤性蛛網膜下腔出血的一個嚴重并發癥,再出血患者病死率高達70%,是目前導致預后差的最常見因素。在一項前瞻性動脈瘤研究中,在SAH發病第1天的再出血率高達4%,接著連續4周內每天再出血率波動在1%～2%。多項前瞻性隨訪研究證實,保守治療患者出血后第1個月再出血率為20%～30%,以后年發生率穩定在3%。再出血的危險因素已經通過前瞻性和回顧性研究得到證實,從出血到入院接受治療的間期過長、高血壓病和入院時精神狀態差均可導致SAH發病后前2周再出血。McIver[16]的研究顯示,早期再出血率(SAH初期24 h內)為15%,較以前的發生率高,同時病死率也高,70%早期再出血在SAH發生的前2 h內,手術前再出血多在SAH發生的前12 h內。同時研究表明,神經功能評分低、Hunt-Hess分級高及動脈瘤直徑大是急性腦積水、腦室積血和腦室引流的獨立危險因素,破裂動脈瘤早期行術前腦室穿刺引流術再出血風險并不增加。

對破裂動脈瘤臨床分級標準,最近的報道傾向于應用Glasgow昏迷評分。Glasgow昏迷評分主要用于評估顱腦外傷,不完全適合評估SAH。沒有嚴重神經功能障礙的SAH患者,通常只表現為輕微認知障礙或精神行為障礙,社會適應能力下降,難以重返以前的工作崗位。至少有1篇研究顯示這些神經功能障礙和MRI影像學上的組織損害沒有關聯,它有可能與SAH的彌散性損害有關。對此目前尚無標準化衡量方法,大多數研究者采用廣泛的、多樣化的、標準化腦功能測試。在國際蛛網膜下腔出血動脈瘤試驗中,將調查問卷寄給患者用以確定一個改良的Rankin分級標準[17]。評估這些神經功能障礙的最有效和最簡單方法可能就是患者能否重返以前的工作崗位。將入院時Glasgow昏迷評分和其他影響預后的因素納入評分標準也是可行的[18]。

小結和推薦:

(1)初始出血的嚴重程度必須迅速明確,因為它是動脈瘤性蛛網膜下腔出血預后的重要指標,也是分級量表中最重要的因素,它還可幫助患者家屬和醫生制定護理計劃(Ⅰ級,證據等級B)。

(2)病例回顧和前瞻性研究提出,未處理的破裂性動脈瘤患者發病24 h內再出血率為3%～4%,初次發病后早期(2～12 h)所占比例更高,第1個月再出血率為1%～2%,3個月后的年再出血率為3%。對SAH患者進行緊急評估和急診治療是很重要的(Ⅰ級,證據等級B)。

(3)在動脈瘤治療策略中,再出血的危險因素包括初始出血的嚴重程度、發病到入院的間期、血壓、性別、動脈瘤的特性、腦水腫、早期腦血管造影檢查和腦室引流(Ⅱb級,證據等級B)。

5 動脈瘤性蛛網膜下腔出血的臨床表現和診斷

動脈瘤性蛛網膜下腔出血的臨床表現具有一定特征性,在疾病鑒別中有重要意義。清醒的SAH患者常表現為劇烈頭痛,80%的患者自述病史描述有從未感受過的劇烈頭痛,20%的患者訴輕度頭痛。大部分顱內動脈瘤在破裂前無癥狀,SAH可以在任何時候發生,但大部分發生于劇烈運動或應激狀態。最開始出現頭痛時常伴隨至少1種癥狀和體征,包括惡心、嘔吐、頸項強直、一過性意識喪失和局灶性神經功能障礙(包括顱神經麻痹)。在對109例確診的SAH患者回顧性研究顯示,74%出現頭痛癥狀,77%出現惡心、嘔吐,53%出現意識喪失,35%出現頸項強直,12%的患者在接受治療之前死亡。

盡管SAH有典型癥狀,但是每個患者出現癥狀并不一致,因為頭痛類型差別很大,誤診或漏診很常見。1985年以前SAH誤診率高達64%,最近數據顯示SAH誤診率達12%。初診時癥狀輕微或無神經功能障礙的SAH患者常被漏診,其在1年內死亡或致殘的危險將增加4倍,最常見的誤診原因是未做頭顱CT平掃。

在動脈瘤發生較大破裂之前,患者常以少量出血癥狀為主訴,這癥狀可稱為前兆出血或預警性滲漏。這些少量出血的癥狀大部分發生在蛛網膜下腔出血前2～8周。滲漏性較瘤體破裂的頭痛癥狀要輕很多,但持續時間長,惡心、嘔吐可能會出現,很少出現腦膜刺激征。來自多個研究中的1 752名破裂性動脈瘤患者[19],340例(20%,波動在 15%～37%)入院前出現劇烈頭痛,所以鑒別預警性滲漏癥狀很重要。頭痛是急診患者的最常見主訴,盡管SAH僅占急診室頭痛主訴患者的1%,然而保持高度懷疑很重要,因為在動脈瘤破裂之前診斷出預警性滲漏或前兆出血往往能挽救生命。20%患者在SAH后出現癲癇癥狀,大部分出現在發病后24 h內,伴發腦內出血、高血壓、大腦中動脈瘤和前交通動脈瘤的SAH患者更易發生癲癇。

診斷SAH 的基本方法是頭顱CT平掃[20],檢查出SAH的可能性與SAH臨床分級和發病時間呈正相關。SAH發病12 h內CT檢查敏感性可達98%～100%,24 h敏感性降至93%,發病6 d再做CT檢查敏感性為57%～85%。因為CT檢查敏感性不是100%,所以如果初始CT檢查為陰性,應行診斷性腰椎穿刺檢查。恰當的技術、恰當的操作和對腦脊液檢查結果的正確判讀,對診斷的準確性很重要。腦脊液檢查關鍵在于對穿刺時機、紅細胞和白細胞計數、腦脊液黃變程度的全面理解。對可疑SAH進行腰椎穿刺腦脊液檢查的處理方法已經成為共識[21]。常規頭顱CT平掃和腦脊液分析可排除大部分預警性滲漏的患者,還可以預測嚴重或突發頭痛患者的預后,有助于癥狀性頭痛治療并提出適當的治療措施。

MRI在輔助SAH診斷的應用方面也有發展。但是MRI在急診應用中受到一定限制,限制因素主要包括對急診患者掃描存在一定困難、運動偽影對敏感性的影響、患者的依從度差、對結果研讀時間較長和檢查價格較貴[22]。MRI可以用來獲得更多顱內的情況,并用于查找SAH的其他致病原因。MRI和磁共振血管成像(MRA)可用于評估血管造影陰性,或CT掃描陰性但腰椎穿刺檢查可疑的SAH患者。目前,MRA檢查SAH患者已經有十多年了,但是它無法取代以導管為基礎的血管造影技術。血管造影技術在動脈瘤的鑒別和定位方面優勢是MRA不可取代的。MRA應用的主要限制因素包括動脈瘤大小、圖像采集順序和圖像后處理,這些都影響MRA判讀結果。MRA三維圖像對診斷顱內動脈瘤敏感性為55%～93%。敏感性差異主要取決于動脈瘤大小,對直徑≥5 mm的動脈瘤敏感性達85%～100%,直徑＜5 mm的動脈瘤診斷敏感性僅為56%。在判斷動脈瘤瘤頸特征和與載瘤動脈關系方面MRA作用有限。但MRA不需要碘劑對比和無電離輻射,這適宜對懷孕患者的評估。因此,MRA可以用來對無SAH患者進行初始篩選。

CTA已經逐漸發展成熟,簡單有效而且比血管造影創傷小,有證據證明其對大型動脈瘤診斷敏感性大于血管造影技術。這項技術主要是靜脈注射碘化劑并收集感興趣區的動脈相圖像,圖像的采集范圍可以從枕骨大孔區延伸至大腦中動脈分支。CTA的結果取決于對目標區域增強劑是否在最大劑量時采集圖像,圖像的后處理可以提供很有價值的三維圖像。對CTA的判讀不僅僅依靠重建圖像,原始圖像是判讀的基礎,三維重建圖像可以用來澄清一些特殊問題。CTA對動脈瘤診斷敏感性為77%～100%,特異性為79%～100%。CTA對動脈瘤檢測的敏感性和特異性主要依靠動脈瘤位置、大小、影像科醫生經驗、圖像采集方式和圖像質量。CTA對直徑≥5 mm的動脈瘤敏感性為95%～100%,對＜5 mm動脈瘤的敏感性為64%～83%。血管的扭曲可降低CTA的敏感性,容易把彎曲血管誤判成動脈瘤,這種情況容易發生在大腦中動脈分叉處、前交通動脈和小腦后下動脈處。有經驗的影像科醫生對CTA的準確性判斷很重要,多個有經驗醫生的判讀能增加CTA檢查的敏感性和特異性。Velthuis等[23]發現在對所有CTA檢測出動脈瘤并行外科手術的患者分別進行CTA和血管造影隨訪觀察,CTA和血管造影術有效率均為80%～83%,74%患者在CTA檢查后再行血管造影檢查未發現任何新信息。目前有數據表明,許多神經外科醫生僅僅單獨依靠CTA結果制定手術計劃并進行手術,耽誤手術時間而做導管檢查是不明智的。CTA還可以對血管造影資料進行補充,CTA能夠更好地解釋動脈瘤的瘤壁鈣化、動脈瘤腔內的血栓形成、動脈瘤出血位置及動脈瘤周圍結構的毗鄰相對關系。CTA還可確定是否存在嚴重的血管痙攣,但是對輕度和中度血管痙攣準確度不高。CTA檢查的優點是圖像采集迅速、檢查范圍廣泛,這些優點使它更適合于危急患者檢查;CTA的缺點包括需要注射碘化造影增強劑,偽影對圖像處理造成干擾,對小的末梢分支血管顯示不清。動脈瘤內放置彈簧圈或使用動脈瘤夾的患者因腦內金屬的干擾限制了CTA的廣泛使用。CTA的應用目前仍在不斷發展,對急性SAH的診治,CTA將會逐漸成為補充或選擇性取代腦血管造影術[24]。

選擇性腦血管造影目前仍是顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血的金標準,有20%～25%患者行腦血管造影時不能明確出血灶的起源位置。對數字減影血管造影術(DSA)未發現動脈瘤患者,1周后再行DSA檢查,有1%～2%可發現上次未發現的動脈瘤。因此,復查的低陽性率及復查的高費用使其應用成為爭論焦點。

小結和推薦:

(1)SAH是一個經常被誤診的醫學急癥,對突然發作的劇烈頭痛應高度懷疑SAH(Ⅰ級,證據等級B)。

(2)對懷疑為SAH的患者應行CT常規掃描檢查(Ⅰ級,證據等級B),對CT檢查陰性者強烈建議行腰椎穿刺進行腦脊液化驗檢查(Ⅰ級,證據等級B)。

(3)對SAH患者應該行選擇性腦血管造影檢查,了解是否有動脈瘤存在及其解剖學特征(Ⅰ級,證據等級B)。

(4)當無法及時行常規血管造影檢查時,可以考慮行MRA和CTA檢查(Ⅱb級,證據等級B)。

6 緊急評估和術前護理

約2/3患者的第一步醫療處理是在急診機構完成的,因此需在急診室對SAH的護理進行有限度的評估。迅速對病情進行評價并進行合理轉運被廣泛采用。對急性缺血發作可行溶栓治療,并需緊急擴容升壓以糾正缺血性休克。并不是所有送到急診室的SAH患者都有局灶性神經功能障礙,但至少有1種癥狀和體征,包括頭痛、嘔吐或意識障礙,急診室人員遇到上述癥狀時應考慮SAH。急診室工作人員應該接受繼續教育,如遇到有意識障礙的患者應迅速判定神經功能。急診室需要維持迅速的轉運系統和先進的信息系統,以避免不必要的時間延誤。

SAH初期處理的關鍵是保持呼吸道通暢,維持呼吸和循環系統穩定。雖然大部分SAH患者不會出現呼吸道癥狀,但是神經功能存在惡化可能,呼吸監護是重要的。如果意識狀態出現惡化,需行氣管插管,否則無法保障呼吸道通暢而出現呼吸障礙?？焖儆行У臍夤懿骞苄g,這些措施應該包含在已制定的治療規范中。另外需注意要行吸氧治療,同時避免血壓波動。氣管插管前需留置胃管防止誤吸,要注意防止過度通氣并維持合適的血氧飽和度,定期行動脈血氣分析。采集完整的病史和詳細的體格檢查,要特別關注SAH危險因素。對年輕患者和有藥物濫用史的患者要進行毒理學檢查,年齡、高血壓病、入院時SAH發病時間和入院時血壓等影響預后因素都要記錄下來。

目前,對SAH的臨床狀況分級系統有很多,包括Hunt-Hess分級、Fisher分級、Glasgow 昏迷分級和世界神經外科醫師聯盟分級。各種SAH分級方法來自回顧性分析,很少進行組內和組間評價。雖然目前對SAH選擇何種神經功能分級系統仍有爭議,但是急救護理人員和急診室人員從以上方法中選用一個合適的分級系統來評估SAH患者是可取的[18]。如果首診醫院的醫生專家無法直接處理SAH患者,可以考慮轉運到一個合適的轉診中心。

小結和推薦:

(1)根據神經功能障礙程度選用合適的分級系統對疾病的預后和患者病情分類很有幫助(Ⅱa級,證據等級B)。

(2)建立一個標準化的急診診斷系統能夠對頭痛患者和其他潛在SAH癥狀進行評估(Ⅱa級,證據等級C)。

7 預防SAH再出血的方法

臥床休息被推薦用來預防SAH再出血,但其本身并不減少發生再出血風險,它與其他確定性治療一起被納入一個較寬的治療規范中。目前,還沒有研究顯示對急性SAH患者控制血壓可以減少再出血率。一項回顧性研究顯示,服用抗高血壓藥物的患者再出血率較低,即使他們血壓仍然偏高;另一方面血壓的波動較絕對的血壓更影響再出血率。另一項研究顯示,在再出血發生前,患者常有血壓增高現象。一項對179例發病24 h內的SAH患者回顧性研究提示,17%的患者發生再出血時收縮壓＞150 mmHg;血壓越接近初次發生SAH時的血壓,再出血率越高。有研究顯示,13.6%的再出血發生在救護車上或轉運至醫院過程中,發病后2 h是再出血發生的高發期,收縮壓＞160 mmHg的患者發生再出血的概率更大。一項大型回顧性研究顯示,入院后再出血率為6.9%,但是與血壓無關[25]。觀察時間點的不一致和應用抗高血壓藥物的不同降低了研究可信度。當血壓升高時短期靜脈輸注有可靠的量效關系和很好安全性的抗高血壓藥物是值得推薦的,應用尼卡地平、拉貝洛爾和艾司洛爾來降低血壓有良好效果。神經科急癥盡量避免使用硝普鈉,因為它的缺點是增高顱內壓和長期輸注時會產生毒性反應[26]。

從1967年已開始研究應用抗纖溶治療預防再出血,在30篇文獻中只有一半是隨機對照研究。有研究總結抗纖溶治療經驗,結果顯示抗纖溶治療組比對照組再出血率顯著降低,但與入院時情況相比治療組1/3患者在14 d時病情出現惡化。一項多中心、隨機、雙盲及對照研究中,應用氨甲環酸治療組患者再出血率降低＞60%,但是患者腦梗死發生率明顯升高。另一項非隨機對照研究得到類似的結果,抗纖溶治療組再出血率減低了40%,43%患者發生局部缺血癥狀。一項應用氨甲環酸的雙盲對照試驗結果提示,兩組再出血率無明顯差異,治療組腦缺血發生率增高,但研究的樣本量較小無統計意義。另一項回顧性研究顯示,應用6-氨基己酸(36 g/d)或氨甲環酸(6～12 g/d)治療有相似的結果。

當應用抗纖維蛋白溶解療法降低再出血率時,對動脈瘤進行早期處置,同時對腦血管痙攣積極防治可以降低腦缺血并發癥的發生率。一項前瞻性隨機試驗顯示,當診斷為SAH后及時應用抗纖溶藥物氨甲環酸可以降低早期再出血及不良預后的發生率。

小結與推薦:

(1)監測并控制血壓,減少高血壓引起的再出血,并維持腦灌注壓(Ⅰ級,證據等級B)。

(2)SAH發病后,單獨臥床休息不足以預防再出血,它與其他確定性治療一起可作為一項可推薦的治療措施(Ⅱb級,證據等級B)。

(3)雖然早期研究證明抗纖溶治療無效,但是最新證據顯示,早期短程抗纖溶治療、停藥后對動脈瘤早期處置、預防血容量過低和防治血管痙攣是有效的。此外,在血管痙攣的風險較低和延期手術治療時可考慮應用抗纖溶治療預防出血(Ⅱb級,證據等級B)。

8 以前SAH治療指南的依從性

1994年美國AHA卒中委員會發表了“動脈瘤性蛛網膜下腔出血的治療指南”。這個指南提供了一個治療框架,并以此作為研究基礎,將這個指南進行臨床實踐并評估對SAH的治療有效性是醫療單位重點考慮的事情,指南是否能減少SAH治療的變異性和改善預后,而臨床實踐可以提供重要信息。最近一個多中心(100個中心)回顧性研究評估了1994年治療指南的20個指標的依從性[27],這項評估從治療指南發表之前就已經開始直到治療指南發表后4年才完成(包括1年的指標收集階段),有7項指標在全部3個研究階段中有100%的依從性;其余13項中的5項有較低的依從性,預防性抗癲癇藥物(27.7%)、應用尼莫地平(18.5%)、動脈瘤夾閉術(59.2%)、按醫囑臥床休息(57.9%)和經顱多普勒超聲檢查(31.8%)。在這5項指標中,治療指南發表后的依從性比治療指南發表前的明顯提高主要有3項,預防性應用抗癲癇藥物(P=0.000 2)、應用尼莫地平(P＜0.000 1)、經顱多普勒超聲檢查(P=0.01)。動脈瘤夾閉術的依從性在整個試驗中無明顯變化,但入院后按醫囑臥床休息依從性有所降低。

美國AHA卒中專家委員會采用的證據等級和水平見表1。

表1 美國AHA卒中專家委員會采用的證據等級和水平

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