發達國家與發展中國家社區護理的現狀與展望1)

陳四清

社區護理的理論來源于護理學和公共衛生學[1],它是對社區的每個人、每個家庭、每個團體的健康服務工作,如健康教育、健康指導、家庭護理、康復指導、病人及健康人的營養指導、婦幼及老年人保健及心理咨詢等[2]。它把護理對象由原來單一的患病個體擴大到健康人、家庭,乃至全社區范圍和生命全過程,這種全面而連續的服務是醫院護理不能完成的[3]。1970年美國露絲·依瑞曼首次提出“社區護理”一詞并使用至今[1],社區護理在大多數發達國家由于其經濟的支撐和政府的重視形成了較科學、完善的管理體系和服務模式,為社區民眾提供綜合衛生保健護理服務,而發展中國家由于經濟的制約與文化背景的差異與發達國家相比有很大的差距,但發展迅速?，F將世界各地社區護理的特點及發展趨勢綜述如下。

1 發達國家社區護理的現狀與展望

1.1 北美社區護理

1.1.1 大多數是醫院護理的直接延伸 通過醫療與護理重心的戰略轉移,增加社區醫療和護理經費,設立健全的社區衛生機構。美國20世紀80年代提出把全國的衛生工作重點轉向初級保健[4],通過了聯邦政府醫療資助項目,將醫院健康護理擴展到花費較少的醫院外社區健康護理,建立了諸如社區救護中心、社區精神健康中心、老人院等獨立的社區護理機構。加拿大20世紀90年代將健康護理從醫療機構逐漸轉向社區和家庭,建立了6 000 多個社區護理機構,社區衛生工作依靠大批的社區家庭醫生和護士完成,有效減少了醫療資源的浪費[5]。

1.1.2 嚴格的社區護理從業人員準入制度 美國的社區健康護士一般具有本科以上學歷,2000年社區護士中具有碩士以上學歷者達11.6%[6],高于醫院護士比例[7]。加拿大社區護士必須是看護大學畢業,有3年～5年醫院臨床工作經驗,具有較強的決策能力及合作和管理能力的注冊護士。對從業人員高學歷和較強綜合能力的要求,為確保社區護理的服務質量提供了保證。

1.1.3 發展趨勢 ①社區護理內涵的拓展:為保證衛生資源的合理使用,北美放在二級和三級醫療保健的護理內容不斷轉移到社區一級醫療保健[8],如手術后病人的康復、神經系統疾病康復等。②社區護理工作網絡化,目前美國將需在社區接受護理和康復的病人全部資料及信息由計算機網絡控制,資料由醫院轉入,根據家庭地址編入護士所管轄區域,這樣社區護士可隨時了解社區每一個人的健康狀況,及時準確提供社區護理服務,病人家庭成員也可以通過網絡學習護理知識、對病人進行護理診斷、康復護理等,使社區護理家庭化。

1.2 歐洲的社區護理

1.2.1 社區護理機構規范、獨立運作 德國 20世紀90年代初就有約1萬家社區護理站和4 500個家政服務中心,全國約半數護士從事社區護理工作。通常每7個護理站歸1個總部管理,各州護理技術監測協會定期對護理站進行考核和驗收[9]。英國的社區護理機構是社區醫療保健站,20世紀80年代初,英國通過全國的醫療體制改革,將二級醫療轉向改制為社區醫療保健站[10],形成了“家庭-初級保健-院外治療-院內治療”的英聯邦衛生保健系統,而初級衛生保健是構成整個衛生服務及社區服務系統的重要部分。荷蘭的社區護理機構為社區護理中心,進入21世紀后,荷蘭已形成了一個較完善、先進的社區衛生服務體系,而社區護理中心是一個獨立的機構,但與醫院有著廣泛的聯系,不僅大大提高了社會資源的共享程度,而且減少了社區醫療費用的支出[11],基本保證了國內公民享有基本的衛生健康服務。

1.2.2 社區護理服務模式多元化 德國社區護理的服務對象多為老年人、兒童、術后恢復期病人、慢性病人、殘疾人等,服務內容多樣化,其中以慢性病的預防、自我保健、康復護理工作為主。英聯邦廣泛實施了3種社區服務模式,即教區護理、保健訪視和學校護理,其服務形式和內容豐富多彩。荷蘭的社區護理包括家庭健康護理、臨終關懷護理以及老年人護理等多種服務項目,使全體民眾在家中或社區即可得到優質、高效的護理服務。

1.2.3 發展趨勢 除荷蘭外,歐洲很多國家的社區護理機構隸屬于不同的部門或組織,如德國的社區護理站有公立、教會、紅十字等團體開辦,也有私人開設,其管理手段和方式及社區護理的質量控制標準存在較大差異,如何進一步協調和完善社區護理的管理,研究和制訂統一的社區護理的評價標準和體系以提高社區護理的質量是目前研究的重點。

1.3 亞洲部分發達國家的社區護理

1.3.1 社區護理的重點對象為老年人 日本、韓國、新加坡等國同為亞洲面積較小的發達國家,人口密集、人均壽命長,特別是日本1994年就進入高齡社會[12],2005年日本總務省人口統計調查結果顯示,65歲以上老年人口達到了20.1%,社會老齡化率居世界前列[13];日本居家護理服務65歲以上者利用率占84.9%[14]。人口的老齡化加之少子化,導致這些國家大多數老年人對社區護理的迫切需要,社區護理具有以老年人為主要服務對象、生活照顧內容多的特點。

1.3.2 社區護理系統化、網絡化、廣覆蓋 日本各都道府、政令府、特別行政區都設立了保健所、保健中心,為日本國民健康實施全民保健工作[15]。韓國的社區護理體系是20世紀70年代建立起來的較完善、合理、高效的社會衛生服務體系,社區護理以社區醫院為中心開展工作,社區護士擔當獨立的角色,與醫生、衛生技師一起作為保健管理者,擔當起了初級保健醫療的任務。新加坡政府為減少醫療消費,在社區綜合診所建立護理中心,還建立了護理之家《老年人長托》,逐漸形成了醫院-社區護理中心-護理之家-白日護理雙向轉診的服務網絡,為社區居民特別是老年人提供了全方位的社區康復與保健服務。

2 發展中國家社區護理的現狀與發展

發展中國家的社區護理由于其經濟、文化、政治背景的差異而存在很大的區別,但隨著經濟的發展,人們對健康的需求和生活質量的提高,在各國政府的高度重視下社區護理發展迅速。

2.1 美洲部分發展中國家的社區護理 巴西與阿根廷都是城市人口超過80%的發展中國家,由于人口集中在城市,使其衛生服務體系的建設較容易也較為合理,是社區護理發展最好的發展中國家。巴西通過立法在全國范圍內建立了“統一醫療體系”,其醫療衛生機構分為三級:社區衛生服務機構、小醫院、大型醫院。社區衛生服務機構是“統一醫療體系”的基礎,也是公共衛生與社區護理服務的主要機構,公共衛生與社區護理服務的工作內容包括:對老年人及兒童的預防接種,孕產婦和兒童保健服務,孕產婦登記、產前檢查、分娩和新生兒護理、產后訪視治療等,開展健康教育、疾病康復等多元化的社區護理服務[16],確保國內公民人人享有免費的衛生保健服務。墨西哥通過“2001年—2006年全國衛生規劃”的改革,建立了“社會健康保護制度”的整體方案和“大眾健康保險”體系[17],解決了沒有醫療保障人員的衛生保健問題。因社區護理提供的是無償服務,存在服務主動性不高,缺乏有效的評價機制和監督機制,社區護理的質量得不到保證的問題。

2.2 亞洲部分發展中國家的社區護理 進入21世紀,印度通過衛生體系改革,基本建立了覆蓋全國農村的基層保健站和城鎮衛生站,實施全國的公共衛生服務,負責執行中央和地方政府各種有關衛生與計劃生育家庭福利項目和工程,如執行免疫計劃、疾病監控、發放避孕藥品以及水質監測等簡單的社區護理服務,但從業人員基本上是從群眾中挑選出來的普通村民[18],服務內容簡單,服務質量低下。馬來西亞是一個國家衛生服務體系與私營醫療機構并存的國家,1997年私營醫療機構工作的執業醫生達到56%,政府對國民實行類似英國的健康保健制度,向國民提供免費的預防保健服務[19]。社區護理工作主要由社區衛生保健中心與社區診所承擔,和印度一樣,以營利有目標的私人醫療服務機構往往只重視門診病人的收治率,注重疾病的診治過程,對免費的社區護理項目,特別是對涉及疾病預防、疾病康復及心理護理能回避則回避,社區護理有政策的導向但缺乏運作的基礎,使這些國家的社區護理工作處于低效運作狀態。

2.3 非洲部分發展中國家的社區護理 埃及是非洲衛生服務體系較健全、最早涉及社區護理的國家。其衛生服務體系的宗旨是:衛生保健和教育是全體埃及人民的基本權利,衛生服務必須為全民所用[20],其服務內容主要是疾病的預防、治療和康復為一體的綜合服務,初級保健成為衛生政策和衛生計劃的重點,它由遍布全國的初級保健機構(如城鄉初級衛生中心)來提供。初級保健醫生和社區護士是綜合預防、健康促進的衛生保健提供者,也是生殖健康、婦兒保健、學齡兒童保健、傳染病和流行病控制、急救醫學和環境保護的主導者。經費困難是制約該國社區護理發展的重要因素,一直在利用各種途經解決社區護理運作過程中的經費不足問題,以提高社區護理的效率和質量?？夏醽喪且粋€農業人口為主的發展中國家,早在1994年就通過政府的改革,建立了以“改善全民平等享受健康保健”的衛生服務體系,在改善貧困和服務不周地區衛生現況[21],在加強傳染病的防治、改善兒童的營養狀態、慢性病的居家護理方面達到了一定的效果,但由于醫療資源的缺乏和管理不善,使衛生體制的改革不夠深入,護理附屬于醫療,社區護理更沒有獨立的管理體系和運作機制,其作用和效果主要體現在疾病的防治領域。

2.4 我國社區護理的現狀與展望

2.4.1 發展社區護理是我國社會發展與衛生體制改革的必然趨勢 隨著經濟的快速發展,我國已成為全球最大的、最具活力的發展中國家,黨和國家高度關注人民的基本衛生保健和社區護理的發展。2004年衛生部頒布實施《中國護理事業發展規劃綱要(2005年—2010年)》指出:發展社區護理,拓展護理服務;2006年國務院辦公廳印發《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》提出規范和發展我國城市社區服務體系,隨即衛生部出臺了《社區護理管理指導意見(試行)的通知》,制定了《社區護士崗位培訓大綱》;2009年4月6號《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出:加快建設以社區衛生服務中心為主體的城市社區衛生服務網絡,完善服務功能,以維護社區居民健康為中心,提供疾病預防控制等公共衛生服務、一般常見病及多發病的初級診療服務、慢性病管理和康復服務。這些政策和文件為我國落后的社區護理的發展指明了方向。同時人口的老齡化、疾病譜的變化也促進了我國社區護理的發展,2005年衛生部統計數據:我國65歲以上的人口占到了總人口數的7.58%,預計2025年老齡人口約占總人口的20.0%,2050年將達到22.5%,按國際標準[22],我國人口已進入老齡化社會,同年我國城市居民慢性病發病就達到23.96%,高血壓、糖尿病、腦血管病成為城市居民常見病種[23],80%的高齡者至少患有1種慢性病[24],疾病譜的改變加上醫學模式的轉變、醫療費用的過快增長,對生命質量的愈加注重、國際交流與合作的日益廣大,人民對社區保健的需求越來越強烈,使衛生體制的改革和新體制下的社區護理的發展已時不我待。

2.4.2 社區護理機構多樣化,但缺乏社區護理獨立的運作機構和管理體系 我國從事社區護理相關機構主要有:隸屬于醫院的家庭病床,隸屬于衛生行政部門的婦幼保健院(站)、社區衛生服務中心(站),隸屬于民政部門的老年院、孤兒院,隸屬于疾病控制中心的防疫站。這些機構對我國慢性病的防治,婦女兒童、老年人疾病的防治與保健,傳染病、職業病的控制起到了重要的作用。但真正做到集預防、醫療、護理、康復、保健和健康教育六位一體功能的要求還有很大的差距,主要原因有:①這些機構設置都不是獨立的社區護理機構,除少數社區衛生服務中心外沒有設置專門的社區護理部門,社區衛生服務中心即使設置了社區護理部門,但功能不齊全、服務不規范。由于機構不獨立,也決定了從上至下沒有相應的管理體系和部門。②針對性強,服務對象和范圍狹窄,社區護理內容局限。據侯淑肖等[25]調查結果顯示,在社區衛生服務的六項任務中,護理人員參與最多的工作是醫療和健康教育,《城市社區衛生服務基本工作內容(試行)》中規定的13項工作任務中,護士參與最多的3項分別為社區醫療、家庭護理和健康教育。③社區護理工作基本上從屬于醫療[26],護理工作大部分仍以完成醫囑為目的,護理目標是以促進疾病的轉歸為主。服務模式不是“走進”社區,而是“坐堂制”等“病人”,護理人員的主觀能動性沒有得到充分發揮,對于社區居民的健康保健管理流于形式。

發展社區護理首先要轉變職能,形成獨立的社區機構及管理體系。目前最快捷的方式是以社區衛生服務中心(站)為依托設立社區護理部,由專人負責,衛生行政部門加強內部協調,形成自上而下的社區護理管理體系作為社區護理的主體,而老年院、婦幼保健院、防疫站可作為社區護理的補充,形成多元性的社區護理管理體系。其次,是要建立健全質量管理及考評機制,社區護理管理部門要建立行之有效的、完善的質量監督機制,能有效地對護理人員績效進行量化,以客觀、準確地比較業績大小,理順社區護士晉升渠道,提高社區護理人員的工作積極性。

2.4.3 經費不足是制約社區護理發展的“瓶頸” 經費投入嚴重不足制約著社區護理的發展,也是社區護士工作積極性不高、社區護理工作內容無法拓展的主要原因之一。經費不足的主要原因有:①社區衛生服務中心大多數是由一級以上醫院或企業醫院改制而成,醫療儀器和護理設備落后,辦公條件差,無交通工具,無完備的通訊設施,達不到進行高效社區護理的要求。②醫保覆蓋率低,目前相當多的社區衛生服務中心(站)還沒有納入職工醫療保險體系,即使是我國發達地區如深圳市也只有84%的社區衛生服務中心、54%的社區衛生服務站納入醫保體系[27]。③物價政策支持不到位,目前治療性操作(如注射)外的護理服務收費項目(包括大部分社區護理服務項目)和標準體現不出社區護士的價值,從而導致了社區護理人力配置不足、效率和質量低下。社區護理的經費來源要本著國家、集體和個人三者結合的原則,通過多渠道來解決。首先,必須有國家財經政策的支持,中央財政2009年安排醫療衛生支出1 181億元,將根據醫改工作進展陸續下撥,同時地方各級財政部門要逐步提高社區公共衛生補償標準,盡快安排并及時撥付資金,支持衛生體制的改革及社區護理的發展。其次,完善社會醫療保險制度,可將所有職工醫療保險納入社區衛生服務中心(站),同時確定各種社區護理項目及收費標準,在《全國醫療服務價格項目規范》修改時,及時將社區護理收費項目納入其中作為醫療保險覆蓋范圍。第三,建立合理的、適當的社區護理收費機制,將已開展的社區護理服務按項目、次數或按月收費,逐步提高護理人員技術服務的收費標準,體現社區衛生服務中心技術勞務的價值。同時充分調動各種資本加入社區護理服務,拓寬籌資渠道,社區護理中心(站)也要依靠科學管理,降低運營成本,提高運營效率,以真正意義的優質低價獲得市場,提高社區護理的經濟效益和社會效益。

2.4.4 社區護理人才短缺、知識結構不合理 我國從事社區護理的人力資源狀態總體上是數量絕對不足、學歷低、知識結構不合理、缺乏工作的積極性。2004年我國有注冊護士130.78萬人,而社區護士僅8萬人,不到注冊護士總數的10%,而這個比例在1993年美國已達到33.5%[27]。社區醫護比約為1∶0.5,部分社區甚至達到5.1∶1[28],與世界衛生組織(WHO)規定的1∶(2～4)的參考標準有很大差距,社區衛生服務中心(保健所、站)的社區護士與居民人數比為1∶42 857,而世界衛生組織制定的標準為1∶2 600。2004年章冬瑛等[29]對杭州市城區的46個社區衛生服務中心進行調查,發現在崗社區護士的學歷結構以中專為主,占76.9%,尚有15.9%的護理人員無正規專業學歷;職稱結構以中級和初級為主,分別占48.4%和36.0%;高學歷、高層次的管理型、復合型護理人才奇缺,護士從事社區護理的意向極低。這與我國全日制高等院校缺乏社區護理專業,社區護理相關課程設置不夠有密切的關系;同時與社區護士觀念轉變不到位,政策學習滯后,習慣于將自身職責界定在“執行醫囑”,社區護理服務模式停留在醫院、門診服務模式有關。

目前,在我國高等自學學歷教育中已開設社區護理專業,部分全日制高校也在準備開設老年護理專業、社區護理專業;在護理專業中增設與社區護理工作密切相關的公共衛生知識、康復指導、保健、老年護理、心理護理等課程;進行醫療資源的整合,大力開展護士的轉崗培訓,逐步轉變護理服務理念,掌握社區護理的基本理論和基礎知識,具備向個人、家庭和社區提供綜合性、連續性、協調性和高情感性護理服務的基本技能,從而達到社區護士崗位的基本要求,這些都將為我國社區護理人才培養起到積極的推動作用。

[1] 李小妹.社區護理[M].北京:人民衛生出版社,2000:5.

[2] 胡敏予,肖水源,周昌菊,等.培養社區護理人才的設想[J].山西護理雜志,1997,11(2):57-58.

[3] Spradley BW,Allender JA.Community health nursing:Concepts and practice[M].4th ed.Philadelphia:Lippincott,1996:101-181.

[4] 羅洪.美國社區健康護理見聞[J].中華護理雜志,2001,36(5):799-801.

[5] Dona1d J.Phy sica1 communication skill train:A review of the theoretical background,objectives and skill[J].Canada Journa1 of Nursing,2001,33(2):248-257.

[6] Spratley E,Johnson A,Sochalski J,et al.T he registered nurse population,findings from the national sample survey of registered nurses[EB/OL].[2008-03-15].http:ericied.gov/ericdocs/date lericdocs 259/contentst irageol/00000196/80/10/9d63.pdf.

[7] Emell S,Ayah J,Julic S.The registered nurse popu1ation in USA[M].CA:California Academic Press,2000:35-37.

[8] 段燕.北美社區護理[J].護士進修雜志,2001,16(1):8-9.

[9] 趙紅梅.國外社區護理發展現狀及啟示[J].護理研究,2007,21(11A):3003-3004.

[10] 余鳳英,李祥華.英國社區護理發展現狀[J].中華護理雜志,2000,35(12):760-762.

[11] 宋美琴.荷蘭社區護理介紹[J].國外醫學:護理學分冊,2001,20(3):146-148.

[12] 高齡社會にみる地方分榷への期待,まちつくりの焦點第98回[EB/OL].[2005-03-15].http:∥www.udit.co.jp/ronsetsu/98/9801.htm.

[13] 鈴木知代,青木萩子.介護保險制度旌行前後の訪問看護夷戇-訪問看護ステーシミンから見た看護內容の變化[J].保健の科學,2003,26(3):427-432.

[14] 平成17年國勢凋查第1次基本集計結果-結果の概要[EB/OL].[2007-04-26].http:∥www.stat.go.jp/data/kokusei/2005/kihon 1/00/07.htm.

[15] 樊愛玲.日本社區護理[J].實用護理雜志,2000,16(4):55.

[16] 王東生,饒克勤,常鐵威,等.巴西、阿根廷醫療衛生服務體制考察報告[J].醫院領導決策,2006,8:4-6.

[17] 劉沖,趙郁馨,萬泉,等.墨西哥的衛生服務籌資改革[J].衛生軟科學,2008,4:9-11.

[18] 王曉丹.印度公共衛生體系及改革[J].亞太地區衛生經濟發展報告,2005,1(1):103-113.

[19] 劉谷琮.馬來西亞衛生服務體系簡述[J].衛生經濟研究,2003,2:37-38.

[20] Lotfy.埃及理想衛生系統中的五星級醫生[J].國外醫學:醫學教育分冊,2000,21(3):12-13.

[21] 李筱蕾.肯尼亞醫療制度改革不成功原因分析[J].國外醫學:衛生分冊,2003,20(4):154-156.

[22] 李魯.社會醫學[M].北京:人民衛生出版社,2003:1.

[23] 顧海杰.國內老年人社區護理現狀與對策[J].齊齊哈爾醫學院學報,2001,9(22):1058.

[24] 李繼平.社區護理[M].北京:人民衛生出版社,2000:85.

[25] 侯淑肖,尚少梅,鞏玉秀,等.社區護理現狀調查與分析[J].中國護理管理,2005,5(5):26-27.

[26] 于楊,何國平.我國社區護理發展的哲學思考[J].護理研究,2005,19(10C):1128.

[27] 梅瓊彬.發展我國城鎮社區護理的思路[J].深圳中西醫結合雜志,2006,5:329-331.

[28] 包家明,曹梅娟.社區護理人才隊伍建設現狀與思考[J].護士進修雜志,2004,19(7):597-598.

[29] 章冬瑛,陳雪萍,許亮文,等.杭州市社區護理服務現狀調研與建設[J].中華現代護理學雜志,2004,3(189):164-165.