緊急床邊心臟起搏器安置術電極靜脈入路的研究①

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(廣西欽州市第二人民醫院心內科,廣西 欽州 535000 E-mail：wzj0777@126.com)

經靜脈置入臨時心臟起搏器是對嚴重心動過緩、傳導阻滯、心臟停搏等情況所進行的一種安全有效的搶救措施[1]。緊急床邊起搏是指病情危重,患者不能搬動,只能在床邊沒有X線設備的情況下進行的一種緊急臨時起搏[2]。經靜脈緊急床邊心臟起搏,由于無X線指引,操作帶有一定盲目性,起搏電極有時不易到位,起搏電極到位與否是成功起搏的關鍵。目前國內雖有多種經靜脈置入起搏電極的路徑,但有些路徑往往因插管成功率低、手術時間長而影響其療效,不利于緊急危重患者的搶救。采用哪種靜脈入路更簡便、快捷,目前國內尚少有相關文獻報道。因此,尋找緊急床邊心臟起搏快速有效的靜脈入路是當今心內科領域亟待解決的問題之一。我院自2008年開始對三組不同的靜脈入路進行對比分析,旨在探討行緊急床邊臨時心臟起搏器安裝術快速有效的最佳電極靜脈入路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院2008年1月～2010年3月期間在我院行緊急床邊臨時心臟起搏器安裝術的患者150例,入選標準：心室率≤40次/min和(或)R-R間期＞3.0s,伴有嚴重血流動力學障礙,阿-斯綜合征發作,使用藥物治療效果差或明確診斷心搏驟停時間≤8min并立即行心肺復蘇術(CPR)和進一步生命支持者。排除標準：全身動脈鈣化嚴重、鎖骨下動脈彎曲、胸廓成形術后血管走行變異及既往有大血管異常病史和有出血性疾病、嚴重肝腎功能不全的患者。將150例患者隨機分為左鎖骨下靜脈組(A組)、右頸內靜脈組(B組)和右股靜脈組(C組),各組50例。三組患者年齡、性別分布、原發疾病、心搏驟停時間、生命支持時間等構成比差異無顯著性(P＞0.05),見表1。所有操作均由第二、第三作者完成,2位操作者均是導管室具有豐富深靜脈穿刺經驗者,不存在因個體操作者的差異。

表1 三組患者一般資料比較 (每組n=50)

1.2 操作方法

1.2.1 設備 起搏器使用英國APC公司生產的EV4543型臨時起搏器和美國巴德國際公司生產的007153P電極,NEC公司2100型心電圖機,深圳邁瑞P-M9000心電監護儀。

1.2.2 操作方法 選擇左鎖骨下靜脈、右頸內靜脈和右股靜脈,采用Seldinger法穿刺,穿刺成功后送入起搏電極,尾端再連接臨時起搏器,開啟臨時起搏器,調整起搏器感知靈敏度,以高于患者自身心率10～15次/min的頻率起搏(一般取60～80次/min為基本頻率),電流3～5mA,電壓為5V,在起搏狀態下緩慢送入起搏電極,在心電監護下緩慢推送、旋轉電極導管,借體表起搏心電圖判斷電極頭位置,通過觀察室早出現的方法來確定導管是否進入右心室,導管進入一定深度(成人約35cm)激惹的室早,作為導管進入右心室位置的標志,再進一步結合體表起搏心電圖形的標志作為定位方法,如果心電監護儀顯示有室性早搏,表明電極已跨過三尖瓣進入右心室,在出現起搏心律后至理想的起搏圖形,測定起搏閾值,起搏閾值在1.0V左右即可,退出鞘管,在退出鞘管后,固定好起搏電極的體外部分做好恒定起博。如不能起搏,則將起搏電極與監護導聯相接,在心電監護下緩慢推進,一旦出現高大QRS波群,伴有恒定的ST段抬高,即可確定已進入右心室并接觸心內膜,可按前述方法行右室心內膜起搏。如果電極一次不能到位或有明顯阻力時退出電極重新進入或更換導管。為減少電極脫位及感染并發癥,術中應盡量定位理想,嚴格無菌操作,觀察和記錄第一次心室被起搏時的導管深度,觀察導管調整時心電圖圖形變化,常規測試起搏閾值和記錄導管深度。術后常規進行連續心電監護,觀察起搏功能狀態和描記12導聯起搏心電圖,根據起搏心電圖確定起搏部位。于術后行床邊X線胸片觀察起搏電極的位置及有無氣胸、血胸等并發癥發生。

1.3 評價指標

1.3.1 起搏成功率 從靜脈穿刺開始至置入導管到體表起搏心電圖滿意或雖反復置入導管數次但仍較順利地起搏定為成功。

1.3.2 操作總時間 穿刺針穿破皮膚至成功起搏所需時間。

1.3.3 起搏耗時 從置入起搏電極導管至成功起搏所需時間。

1.3.4 成功起搏的置管次數 起搏電極導管置管1次成功不更換導管,置管1次不成功更換導管數≥3次。

1.3.5 并發癥 導管移位、心肌穿孔、導管斷裂、心律失常、感染、動脈撕裂、皮下血腫、氣胸、血胸、氣栓、誤穿刺動等。

2 結果

三組成功起搏的病例術后經床邊胸片證實導管頭位置與體表起搏心電圖定位一致,其中A組右室心尖部起搏49例,B組41例,C組32例,其余為右室流入道和右室流出道起搏。起搏器留置時間最長240h,最短20h。三組起搏成功率、操作總時間比較,A組明顯優于B組和C組(P＜0.01),A組并發癥發生率低于 C組(P＜0.01),見表2。起搏耗時、成功起搏的置管次數比較,A組均優于B、C組(P＜0.01),見表3。

表2 三組起搏成功率、操作總時間及并發癥發生率比較

表3 三組靜脈穿刺時間、起搏耗時、成功起搏的置管次數比較

3 討論

3.1 緊急床邊心臟起搏器左鎖骨下靜脈入路的優缺點 在X線透視下安置臨時起搏器是一項簡單技術,但臨床上常遇到一些危重病例不能搬動只能選擇床邊安置臨時起搏器,這就給操作帶來困難。我們的體會是：靜脈穿刺不是主要障礙,A組靜脈穿刺成功率較高達98%以上,B組次之,為82%;C組位居第三,為64%,主要差別在于穿刺成功后起搏電極導管順利到達右心室的技術。急診搶救垂?；颊咛貏e是心跳驟停的患者對置入電極的手術操作時間要求較高,最好在數分鐘內完成,否則,患者的心臟因缺氧時間過長將無法起搏,或起搏后變成植物人。所以,選擇操作省時、迅速及安全、起搏穩定的電極靜脈入路尤其重要。國內朱純石[3]最早報道,用帶引導鋼絲的臨時起搏導管經左鎖骨下靜脈插管行心臟起搏,操作方便迅速,其認為左鎖骨下靜脈至右心室的解剖為一自然弧度,易于導管進入右心室,從插管至有效起搏所需時間比其他路徑有較大縮短,常能在5min內完成,為搶救患者贏得了時間。本組研究也證明了這一點,左鎖骨下靜脈組臨時起搏器安置時間,從鎖骨下靜脈穿刺開始到起搏電極到位最快為2min,最慢為6min,平均時間為5.01min。由于解剖關系鎖骨下靜脈較為粗大、變異性小,以骨性標志定位易于穿刺,其路徑短電極容易送入右心室,左側入路又利于電極跨過三尖瓣。因此,即使在無X線透視下該路徑置管法均具有安全、快捷、可在最短時間內達到理想的起搏效果,明顯提高導管一次性到位提高起搏成功率,減少置管次數及導管移位,縮短手術時間等優點,同時還容易護理,不影響患者大小便及下肢活動,在緊急CPR時可以不需換體位,對氣道和胸外按壓影響最小[4]。雖然鎖骨下靜脈穿刺最可能出現氣胸、血胸,發生率為1%～3%[5～7],我們認為只要嚴格遵守操作規程,上述并發癥是完全可以避免的。本組50例患者行鎖骨下靜脈穿刺均可在1min內一次完成,穿刺點選擇在鎖骨中點下方或略偏外處,使置入的穿刺鞘管與鎖骨下靜脈的角度不至于太大,避免起搏電極易于進入左頸內靜脈的缺點及發生氣胸、損傷胸導管等并發癥發生。本組50例患者行鎖骨下靜脈穿刺未發生過一例氣胸及血胸、感染等并發癥,證明鎖骨下靜脈穿刺是安全的,除1例心臟停搏時間太長,對電刺激無反應,1例起搏成功后因心力衰竭死亡外,其余均度過急性期。因此,采用左鎖骨下靜脈入路特別適用于床邊緊急臨時起搏。

3.2 緊急心臟起搏器安裝右頸內靜脈入路的優缺點 右頸內靜脈具有穿刺點體表定位清楚、血管腔大易穿刺的優點,但缺點是由于右頸內靜脈與上、下腔靜脈之間幾乎呈一條直線,直接推送電極導管易到達下腔靜脈,導管不容易送入心腔,導致操作時間長,同時操作時易增加頸動脈竇壓力進一步加重心動過緩,對氣管插管的患者操作困難,患者的活動也相應受限,起搏電極和鞘管不易固定,易出現電極移位,對氣管切開的患者很難保證置管時的無菌操作。

3.3 右股靜脈入路的優缺點 右股靜脈入路其特點為血管粗穿刺易成功,操作時不影響CPR,但股靜脈距離心臟太遠,從股靜脈到右心室尖部入路有眾多血管分支,要經過髂內靜脈、腎靜脈等多處靜脈分叉處,下腔靜脈與三尖瓣環之間存在一定的角度,在沒有X線透視的情況下其成功率不高,且耗時過長,對心臟驟停的患者失去了股動脈博動穿刺的標志,無法穿刺及起搏,不利于緊急危重患者的搶救,同時置管后影響患者的活動,影響患者大小便,易感染和有靜脈血栓形成的危險性增加以及導管不易固定等缺點,顯然不宜作為緊急床邊臨時心臟起搏的首選路徑。

總之,選擇適合患者的靜脈入路是床邊緊急起搏成功的關鍵。只要靜脈置入起搏電極順利,大多數可在2min左右完成有效起搏。我們的體會是行緊急床邊臨時心臟起搏器安裝術,選擇左鎖骨下靜脈入路不需要特殊器械、簡單、快速、易操作,在臨床中可首選,其次是右頸內靜脈。臨床上原則上根據患者的具體病情,醫院的設備條件,搶救環境和自身技術水平選擇,保證迅速有效起搏,以提高危重患者的搶救成功率。

[1]陳新,孫瑞龍,王方正.臨床心電生理學和心臟起搏[M].北京：人民衛生出版社,1997：801-814.

[2]陳國偉,鄭宗鍔.現代心臟內科學[M].長沙：湖南科學技術出版社,1994：554.

[3]朱純石.介紹兩種緊急床邊心臟起搏的方法[J].中國急救醫學,1994,14(2)：20.

[4]張憲,何忠杰,趙曉東,等.深靜脈穿刺置管的方法[J].中國急救醫學,2007,5(5)：425.

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[7]Parsonnet V,Bernstein A,Lindsay B.Pacermaker-implantation complication rates：an analysis of some contributing factors[J].J Am Coll Cardiol,1989,13(4)：917-921.