處方點評對合理用藥的影響

(廣西壯族自治區皮膚病醫院藥械科,廣西 南寧 530003 E-mail：huanglin631118@126.com)

合理用藥是指在用藥時,做到藥物選擇正確、劑量恰當、給藥途徑適宜、合并用藥合理,能充分發揮藥物的作用,盡量減少藥物對機體所產生的不良反應,使臨床用藥達到安全、有效、經濟、合理的目的。處方點評是了解臨床用藥情況和促進臨床合理用藥的重要手段,為探索開展處方點評工作,完善處方點評制度,筆者就我院門診處方進行分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源 從我院2007年1月～2009年12月門診處方中,每月抽取200張處方,共 7 200張處方,處方覆蓋我院兩個門診的皮膚科和性病科。

1.2 方法及點評依據 采用回顧性調查的方法。處方基本指標參照衛生部《處方管理辦法》,用藥評價主要參照《中國臨床醫生臨床藥師用藥指南》,以及藥品說明書,抗菌藥物應用評價參照廣西壯族自治區醫療機構《抗菌藥物合理應用管理規范》(試行),對不合理處方進行適應證、用法用量、聯合用藥進行分析。

2 結果

2.1 2007～2009年門診處方基本指標分布 見表1。

表1 2007～2009年門診處方基本指標分布

2.2 2007～2009年不合理處方分布 見表2。

表2 不合理處方統計表 (n,%)

3 分析

3.1 門診處方基本指標分析 從表1看,處方各項基本指標均有良性改善。

3.1.1 抗菌藥物使用率 我院抗菌藥物使用率3年平均為24.67%,符合世界衛生組織推薦的抗菌藥物使用率20.0%～26.8%的標準[1],低于衛生部規定抗菌藥物使用率50%以下標準[2],說明我院對抗菌藥物臨床應用管理重視程度較高,處方點評前抗菌藥物使用率為26.53%,隨著處方點評制度逐步落實,2008年降到25.17%,2009年又下降到22.32%,3年共下降4.21%,說明處方點評對合理用藥有一定促進作用。

3.1.2 注射劑使用率 注射劑使用率從2007年的28.36%下降到2009年的 17.26%,下降11.1%,說明處方點評對患者產生不必要的治療有很好的監督作用。

3.1.3 基本藥物使用率 基本藥物使用率平均為57.1%,低于文獻報道,主要是因為皮膚科用藥較特殊,許多臨床必需的藥物未錄入基本藥物范圍。

3.1.4 藥品通用名使用率 《處方管理辦法》規定處方書寫必須用使用藥物通用名,可避免因藥名不統一產生的重復用藥等混亂現象,通過干預,我院處方藥品通用名使用率從2007年的79.4%增加到2009年的 99.9%,增加20.5%。

3.1.5 平均每張處方藥品種數 平均用藥品種數從2007年的3.81種下降到2009年的3.05種,下降0.76種,3年用藥品種數平均3.43種,高于WHO對發展中國家醫療機構門診藥品合理利用標準,平均用藥品種數1.6～2.8種[1],原因是我院為皮膚病?？漆t院,用藥特點除了內服,仍需外擦。但也存在某些藥過度應用現象,例如同一患者同時開2～3種劑型不同的外用藥,應加強管理,防止臨床用藥走入新的誤區。

3.1.6 平均每張處方金額 平均每張處方用藥金額從2007年的164.43元,下降到2009年的155.62元,3年平均下降8.81元。但3年單張處方金額平均為159.27元,高出廣西壯族自治區衛生廳規定的單張處方金額在150元以下的標準9.27元[4],原因有兩方面,客觀上,我院作為省級?？漆t院,患者來自全區各地,因路途遙遠,患者要求延長取藥天數,而且皮膚病有相當部分屬慢性病,用藥療程相對較長;主觀上,我院存在用藥起點偏高,某些藥應用過濫現象,應加強監督管理,著實減輕患者負擔,解決看病貴的問題。

3.2 不合理用藥處方分析 從表2看,3年共查出390張處方存在不合理用藥情況,占所查處方5.42%,2007年197張,占所查處方8.09%,2008年124張,占所查處方5.18%,2009年 72張,占所查處方3.00%,3年下降5.08%。不合理用藥處方主要有下列幾種情形。

3.2.1 選藥不適宜 選藥不適宜占統計的0.92%。①無指征用藥,克拉霉素加氟康唑治療痤瘡,痤瘡多為丙酸桿菌感染,氟康唑為抗真菌藥,對痤瘡無用藥指征,除非經實驗診斷有合并真菌感染,并在處方診斷處注明;阿昔洛葦+阿奇霉素治療帶狀皰疹,帶狀皰疹是病毒性疾病,阿奇霉素對病毒無效;②預防用藥選藥不對,皮膚取材手術用大環內酯類藥作預防傷口感染;③選藥起點高,感染性蕁麻疹用第三代頭孢酶抑制劑。

3.2.2 用法用量不合理 用法用量不合理占統計的3.02%,多數為不按藥代動力學原理給藥,其中抗組胺藥不按藥動學給藥占比例最大,如地氯雷他定片2次/d,地氯雷他定為長效類抗組胺藥,半衰期19～40h(平均27h),每天給藥1次即可;其次是阿奇霉素2次/d,阿奇霉素半衰期為37h,應每天給藥1次即可[5];頭孢呋辛注射劑、頭孢哌酮/舒巴坦注射劑、克林霉素注射劑,采用1次/d給藥方法,β-內酰胺類與林可霉素類藥物為時間依賴型藥物,無首次接觸效應,其殺菌效能取決于體內血藥濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度(MIC)的作用時間,當濃度達到MIC時,就能有效殺滅細菌,但是藥物濃度超過MIC 90時,增加濃度也不會增加抗菌效應,應把每天劑量分3～4次/d給藥才能達到有效殺滅細菌的作用[5]。

3.2.3 聯合用藥不合理 聯合用藥是為增強療效,降低毒性,減少不良反應,但配伍不合理則適得其反。此次統計聯合用藥不合理占0.92%,比例雖然不大,但容易引起不良結果,應引起足夠重視,如潑尼松片加吲哚美辛,兩藥同時服用易引起消化性潰瘍,且出血傾向增加[3];克拉霉素加甲砜霉素,兩藥同屬快效抑菌劑,抗菌作用機制均是與細菌核糖體50S亞基的結合,阻止肽鏈延長,從而抑制細菌蛋白質合成,兩藥競爭同一靶點,吸收減少,作用降低,不良反應風險增加,加速耐藥菌產生。根據臨床抗菌藥物聯合應用原則,聯合用藥一般為兩種作用機制不同的抗菌藥物聯合應用[3]。

3.2.4 給藥時間過長 占統計0.43%,長期大量使用喹諾酮類,新大環內酯類藥物,如診斷為痤瘡患者連續使用阿奇霉素28天,阿奇霉素如需長期用藥,應在每個療程中間間隔5～6天,因為阿奇霉素生物利用度高,在組織內濃度可達同期血藥濃度的10～100倍,單劑量給藥后的血漿消除半減期為35～48h[5],連續用藥易造成蓄積中毒,增加不良反應。

3.2.5 重復用藥 占統計的0.14%,如甲硝唑注射劑加奧硝唑片,兩藥同為硝基咪唑類藥,作用機制相同。同一患者同時使用兩種作用機制相同的藥可視為重復用藥[3],因為有可能增加毒性或因誘導滅活酶的產生或競爭同一靶位而出現拮抗現象。

4 措施

為提高醫院合理用藥水平,醫院從醫務科、感控科、藥械科抽調專業人員組成的處方點評小組,具體工作主要由臨床藥師承擔,對每天的處方審核并記錄,發現問題及時與醫生溝通,協商解決,每月按時把存在問題的處方用表格形式匯總,內容包括不合理處方的日期、診斷、處方醫生、審核調配人、處方內容、不合理原因及藥學分析,經醫務科審查后反饋給各臨床科室,科主任在專業交流會上逐一通報,對重復犯錯的處方醫生進行公示,并從專業的角度說明公示的原因。為提高合理用藥水平,院內經常舉辦各種合理用藥知識講座,鼓勵醫生藥師積極參與院外的各種專業培訓。在處方點評過程中我們發現,只有高水平的點評才能獲得醫生的肯定,指出問題的同時還要提供相對合理的解決方案才能取得醫生的信任,因此要求藥師不但擁有扎實的專業知識,還要具備良好的溝通能力和專業實踐能力,處方點評一定要結合實際,不能坐而論道,臨床藥師應該加強學習,深入臨床,主動參與臨床診治過程,多與醫生溝通,與醫生做到專業互補,專業監督。處方點評其實是事后諸葛亮,要使病人用藥安全有效,關鍵是把不合理處方制止在病人取藥前,因此藥房審核處方藥師的責任十分重大,這個崗位我們安排有資質、經驗豐富的藥師對每張處方審核,并對這個崗位的人員重點培訓考核,但醫院藥房繁忙瑣碎的工作使得良好的愿望經常與現實產生沖突,這才孕育出處方點評這個新的工作。

合理用藥是一個涉及面廣,難度高的復雜性工作,處方點評的目的,是為了發現處方中存在的問題,優化藥物治療方案,建立合理用藥監督機制,使患者用藥安全、有效、經濟,達到進一步規范的目,處方點評對醫院合理用藥有良好促進作用,處方點評工作畢竟是一項新工作,在實施的過程中還會遇到很多新問題,應引起各部門足夠重視。

[1]欒家杰,呂麗麗,王平君.定量評價新的《處方管理辦法》對門診處方質量的影響[J].中國藥事,2008,22(4)：289.

[2]中華人民共和國衛生部.衛生部令第53號 處方管理辦法[S].北京：中華人民共和國衛生部,2007：5,1.

[3]廣西壯族自治區醫療機構.抗菌藥物合理應用管理規范(試行)[S].南寧：廣西壯族自治區醫療機構,2004：2,7-8.

[4]廣西壯族自治區衛生廳.桂衛醫[2006]172號 關于加強醫療機構門診處方規范管理的通知[S].南寧：廣西壯族自治區衛生廳,2006.

[5]衛生部合理用藥專家委員會.中國臨床醫生臨床藥師用藥指南[M].重慶：重慶出版社,2009：141,51.