帶蒂胸大肌肌皮瓣修復口咽癌術后組織缺損

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(廣西武鳴縣人民醫院,廣西 武鳴 530100 E-mail：281202918@qq.com)

口咽癌發生部位深而隱蔽,易向舌根及咽側壁侵犯,術后造成全舌、口底、咽側壁復雜而大范圍的組織缺損,必須同期修復以封閉口底及咽腔成形,盡可能恢復患者吞咽及語音功能。2002年1月～2010年3月我科應用帶蒂胸大肌肌皮瓣對32例口咽癌根治術后組織缺損進行一期修復,效果滿意,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例,男29例,女3例,年齡 47～73歲,病變均位于舌根及單側咽側壁黏膜,所有患者均排除遠處轉移。其中Ⅲ期患者5例,Ⅳ期患者27例。腫瘤TNM分期中,T3患者10例,T4患者22例。所有患者腫瘤均侵犯舌中線。為減少腫瘤負荷,降低腫瘤的活性及術中種植或轉移,為手術根治創造條件,術前均行常規誘導化療,未行術前放療。

1.2 誘導化療 CF加DDP加5-FU方案每一療程為5天,具體如下：第 1天 20%甘露醇 250ml靜脈快速滴注,DDP 100mg/m2加入2.5%NS 500ml靜脈滴注,速尿20mg靜脈注射。第 1～5天,每天CF 200mg/m2加入 5%GS 250ml靜脈滴注(21滴/min),3h滴完,滴一半時加 5-FU 375mg/m2靜脈注射?；熀?～3天,復查血常規及肝腎功能正常后實施手術。

1.3 手術方法

1.3.1 舌頜頸聯合治療術 患者均行氣管切開插管全麻,先行同側根治性淋巴結清掃,對側功能性淋巴結清掃,全舌、口底及咽側壁腫物邊緣1.0～1.5cm范圍切除軟組織,口底即下頜切牙舌側保留少許正常組織,以便舌成形用。

1.3.2 帶蒂胸大肌設計及切取 胸大肌肌皮瓣由胸大肌及其上的皮膚、皮下組織等組成,皮瓣定點為沿鎖骨中點畫一條垂直線,再由肩峰至劍突畫一條線,兩條相交點轉向內下方的體表投影即為胸肩峰動脈、靜脈走行[1],在乳頭內側、劍突上按舌體大小及咽側壁缺損大小畫出大于缺損面1～2cm的單蝶島狀肌皮瓣(見圖1),這樣沿標記切開皮膚、皮下組織至深筋膜顯露胸大肌,自上而下從肋骨及肋間肌淺面掀起胸大肌及其附著的皮島,認清胸肩峰動脈的胸肌支血管束,以血管束為軸,在肌肉兩側約2cm斷開胸大肌形成肌肉血管蒂,向上翻轉180°,通過鎖骨下隧道(本組有9例使用斷開鎖骨內固定方法),蒂部用于覆蓋頸部淋巴結根治性清掃后暴露的頸總動脈,島狀肌皮瓣用于修復口底、舌體,蝶形瓣修復咽部缺損。胸部創面行附加切口減張后直接拉攏縫合,頸部、胸部均安置負壓引流管。

圖1 皮瓣設計

2 結果

32例患者中,除1例部分皮瓣壞死,其余31例皮瓣均成活,4例帶鼻飼管出院,28例能自行流質飲食,語音含糊,但基本能進行日常交流。

3 討論

口咽癌是口腔癌術中最常見的惡性腫瘤,在經濟欠發達地區多見,均因起病初期未進行及時有效的治療,拖延了診治,逐漸發展到雙側口底、舌根并累及咽部。最佳的治療方案仍是以根治性手術為主的綜合治療方案。手術范圍涉及舌骨以上包括口底、全舌體及咽壁黏膜組織,缺損范圍大,若不能實施有效的即時重建術,將嚴重影響患者語言、咀嚼、吞咽功能及有術后感染的可能性。因創面大,目前進行該區域的可用肌皮瓣有頸闊肌肌皮瓣、腹直肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣、胸鎖乳突肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣,根據筆者臨床經驗認為：胸大肌肌皮瓣是理想的可造皮瓣,原因有：①胸大肌肌皮瓣位于胸廓的前上部,為扇形闊肌,血供來自胸峰動脈的胸肌支,三角肌支和腋動脈的胸肌支,胸肩峰動脈解剖較恒定,血管較粗大,血供可靠,抗感染力強;②可提供皮瓣面積大、蒂長,胸大肌下緣的較薄部分皮瓣可作為修復咽側壁缺損組織部分,不至于術后臃腫,形成咽腔狹窄;③胸大肌肌蒂翻轉時正好可覆蓋根治性頸淋巴結清掃后裸露的頸部大血管,可減輕頸部凹陷畸形,恢復頸部豐滿外貌同時更好地耐受該區域術后放療[2]。

術后并發癥：(1)窒息。①因口底組織廣泛缺損,術后水腫嚴重,術前均先預行氣管切開,以確保呼吸道流暢;②胸部創口均要放置負壓管引流,以防術后術區積血積液;③皮瓣不宜過大,以免術后水腫,同時咬合損傷可加重水腫及皮瓣部分壞死。(2)吞咽功能障礙?？诘字T肌群及舌根的大范圍缺損,術后患者吞咽功能較差,因此在全舌切除時舌根部組織盡可能多保留,必要時有些患者可帶鼻飼管出院。(3)皮瓣部分壞死。因為胸大肌肌皮瓣成活率較高,但在術中要注意幾點：①若將胸大肌肌皮瓣從鎖骨下穿過時,鎖骨下隧道制備一定要足夠寬松,可切開剝離鎖骨內側骨膜以減少張力,若不慎傷及鎖骨下動靜脈,應進行修補不宜斷離、結扎;②若皮瓣過大,可行鎖骨上跨越,近期該區域可出現臃腫,但肌蒂無神經支配后6～12個月肌蒂萎縮,畸形程度可減輕;③鎖骨斷開并以鈦支架固定后出現內固定釘脫落現象,可能與患者過早局部負重有關,肌皮瓣引入口腔后,肌肉蒂在與頸部肌肉縫合固定時要注意保護好血供血管。本組有1例口腔段部分皮瓣壞死估計是縫扎中損傷血供血管有關。(4)口底頜下瘺。因下頜骨舌側黏骨膜均已切除,皮瓣固定較難,可建議保留未被癌腫波及的黏骨膜或進行下頜骨方塊性部分切除,以利于皮瓣與下唇黏膜緊密縫合。

帶蒂胸大肌肌皮瓣在口咽癌中運用,擴大了癌腫切除范圍,使手術更徹底,對于提高口咽癌治療的治愈率和患者生存質量均非常有利。

[1]周樹夏.手術學：口腔頜面外科卷[M].北京：人民軍醫出版社,1994：260-264.

[2]李勁松,陳偉良,潘朝斌,等.胸大肌島狀皮瓣一期整復口腔頜面部大型組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2004,2(1)：51-52.