手術室護士對不同種術式清除硬膜外血腫的對比分析

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(廣西河池市第一人民醫院,廣西 宜州 546300 E-mail：tnao1918@126.com)

我院于2005年1月～2010年9月收治的顱腦損傷并硬膜外血腫手術配合183例,采取單盲法隨機分為兩組,即觀察組93例和常規組90例,觀察對比采用“十”字開窗減壓法(觀察組)和常規骨瓣開顱法(常規組)進行手術的效果。報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 男143例,女 40例;年齡6～76歲,平均38.3歲。受傷原因：車禍72例,打擊傷56例,墜落傷26例,摔傷22例,其他傷 7例。入院時 GCS計分：4～5分 8例,6～8分72例,9～12分68例,13～15分35例。原發昏迷52例,繼發性昏迷28例,其中有典型中間清醒期患者38例,伴對側肢體偏癱110例,有癲癇發作22例。瞳孔改變：一側瞳孔散大、光反射遲鈍42例。無意識障礙103例均有明顯頭痛、惡心、嘔吐等顱內壓增高表現。影像學檢查：血腫量(按多田公試計算)＜30ml 38例,30～60ml 94例,60～120ml 51例。急性硬腦膜外血腫148例,亞急性硬膜外血腫35例。病程5～20天,平均9.5天。

1.2 手術方法 手術室護士應該熟悉手術方法和步驟,及時無誤熟練地配合手術醫生完成手術。手術方法：觀察組根據頭顱CT圖像定出血腫在體表的投影及其最厚點,經過最厚點做6～9 cm直切口,牽開頭皮,于創面顱骨中央鉆孔,并以此孔為中心點,用銑刀或咬骨鉗向四周顱骨行“十”字形開窗直達離血腫邊緣約1.0 cm處,骨窗的寬度約0.8～1.0cm,用腦膜剝離子和用彎成L形的吸引器緊貼顱骨內板小心清除血腫80%～85%即可。術中操作輕柔,避免撕扯硬膜,如周邊的滲血用明膠海綿壓迫止血,硬腦膜上出血點可用雙極電凝止血,仔細審視無活動性出血,于“十”字骨窗角緣分別懸吊硬腦膜。常規組根據頭顱CT圖像定出血腫在體表的投影,做直切口或馬蹄形切口,牽開頭皮,用顱骨鉆和銑刀常規開骨瓣,小心清除血腫,充分止血,骨窗緣懸吊硬腦膜。如骨瓣開顱視顱內壓情況是否復位。常規置入有2～3個側孔的硅膠引流管,另戳孔引出并固定于頭皮,測試通暢后,分層縫合頭皮,接引流袋。

1.3 結果評定 所有病例術后48h內復查頭顱CT了解清除血腫程度;按GOS評分標準：5分良好,能勝任日常工作及生活;4分中殘,生活能自理;3分重殘,生活需照顧;2分植物生存,長期昏迷,呈去皮質、去腦強直狀態;1分死亡。并發癥包括術后再出血、顱骨缺損(直徑＞3 cm)、術前術后有癲癇發作、肺部感染及腎功能損害等。

1.4 統計學處理 采用PEMS 3.1統計學軟件,計量數據用(±s)表示,用 u檢驗,計數資料用χ2檢驗和確切概率法,結果以P＜0.05為差異有顯著性,P＞0.05為差異無顯著性。

2 結果

2.1 近期療效 術后48h內復查頭顱CT。本組183例術后均獲得CT掃描,血腫消失、中線復原158例(86.33%);有少量殘余血腫25例(13.67%),但無明顯占位效應,瞳孔恢復正常,無需特殊處理。其中,觀察組93例均一次手術成功,無一例再出血需二次手術,而常規組3例(3.33%)因術后再出血經二次手術治愈,未導致繼發性腦損害。

2.2 兩組病人的手術時間和出血量情況 見表1。

表1 兩組病人的手術持續時間和手術創傷出血量比較 (±s)

表1 兩組病人的手術持續時間和手術創傷出血量比較 (±s)

組別 n 手術持續時間(min)手術創傷出血量(ml)觀察組 93 36.35±7.51 21.13±6.58常規組 90 61.26±6.63 103.67±7.36 U 24.16 69.75 P＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組臨床療效比較 見表2。

表2 兩組病人的療效比較 (n)

2.4 兩組并發癥發生率 觀察組并發癥發生率為17.20%(16/93),對照組為25.56%(23/90),兩組比較差異無顯著性(χ2=1.90,P ＞0.05)。

2.5 隨訪 本組病例中共有130例獲3個月～6年隨訪,平均24個月,出現外傷性癲癇36例,經保守治療得到控制,無植物生存和死亡病例。重殘5例住院期間并發肺部感染和腎功能衰竭,出院后病情無明顯進展。

3 討論

硬膜外血腫占外傷性顱內血腫約30%。血腫形成原因[1]：①硬膜表面細末分支血管損傷;②硬腦膜與顱骨分離損傷到靜脈;③硬腦膜中動脈主干及主分支的損傷;④靜脈竇破損;⑤顱骨板障礙或骨縫出血。硬腦膜外血腫因很難吸收,應積極予以手術清除,多采用骨窗開顱或骨瓣開顱減壓法清除硬膜外血腫[1]。常規骨窗開顱和骨瓣開顱血腫清除骨瓣復位術式適用于病程發展急劇、減壓充分者,但手術時間長,創傷大,術中出血多,并發癥多,危險性大,常規骨窗開顱顱骨缺損大,有損容貌;據報道[2]采用錐孔或鉆孔抽吸引流加尿激酶溶解血腫的術式,僅適用于意識狀況良好者,但術野過于局限,有一定的盲目性,不能直視手術,術中出血處理困難;我們采用“十”字骨窗清除硬腦膜外血腫減壓法,將骨窗開顱或骨瓣開顱的方法清除血腫及錐孔或鉆孔引流術的優點融于一體,克服了各自的弊端[1]。本觀察組手術所需時間和術中出血量明顯少于常規組(P＜0.001),兩組病例的臨床效果和并發癥差異無顯著性(P均＞0.05)。

從本組對比結果分析,“十”字開窗減壓術清除硬腦膜外血腫具有以下優點：①手術時間短,顱內減壓快,病程短,減少病人痛苦,減少不必要的醫療護理環節,減輕病人心理負擔和醫務人員的精力;②術中出血少,不需要輸血,免除輸血環節和降低醫療費用;③可直視操作,護理配合不復雜,清除血腫較徹底;④術后殘留骨窗小,無明顯顱骨缺損,不需二期修復手術,頭皮切口處外觀無明顯凹陷,解除病人心理壓力;⑤創傷小,損傷輕,簡單易行,便于護理配合,并發癥少,病人及其家屬容易接受。

手術配合注意事項：器械和巡回護士熟悉掌握不同術式的手術方法和步驟,熟練配合麻醉師和手術醫生是順利完成手術缺一不可的關鍵環節和安全保障措施之一。術前術中各種儀器設備、用物準備齊全,手術過程必須嚴格無菌操作,密切觀察生命征變化;洗手護士必須嚴肅認真做到傳遞器械輕、穩、準,確保每件器械遞到術者手中不影響手術醫生使用;保持良好的心態,做到及時正確領會和配合手術醫生處理各種應急狀態;術前及關顱前、后清點器械物品、腦綿片、敷料確認無誤后依層縫合切口,防止遺留在顱內;如需置外引流管,注意保持有效引流通暢,并做好交接班。本組病例在我們嚴密有序的配合下手術得以順利完成,180例均一次手術成功,常規組有3例因手術區再出血需二次手術,經處理治愈出院。隨訪結果兩組共有36例(19.67%)出現外傷性癲癇,經口服藥物得到控制,無植物生存和死亡病例。重殘5例出院后病情無明顯進展,無死亡病例。

綜合上述研究表明,我們認為對于輕型清醒硬膜外血腫患者較適用本法治療[5],采用“十”字開窗減壓法清除硬膜外血腫較常規骨瓣開顱術時間短、創傷小、出血少,手術護理配合簡單、方便、安全,手術效果好,并發癥少,值得臨床推廣。對合并有硬腦膜下血腫及腦挫裂傷,病程進展快,中、深昏迷,中晚期腦疝患者不宜用此法手術,應采用標準外傷大骨瓣減壓方法[4]或者聯合減壓方法進行治療[5]。

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社,1998：332-334.

[2]呂雪豐,于昌玉,馬德旺,等.錐顱置管治療硬膜外血腫[J].中華神經外科雜志,2006,22(3)：150.

[3]譚翱,韋春嬋.應用“十”字開窗減壓術治療硬膜外血腫效果觀察[J].中華神經外科疾病研究雜志,2010,9(1)：79-82.

[4]Cai Xuejian,Wang yuhai,Chen Zhengli,et al.Clinical ap-plication of tentorium cerebelli hiatus incision treatment of severe and most severe brain injuries[J].Chinese Journal of Traumatology,2001,17(4)：82-85.

[5]譚翱.重型顱腦損傷治療進展[J].中國危重病急救醫學,2006,18(5)：317-319.