損傷控制性手術在嚴重腹部創傷中的應用

362000 泉州醫學高等?？茖W校附屬人民醫院 林小鳴 王凱 黃傳芳

損傷控制性手術在嚴重腹部創傷中的應用

362000 泉州醫學高等?？茖W校附屬人民醫院 林小鳴 王凱 黃傳芳

損傷控制性手術；腹部創傷；應用

隨著車輛和流動人員的逐年增加，交通傷、意外傷及斗毆等引起的腹部創傷事件也不斷增多。傳統的外科觀念認為，首次確定性的手術是決定傷者預后的最重要措施。但由于傷情復雜，尤其是多發臟器損傷者，常常合并代謝性酸中毒、低體溫、凝血功能異常等嚴重生理功能障礙，難以耐受復雜的確定性手術。而且持續的出血、污染又會使已經產生的臟器功能障礙進一步加重，陷入惡性循環，導致傷者的快速死亡。為了解決這個矛盾，損傷控制性手術被提出[1]，其核心理念是采用快捷、簡單的操作，控制傷情進一步惡化，為患者爭取復蘇時間和進一步處理的機會。

1 損傷控制性手術的的原則

任何腹部創傷的損傷控制措施均應該在事發現場就近展開，由院前急救人員迅速實施，包括積極保溫、適當的液體復蘇、妥善固定、盡可能平穩轉運，尤其強調組織多學科協作，才能提高搶救成功率。

2 損傷控制性手術適應證

應該在手術前15 min內決定是否行損傷控制性手術。只有根據對患者損傷模式、對液體復蘇的反應和出血量等因素綜合判斷，在患者出現嚴重生理功能耗竭前盡早作出決定，才能有效提高救治成功率。對適應證的把握上，Asensio等[2]建議應參考以下幾個標準：體溫＜34℃，血pH＜7.2，碳酸氫根＜15 mmol/L，輸血量＞4 000 mL，輸液量達12 000 mL，明確的凝血功能障礙。此外，持續的低血壓[＜90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，＞60 min]也被認為是損傷控制性手術的指征。

3 損傷控制性手術主要步驟

3.1 初次簡化手術 ①控制出血：控制出血是損傷控制性手術的首要任務。嚴重腹部創傷患者，多無法耐受復雜的血管重建手術，對于部分大血管非橫斷及血管壁失活的側壁損傷，可行側壁修補術。大部分情況下，應對明顯的活動性出血迅速予以結扎或縫扎。出血點不明顯或處理無效時，可考慮填塞止血法。有效的填塞止血效果確切、操作簡單，對于腹腔內臟器及腹膜后組織創傷出血均可應用。但操作過程中注意避免過度填塞，導致壓迫腸管，或者引起腹腔高壓。對于周圍血管損傷、肝臟貫通傷出血，可選擇氣囊壓迫止血。即用Foley導尿管插入傷道，氣囊充氣達到止血。介入栓塞止血可用于經以上兩種方法處理均無效的患者。②控制污染：在出血控制后，手術的第二個任務便是阻止消化液、糞便、膽汁、尿液等繼續漏入腹腔。胃腸道及膀胱的小裂口損傷可行荷包縫合；復雜腸道損傷，可選擇將受損腸端鉗夾或縫合，以關閉殘端；在控制性手術中傾向于不做腸造瘺，尤其是對腹部臨時敞開的患者，大量液體輸入與丟失，導致腹壁及腸管高度水腫，使造口的腸管回縮，導致腸液再次外漏；十二指腸、膽道及胰腺的損傷主要采用外引流。③臨時性關閉腹腔：由于腹腔臟器水腫、腸功能障礙、腹腔內填塞物存在以及腹壁順應性下降，不可避免會造成腹腔內壓力增高，使得關閉腹腔困難?？刹扇∵B續縫合皮膚或僅用巾鉗鉗夾迅速關閉腹腔，有條件者可采用負壓輔助筋膜關閉技術(VAFC)臨時關閉腹腔[3]。若腹腔內壓升高明顯，可用人工材料覆蓋或包扎。若術后發現腹腔間室綜合征(ACS)，應敞開腹腔。

3.2 術后重癥監護 臨時關閉腹腔后，患者應立即轉入ICU開始重癥監護治療，包括液體復蘇、機械通氣、復溫、糾正酸中毒及凝血障礙。如下情況須行計劃外手術：進行性出血、殘留消化道損傷導致全身炎性反應綜合征(SIRS)、休克和ACS。此時目的在于控制出血和污染，必要時須行腹腔減壓。

3.3 確定性手術 通常在首次手術后24～48 h，傷員血流動力學穩定，體溫恢復，無凝血功能障礙，此時可考慮進行確定性手術。手術目的包括清除填塞物，充分腹腔探查并重新評價損傷程度，廣泛沖洗并放置引流，恢復胃腸道的連續性，建立腸內營養通路等。過早的二次手術或不恰當的延長復蘇時間，會增加患者成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)和多器官功能障礙綜合征(MODS)的風險。

4 損傷控制性手術救治成功率

目前各家對損傷控制性手術的治療效果報道不一。Rotondo等[1]報道損傷控制性手術的實際存活率在有經驗的中心可達77%。而近期Montalvo等[4]報道術后生存率則僅為40.8%。缺乏統一指征可能是造成生存率差別的重要因素。但大多數的臨床研究仍然贊成損傷控制性手術有助于提高腹部創傷患者的術后生存率。

總之，損傷控制性手術的提出與臨床應用是創傷外科發展中的一個里程碑，損傷控制性手術已成為嚴重腹部創傷治療的趨勢。準確合理地選擇適應證、積極有效的ICU支持和恰當無延誤地實施再手術是損傷控制性手術成功的關鍵。

[1]Rotondo MF，Schwab CW，McGonigal MD，et al.'Damage control'：an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury[J].J Trauma，1993，35(3)：375-382，373.

[2]Asensio JA，Petrone P，Roldan G，et al.Has evolution in awareness of guidelines for institution of damage control improved outcome in the management of the posttraumatic open abdomen?[J].Arch Surg，2004，139(2)：209-215.

[3]Cipolla J，Stawicki SP，Hoff WS，et al.A proposed algorithm for managing the open abdomen[J].Am Surg，2005，71(3)：202-207.

[4] Montalvo JA，Acosta JA，Rodr guez P，et al.Surgical complications and causes of death in trauma patients that require temporary abdominal closure[J].Am Surg，2005，71(3)：219-224.

1005-619X(2011)11-1011-01

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