支氣管內膜結核的多層螺旋CT診斷

譚欠乃 陳小麗

結核病是嚴重危害人類健康和生命安全的疾病，自20世紀90年代以來，肺結核疫情日漸回升，支氣管內膜結核的發病也相應增加，18％結核病患者可有支氣管內膜受侵犯[1]。纖維支氣管鏡雖然能直接觀察支氣管壁的病理改變并且能夠取活檢提高診斷率，但是對于支氣管嚴重狹窄，有活動性大出血及年老體弱患者屬禁忌范圍。因此認識支氣管內膜結核的多層螺旋CT特征，為臨床及時準確診斷提供影像學資料，以便于患者及早實施有效治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2005年1月～2009年12月經支氣管鏡活檢或痰檢確診的支氣管內膜結核48例螺旋CT資料。男27例,女21例；年齡最大74歲，最小16歲，平均32.8歲；病情3周～12a不等；所有患者均有不同程度咳嗽（干咳35例、咳痰13例），胸痛或胸部不適29例，盜汗32例，午后低熱28例?？菇Y核治療后3～12月復查CT掃描35例。

1.2 方法 全部病例均使用西門子公司（Somaton Emotion 6，Siemens，Erargen，Germany）CT掃描機，病人采用仰臥位于吸氣末屏氣掃描，掃描范圍自肺尖至肺底，掃描參數：管電壓120kV，管電流100mAs，探測器寬6mm×1.0mm，采用容積采集，重建層厚及間距為7.0mm。增強掃描方案為：經肘部靜脈注射非離子造影劑（碘濃度300mg-I/ml）80ml，注射速度為2.5ml/s,延遲25s開始掃描，掃描條件、范圍及圖像采集方式同平掃。采用最小密度投影法（MiIP）和CT仿真內窺鏡（CTVE）重建氣道。

2 結果

2.1 支氣管內膜結核的CT表現 本組48例病人共有受累支氣管77支，主要為主支氣管、葉、段支氣管，同時侵犯2支以上支氣管23例。支氣管CT改變為多樣性：①形態方面：以管壁增厚管腔狹窄為主的有不規則狹窄、均勻狹窄、外壓性狹窄、完全性狹窄；以支氣管擴張為主的可表現為柱狀擴張和成串成簇的囊狀擴張及混合型擴張。②密度方面：有以管壁局部密度增高為主和管壁低密度壞死區。③繼發方面：阻塞性肺炎、肺不張。（如圖1）。各種改變出現情況如表1。

2.2 支氣管內膜結核支氣管以外的CT表現 支氣管內膜結核支氣管以外改變表現在肺部、淋巴結、胸膜。肺部活動性病變39例（81.25％），肺部活動性病變主要表現為滲出、空洞、結核結節；纖維化和鈣化提示為非活動性病變；另外還可清晰顯示肺不張的內容物如散在鈣化和支氣管氣相等?？v膈及肺門淋巴結腫大14例（29.17％），分肺門、縱隔、肺門和縱隔淋巴結腫大，增強可見環形強化。胸膜炎例11（22.92％）包括胸腔積液和胸膜粘連增厚（如圖2）。

表1 支氣管內膜結核的支氣管螺旋CT征象分布表（同一病例多種征象重復統計）

3 討論

3.1 支氣管內膜結核可因結核桿菌的吸入性種植，也可由肺、淋巴結結核直接蔓延，還可經淋巴管和血液的播散所致。病理改變先是支氣管黏膜和黏膜下層充血水腫，再發展成干酪壞死、潰瘍形成，繼續發展可向肌層及軟骨組織侵犯，而產生結核性肉芽腫及纖維組織增生，造成支氣管完全或不完全性狹窄阻塞，以致肺段、葉、全肺不張或阻塞性肺炎。當支氣管壁的彈力纖維、平滑肌組織、軟骨這些組織為纖維結締組織所代替，使支氣管壁僵化和管腔擴大形成支氣管擴張；肺結核的硬結、纖維化對支氣管的牽拉，也是形成支氣管擴張一個病因。當支氣管內膜結核合并有肺結核，則同時可有肺結核的多態性病理改變。

圖1 （a）右中間支氣管均勻狹窄并窄后擴張

圖1 （b）左下葉支氣管不均勻狹窄

圖1 （c）左上葉支氣管完全阻塞并肺不張圖

圖1 （d）左下葉支氣管壁鈣化及左下葉浸潤病灶

圖2 （a）左上肺空腔

圖2 （b）兩上肺纖維化并肺大泡

圖2 （c）右上肺斑片狀浸潤病灶并空洞

圖2 （d）右上肺斑片狀浸潤病灶并淋巴結腫大

支氣管內膜結核可侵犯支氣管系統的任何部位，按部位發生率依次為葉支氣管、主支氣管、肺段支氣管，段以下支氣管的顯示欠佳；且常為多支同時受累[2]，本組病例與之相吻合。支氣管內膜結核的螺旋CT表現以支氣管狹窄為主，據CT表現支氣管狹窄可分為4型[3]，即管壁邊緣不整或增厚，管腔不規則變細的不規則狹窄；管壁邊緣整齊，管腔均勻變細的均勻狹窄；支氣管周圍淋巴結腫大并包繞支氣管，或為在病變支氣管處有結核結節突入管腔的外壓性狹窄；支氣管阻塞的完全性狹窄，而阻塞性肺不張引起支氣管正常位置發生變化，在一張軸位相上可顯示多處支氣管改變，這對定性診斷具有重要意義。狹窄支氣管管壁及阻塞支氣管腔內條狀鈣化影對診斷具特征性意義[4]。支氣管擴張常為狹窄后的改變，有管壁增厚的柱狀擴張和成串成簇的囊狀擴張及兩者均有的混合型擴張。HRCT顯示支氣管管壁增厚、鈣化及支氣管擴張明顯優于平掃。當病變支氣管形成結核性肉芽腫時增強時可有不均勻強化。MiIP重建可清晰顯示支氣管樹，還可任意角度成像，選擇最佳的觀察方向。CTVE方法重建顯示狹窄支氣管的程度及范圍更直觀，其CT圖像為臨床提供不亞于支氣管纖維鏡所攝圖片[5]。

支氣管內膜結核支氣管以外常有肺、淋巴結、胸膜受累。肺部斑片狀浸潤病灶、空洞、肺大泡、肺內結節、鈣化、纖維化等，正是結核病的多態性病理的表現，對診斷有較高參考價值[6]。CT增強肺部病灶依病灶處于不同病理時期出現不同程度CT值改變，以增殖期為最明顯見輕～中度強化，纖維化及鈣化灶常無強化。胸膜改變由于結核桿菌侵犯胸膜所致，以少至中等量胸腔積液為多見，若治療不及時或治療不規律常易形成包裹，繼發胸膜粘連增厚。淋巴結侵犯表現為淋巴結腫大，最大不超過2cm，淋巴結環形強化對定性診斷有重要意義，環狀強化的病理基礎是由上皮細胞、巨噬細胞和淋巴細胞所組成的肉芽組織所致，中央密度減低為干酪壞死組織[7]?？菇Y核治療后復查，相鄰兩次對比以抗結核治療6月時改善最明顯。

支氣管內膜結核的CT表現與早期中央型支氣管肺癌支氣管狹窄、梗阻、管腔內結節及管壁增厚[8]和支氣管粘性分泌物阻塞相似，需鑒別。文獻報道[9]真菌病中的變應性支氣管肺曲霉菌病的慢性期為黏液填塞或病變氣道內的分泌物所致的中央型支氣管擴張和阻塞性改變也有鑒別意義[10]。

支氣管內膜結核的螺旋CT表現較為復雜，以支氣管改變多樣性為主的多器官受侵犯為特征，需綜合分析各種征象才能得出準確診斷。多層螺旋CT不僅能夠清晰的顯示病變支氣管的范圍、形態改變及鄰近組織的改變，還能從不同角度三維重建，觀察狹窄支氣管遠端的情況，對臨床早期診斷支氣管內膜結核和療效的評判有很大的幫助。另外多次痰抗酸桿菌陰性而又難以耐受纖支鏡檢患者提供又一種安全可靠的診斷方法。

[1]Williams DJ,York EL,Nobetrt EJ,et al.Endobronchial tuberculosis presenting as asthma[J].Chest,1988,93：836-838.

[2]朱曉華,邵江,尤正千,等.多層螺旋CT診斷支氣管結核的價值[J].中華放射學雜志,2004,38（1）：26-28.

[3]Choe KO,Jeong HJ,Sohu HY.Tuberculous bronchial stenosis：CT findings in 28 cases[J].Amerian Journal of Roentgenology,1990,155：971-976.

[4]王云華,侯偉偉.氣管支氣管內膜結核的CT診斷[J].中國中西醫結合影像學雜志,2008,6（6）：25-27.

[5]韓英,馬大慶,李鐵一.多層螺旋CT多平面重建對支氣管壁增厚的診斷價值及臨床應用[J].中華放射學雜志,2004,38（4）：389-392.

[6]呂平欣,周新華,謝汝明,等.成人原發型肺結核的CT表現[J].中華放射學雜志,2004,38（1）：15-l7.

[7]靳二虎,李鐵一,蘭紅林,等.氣管支氣管內膜結核的CT診斷[J].中華放射學雜志,1997,31（2）：101-105.

[8]李果珍,戴建平,王儀生.臨床CT診斷學[M].北京：中國科學技術出版社,1994：320-321.

[9]李松年，唐光健.現代全身CT診斷學[M].北京：中國醫藥科技出版社,2008：631-640.

[10]周新,朱小敏.變應性支氣管肺曲霉菌病的診斷和治療[J].中華結核和呼吸雜志,2008,31（5）：381-382.