國內腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝近況

羅博文（綜述） 周元明（審校）

（1 廣西玉林市婦幼保健院外科，廣西 玉林 537000；2 廣西中醫學院附屬瑞康醫院小兒外科，廣西 南寧 530011）

小兒腹股溝斜疝是小兒外科的常見病，采用腹腔鏡手術治療已得到公認，具有創傷小、恢復快、并可探查對側的優勢。近年來腹腔鏡切口疝修補術在國內報到的例數也在增多，本文就對國內腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝近況做一綜述。

1 腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的一般手術方法

目前，國內姚干等[1]發表了6500例使用腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的治療經驗，手術方法一般是：采用氯胺酮麻醉及插管全麻?；純喝∑脚P位，臍部做0.4cm小切口，插入Veress針緩慢充氣，建立人工氣腹。根據年齡設置氣腹壓力為8～12mmHg，置入微型腹腔鏡。左臍旁3cm處做0.3cm小切口，置入操作鉗。鏡下見內環口未閉，直徑0.5～2.5cm，在患側內環口體表投影處皮膚做0.15cm小切口，從此處刺入帶線雪橇針，在腔鏡監視下，使針從內環口中點上方腹膜外潛行，向內環口內側由上向下穿行，越過輸精管表面，到達內環下方中點處，刺破腹膜進入腹腔。用操作鉗拉住縫線帶進腹腔，雪撬針退出腹腔，再由此切口刺入鉤針，縫合另外的內環口外半圈腹膜，至內環下方中點原腹膜刺破處穿出進入腹腔，鉤住腹腔縫線帶出腹腔至體外。此時內環口形成一近似完整的環形縫合，擠壓疝囊殘余氣體，將線拉緊打結，關閉內環口，線頭埋入針眼切口皮下。結束手術，切口無需縫合。

馬志等[2]采用腹腔鏡對1200例小兒腹股溝疝進行手術，作者認為應注意以下操作技巧，以防止并發癥的發生：①陰囊積氣與臍戳孔大網膜疝與手術操作有明顯的關系，前者主要是由于結扎內環口時未能充分將陰囊內氣體擠回腹腔所致，在打結時降低腹腔內壓力后在擠氣常能預防此類并發癥的發生；后者與戳卡拔出過快，患兒劇烈哭鬧等因素有關本組1例，預防方法有戳卡拔出前加入套管針芯，戳孔較大縫合肌層及皮膚時將腹壁提起避免縫扎大網膜，對患兒哭鬧要用鎮靜藥物等。②術后疝復發該組發生率為0.1%，明顯低于傳統手術。結合經驗和資料，作者認為以下措施有助于預防疝復發，加強腹腔鏡技能操作訓練，避免術中反復進針退針引起內環口縫合不嚴密。術中沿內環口周圍腹膜潛行縫合時避免過分提拉腹膜，以免不能高位結扎內環口。術中及時發現結扎線破損并及時更換。對疝環口大、腹膜松弛的患兒內環口縫扎一圈后，再加一圈縫合加固。對年齡太?。?個月以下）、氣腹空間小、操作上有困難者不勉強操作，改傳統手術方法。經臍雙孔法腹腔鏡治療小兒腹股溝疝簡易、安全、痛苦小，能同時處理隱性疝及發現潛在疾病?？勺鳛樾焊构蓽橡奘走x手術。

2 腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的改良手術方法

2.1 疝囊高位結扎同時，縫扎臍內側襞使其覆蓋內環口

呂強聲等[3]應用微型腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝65例，其方法是在腹腔鏡監視下，完成疝囊高位結扎的同時，疝穿刺針穿過臍內側襞下方，使其覆蓋內環口處。手術時間短，手術時間10～40min，平均18min，術后無腹痛、陰囊血腫等并發癥。住院1～2d，術后隨訪3～15個月無復發。作者認為應用腹腔鏡疝囊高位結扎及臍內側襞覆蓋疝內環口治療小兒腹股溝斜疝操作簡單，創傷小，安全可行，不易復發。

吳忠等[4]治療68例復發性和年長兒小兒斜疝患者，其中年齡10～12歲45例，23例為復發疝，應用微型腹腔鏡下行疝囊高位結扎及臍正中襞覆蓋內環口方法治療。全部病例均在腹腔鏡下行疝囊高位結扎及臍正中襞覆蓋內環口術，治愈率100%。術后恢復良好，無腹腔感染，無陰囊血腫。全部病例均得到隨訪，隨訪時間為3～20個月，無復發。作者認為微型腹腔鏡下行疝囊高位結扎及臍正中襞覆蓋內環口治療復發性和年長兒小兒斜疝具有損傷小，恢復快，手術時間短，復發率低等特點。

張良等[5]回顧分析212例小兒腹股溝斜疝在微型腹腔鏡輔助下行提插式疝囊高位結扎術，平均住院時間2.5d，切口無需縫合，無切口感染，無復發。作者認為，內環口直徑＞2cm、內環過于松弛的巨大疝和復發疝需加行加強腹股溝管后壁及內環的修補術。否則極易復發。作者指出，在完成疝囊高位結扎后用同樣的方法，將疝囊頸外側壁（包括部分腹橫筋膜）與臍內側壁做荷包縫合，將臍內側壁縫合覆蓋內環口及海氏三角處以達到內環修補加強腹壁的目的，經此處理，該組中無1例復發。

臍正中襞是胚胎時期臍尿管閉鎖形成的臍正中韌帶，其表面覆以腹膜而形成，在正常小兒是存在個體差異，有些小兒臍正中襞不發達，但雙側的的臍內側襞都很明顯?？p合臍正中襞覆蓋在內環口上加強了腹壁，符合生理特點，且克服了傳統手術患兒因修補造成的強力牽拉，局部張力高而導致的患兒術后疼痛明顯、伸腿不適等缺點，術后患兒疼痛輕。而用腹腔鏡進行內環口高位結扎及臍正中襞的雙重修復，疝的生理缺陷區將更加牢固，即使結扎線滑脫也不存在復發，對疝環口大者更適合。

2.2 疝囊高位結扎同時，使用生物蛋白膠填塞內環口

李學春等[6]用腹腔鏡高位縫扎聯合生物蛋白膠填塞內環口，治療小兒腹股溝斜疝及交通性鞘膜積液120例，均于腹腔鏡下行內環口荷包縫合高位結扎術、明膠海綿和纖維蛋白封閉劑填塞內環口、陰囊積液抽出術。手術時間單側5～10min，雙側10～20min。術后平均住院1.5d，皮膚切口無需拆線。無并發癥發生。隨訪6～36個月，平均24個月，未見復發。作者認為腹腔鏡內環口高位結扎明膠海綿和纖維蛋白封閉劑填塞內環口，陰囊積液抽出術，具有安全有效、患者創傷小、無瘢痕、康復快、住院時間短、操作簡便等優點，無需特殊手術器械，術后無陰囊感染、睪丸扭轉、缺血壞死、切口感染、髂腹股溝及髂腹下神經損傷、腹股溝區疼痛麻木等并發癥發生，療效滿意。

2.3 一孔法進行疝囊高位結扎

肖東等[7]利用普通硬膜外穿刺針配合腹腔鏡一孔法修復小兒腹股溝斜疝67例。手術均獲得成功，隨訪未發現復發。術前準備同一般手術，令患兒排凈大小便，以利術中操作，無需放置胃管及導尿管。氣管插管全身麻醉滿意后，患兒取頭低足高位，同時向健側傾斜。臍下緣皺壁做3mm切口，氣腹針經此孔插人建立人工氣腹，維持氣腹壓力8～10mmHg（1mmHg=0.133kPa），再經此孔向腹腔置入3mm Trocar及腹腔鏡進入腹腔觀察。首先觀察雙側腹股溝內環口發育情況，觀察疝環大小及疝囊松弛情況。同時確定是否有隱匿性疝。尖刀刺破患側內環口體表投影處皮膚1mm，經此向內環口垂直刺入硬膜外穿刺針（為保證進針順利，可于針表面涂抹無菌石臘油）。當針尖到達內環口頂端腹膜外間隙時，通過與該針尾部接的注射器向腹膜外間隙注入生理鹽水，使腹膜膨起，邊注水邊進針，使穿刺針較易越過輸精管和精索血管表面完成內環口內半周縫合，然后刺破腹膜，此時去除注射器，經穿刺針的空腔向腹腔內放置對折的鋼絲（硬膜外包內導絲）或釣魚線，同時緩緩退出穿刺針，將線環留在腹腔內。該穿刺針再由原戳孔刺入，繼續在腹膜外完成內環口外側半圈縫合。當穿刺針與內半周腹膜穿刺點會師后，針尖刺破腹膜，盡量使針尖穿過內半周預留的線環，經針尾放置結扎線（2-0 Ethibond線或2-0普理靈線）并緩慢退針，如此便可以使鋼絲（或釣魚線）環套住結扎線，牽拉預留線環即可將結扎線腹腔端自戳孔處帶出體外，擠壓陰囊內氣體人腹腔，于戳孔處皮下抽線打外科結，達到荷包縫合關閉內環口的目的。注意縫合過程中，需同時下牽同側睪丸，以免由于縫扎位置原因造成醫源性睪丸上提。若內環口較大，同樣可選用此法，留置雙線，形成雙重結扎。釋放氣腹拔除臍部Trocar，臍部傷口或縫合1針，或醫用膠水黏合。腹股溝處置線戳孔，因傷口只有針眼大小，無需縫合。作者認為采用此方法修補小兒腹股溝斜疝不破壞腹股溝管的解剖結構，工具簡單，操作方便，創傷更小，效果肯定，外表美觀。

作者同時還指出，一孔法腹腔鏡進行疝囊高位結扎手術的優點：切口僅限于臍窩處3mm切口和患側內環口體表投影的一個穿刺點，使傷口更隱蔽，創傷更??；操作方法簡便易學，術者縫置荷包線為腹腔外單手持針操作，省略腹腔鏡抓鉗操作。另外，通過向腹膜外層注水，使腹膜膨起，進針跨越精索更趨容易；采用線環套線方法，無需特殊鉤針，即可將內環口另外半環縫線圈套后帶出體外打結，完成對內環口的荷包結扎；本手術使用工具簡單，僅包括3mm腹腔鏡1條，16號硬膜外穿刺針1支，和與之配合使用的導絲1條（或尼龍釣魚線），結扎線可選用2-0Ethibond線或2-0普理靈線。此線線質堅挺，便于通過穿刺針芯，且組織反應??；省去腹腔鏡操作鉗的使用訓練，簡化為腹腔外單手持硬膜外針穿刺操作，技術難度降低；手術效果確切，術后恢復快，腹部幾乎看不到傷口，更趨美觀。用一孔法腹腔鏡進行疝囊高位結扎手術可完成絕大多數斜疝患兒的治療，但也有其不足之處：遇到大網膜或女性附件與疝囊緊密粘連的難復性疝，因沒有操作鉗輔助，不便處理；對于疝環巨大、腹壁發育差的患兒，欲將臍皺襞與腹橫肌弓狀緣縫合以加強封堵內環口的操作較困難；遇到疝囊過度松弛，或因反復嵌頓在內環口形成瘢痕導致輸精管辨識不清者，單手進針趨于困難。

3 腹腔鏡治療小兒巨大腹股溝斜疝

小兒巨大腹股溝疝的診斷標準是：腹股溝包塊可降至陰囊底，直徑≥6cm，內環直徑≥2cm。一般而言，小兒巨大腹股溝疝應行疝修補術，腹腔鏡治療術后復發率較高。但經過小兒外科醫師的努力，目前，在使用腹腔鏡治療小兒巨大腹股溝疝上也獲得了可喜的成績。

黃文等[8,9]采用腹腔鏡下“拉幕狀”修復內環口的方法治療小兒巨大腹股溝斜疝43例，小兒腹股溝巨大斜疝疝囊在平臥位或麻醉下，會回縮至腹腔內形成皺褶，只是單純內環口結扎，不易達到高位結扎，容易復發。針對這一問題，作者采用拉幕狀修復內環口的方法，即在腹腔鏡直視下縫合內環口，入針和出針距離相當于內環口直徑，出針線尾經皮下至入針處結扎，使腹膜形成一幕狀擋于內環口上方，類似于一補片覆蓋于內環口表面，起到了補片樣效果。作者認為，該手術方法簡單，損傷小，對減少小兒腹股溝巨大疝復發有重要意義。

4 腹腔鏡治療特殊類型的小兒腹股溝斜疝

4.1 小兒腹股溝斜疝合并肥厚性幽門狹窄

馬麗霜等[10]對32例合并肥厚性幽門狹窄的腹股溝斜疝嬰兒，在腹腔鏡下幽門環肌切開術，同時探查雙側內環口，同時行腹腔鏡下疝囊高位結扎術。腹腔鏡下先行幽門環肌切開術，然后腹腔鏡轉向盆腔探查雙側內環口，若未閉合（直徑≥0.3cm）則行疝囊高位縫扎術。其中單側13例，雙側19例。手術時間較單純行幽門環肌切開術增加5～20min，平均15min。均于術后6h開始喂養，術后2～6d，平均3.5d出院。術后隨訪3～24個月，平均13個月，無并發癥發生。作者認為，腹腔鏡下幽門環肌切開術同時行疝囊高位結扎術避免了二次行嵌頓疝復位或疝囊高位結扎手術的可能性，同時因疝囊小，沒有因疝內容反復進出或嵌頓形成的瘢痕而易于操作，較傳統手術更不易損傷精索。

4.2 小兒腹股溝斜疝合并非腹腔型隱睪

黃宗謀等[11]對18例小兒非腹腔型隱睪合并腹股溝斜疝應用微型腹腔鏡行隱睪探查、下降固定術及內環口關閉術。其中16例腹腔鏡下降松解精索、下降固定睪丸，1例轉腹股溝切口下降固定睪丸，1例腹腔鏡下行睪丸切除術。18例均在腹腔鏡下行內環口結扎。術后恢復良好，無出現并發癥。作者認為，腹腔鏡下內環口關閉、隱睪探查及下降固定術治療小兒非腹腔型隱睪合并腹股溝斜疝療效肯定，手術創傷小，恢復快，并發癥少。

4.3 小兒腹股溝斜疝合并鞘膜積液

蔣漢城等[12]經臍上一孔法5mm微型腹腔鏡采用雪撬針、疝氣鉗輔以注射器針頭行內環13疝囊及鞘突高位結扎術治療小兒斜疝30例（40側），鞘膜積液l8例（20側）。48例手術均獲成功，術中發現對側隱形疝6例，交通性鞘膜積液9例，單側平均手術時間12min，雙側平均手術時間18min，術后平均3d出院，無并發癥，隨訪6～12個月，無復發病例。作者認為，一孔法腹腔鏡內環口結扎法治療小兒疝及鞘膜積液安全、有效，損傷小，術后恢復快。

4.4 小兒腹股溝斜疝合并及精索靜脈曲張

阿漢別克·阿扎帕馬彥生[13]用腹腔鏡同時治療小兒腹股溝疝及精索靜脈曲張8例。8例均腹腔鏡下完成，手術時間50～60min，平均55min，術中無出血，內臟損傷。作者認為，應用腹腔鏡小兒腹股溝疝靜脈曲張高位結扎術具有操作簡單、效果好、損傷小、恢復快、復發率低的優點。

4.5 小兒腹股溝斜疝合并闌尾炎

趙漢鵬等[14]用三孔法腹腔鏡闌尾切除，術中常規探查雙側股溝區，對疝囊或未閉的鞘狀突（單側19例，雙側5例）同時行疝囊高位結扎術。24例行腹腔鏡闌尾切除+疝囊（或未閉的鞘狀突）高位結扎術，無術后并發癥。24例隨訪1～3年，平均1.5年，僅1例腹股溝斜疝復發。作者認為，腹腔鏡腹腔鏡小兒闌尾切除+疝囊（或未閉的鞘狀突）高位結扎術在一次麻醉下完成多種病變的處理，避免多次手術的打擊，降低手術成本，具有創傷小、痛苦輕、恢復快、誤診率低、并發癥少、切口美觀等優點。

4.6 新生兒腹股溝斜疝

殷易鈺等[15]探討了用腹腔鏡治療新生兒腹股溝斜疝的可行性，作者對35例出生4～28d，平均15.8d的患兒行腹腔鏡疝囊高位結扎術。其中男30例，女5例，男女之比為6∶1。右側20例，左側6例，雙側9例。15例合并先天性肥厚性幽門狹窄，6例合并先天性巨結腸，3例合并腸旋轉不良。5例有嵌頓史，入院后經鎮靜手法復位，無腹膜炎征象。新生兒手術均成功，術后隨訪3～24個月，平均15.6個月。無術后復發、陰囊血腫及繼發性隱睪。作者認為，在熟練掌握腹腔鏡疝囊高位結扎術的基礎上，新生兒期行腹腔鏡手術是安全可行的。

作者特別指出，新生兒期特別是早產或低出生體質量兒鞘突未閉自愈的可能較大，可適當觀察9個月后再做決策，但合并其他疾病的患兒可適當放寬手術指征，以免后續再行疝囊高位結扎術，既增加家屬護理負擔又增加醫療費用。

綜上所述，小兒雙側腹股溝斜疝，小兒腹股溝斜疝合并肥厚性幽門狹窄、合并非腹腔型隱睪、合并鞘膜積液、合并精索靜脈曲張、合并闌尾炎，新生兒腹股溝斜疝合并先天性巨結腸、合并先天性肥厚性幽門狹窄、合并腸旋轉不良時，首選腹腔鏡手術治療。而對小兒腹股溝巨大斜疝或復發性疝，可在用腹腔鏡對內環口高位結扎時，縫扎臍內側襞使其覆蓋內環口或在內環口上縫合腹膜，使形成一幕狀擋于內環口上方以加強內環口的修補。

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