淺談急性右室梗死的早期診斷

李忠軍

（吉林省大安市舍力中心衛生院內科，吉林 大安 131304）

急性心肌梗死是心肌急性缺血和壞死，在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，導致相應的心肌嚴重而持久的缺血，是威脅人類健康和引起死亡的主要疾病之一[1]。臨床病死率達12%以上，是冠心病中的嚴重類型。臨床表現有持久的胸骨后劇烈疼痛、發熱、白細胞計數和血清心肌壞死標記物增高以及心電圖進行性改變[2]。隨著醫學診斷技術的不斷提高，發現急性右室梗死并非少見。因為急性右室梗死無特異的臨床表現，臨床極易誤診、漏診、治療原則也與急性左室梗死迥然相異。又因急性右室梗死的并發癥較多，病死率高[3]。為此，本文僅就急性右室梗死的早期診斷略談幾點體會，供同道們商榷。

1 臨床表現監測的早期診斷

右室梗死大多與左室梗死合并發生，而單純右室梗死少見。至于這一發病特點，對急性右室梗死尤其是下、后壁梗死患者均應密切觀察和注意監測，如有下列表現之一者，應提示有急性右室梗死。

1.1 右心功能不全

其特點是頸靜脈充盈和或進行性肝脾腫大，而平臥時無呼吸困難，聽診肺部無羅音，X線無明顯肺淤血征象。說明此種右心功能不全系原發于因梗死受累的右心室，而非繼發于左心功能不全。這是臨床提示有急性右室梗死的重要依據。即使心電圖未發現急性右室梗死表現，也可做出初步診斷。

1.2 低血壓或休克

心肌梗死患者突然出現低血壓或休克，無肺淤血或肺水腫的征象，無血容量不足及嚴重的心律失常，這也是診斷急性右室梗死的又一重要依據。此種表現是急性右室梗死特有的血液動力學改變所致。

1.3 心律失常

急性右室梗死患者最易出現緩慢性心律失?；颌颉蠖确渴覀鲗ё铚?。臨床上連續發生不明原因的室速者應考慮到急性右室梗死的可能。

1.4 異常心音及雜音

下、后壁梗死患者，心臟聽診如發現右室S3或S4，吸氣時增強，應擬診為右室梗死。這是右室梗死后室壁順應性下降所致。如在心前區聞及三尖瓣關閉不全的收縮期雜音，即使是暫時的，也應考慮右室梗死的可能。

2 無創檢查監測的早期診斷

對急性右室梗死早期診斷最有價值的無創檢查包括心電圖（EGG）、超聲心動圖（UCG）和放射新核素心肌閃爍掃描等。

2.1 ECG

在觀察確定急性右室梗死的多種侵入與非侵入性診斷技術中，ECG是最簡單而適用的檢測方法。目前，右胸異聯V3R-V6R已被倡導為檢測急性右室梗死的常規部位。有的專家認為，ST段V4R-V6R只要有一個導聯抬高≥1mm，對識別急性右室梗死的敏感性和特異性分別高達90%和91%。但需要強調指出，記錄右胸導聯ECG應在梗死早期，因為ST段一般在發病后24～72h內恢復正常。因此對下、后壁梗死的患者，不可忽視右胸導聯的檢查，以免失去早期診斷機會。

2.2 UCG

此檢查對早期識別急性右室梗死有著相當重要的價值。右室梗死時UCG的特征為：右室擴大。即右室舒張末期內徑＞23mm，右室與左室舒張末期內徑比值＞0.5；右室壁節段性運動異常；右室功能降低和三尖瓣返流等。判定上述改變應在梗死后2h至4d內進行。

2.3 內爍掃描

急性右室梗死時放射性核素心血池掃描可見右室區域與左室區域比值增大。有學者強調，99mmTc焦磷酸鹽閃爍掃描對識別右室梗死有高度敏感性。

3 生化與血液動力學監測的早期診斷

3.1 血清酶學檢查

是診斷急性心肌梗死的重要檢測項目。下壁心肌梗死患者如血清酶值增高，而左室受損較輕，應疑有右室梗死。CPK-MB測定值與心肌損害范圍相一致，如下壁梗死測定的梗死面積大，而右室運動障礙區域小，二者不符，高度提示右室梗死。

3.2 血液動力學檢測

對急性右室梗室的早期診斷意義極大，急性右室梗死時，由于右室心肌受損，心肌收縮力減弱，致使右心排出量下降，引起左室灌注不足，形成右室梗死特有的血液動力學特征。其改變主要包括；①右房壓（RAP）升高，而肺楔壓（PWP）正?；蜉p度升高，二者增高不成比例。若RAP/PQP＞0.65，可作為診斷右室梗室的可靠指標；②右室舒張期壓力曲線呈“平方根”樣，意味著右室順應性嚴重受損，提示右室梗死；③左心排血量下降，周圍動脈壓降低，也應考慮右室梗死可能性。

4 結 語

綜上所述，急性右室梗死早期診斷的依據是：①急性下、后壁梗死患者臨床表現有頸靜脈充盈或Kussmaul氏征陽性，右室S3或S4及低血壓休克而無肺淤血征象。②ECG右胸導聯V4R-V6R中至少一個導聯ST段抬高≥1mm；V2 ST段下移與aVF ST段抬高比值≤50%。③UCG示右室擴大，室壁節段性運動障礙。④血流動力學檢查示RVP/PWP＞0.65，RAP≥1.3kPa。⑤99mmTc焦磷酸鹽閃爍掃描證實右室壁局限性異常積聚。臨床上根據以上①②③項即可做出早期診斷[4]。以上是筆者對急性右室梗死早期診斷的一點體會，望同道們在今后的臨床工作中進一步充實和完善。

[1]艾莉莉.急性心肌梗死階段性健康教育的效果觀察[J].吉林醫學,2007,28(3)：367.

[2]葉任高,陸再英.內科學[M].6版,北京：人民衛生出版社,2007：283-297.

[3]聶振明,孟昭全.實用危重病監護與急救[M].上海：第二軍醫大學出版社,2005：233-234.

[4]毛煥元,曹林生.心臟病學[M].2版,北京：人民衛生出版社,2000：1092-1375.